朱俊

結(jié)腸穿孔作為結(jié)腸癌容易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，其診斷以及治療在現(xiàn)階段來說都存在一定困難。我院從1998年6月～2011年9月13年間共收治結(jié)腸癌患者233例，其中有42例患者并發(fā)有穿孔。為提高對此病的診治水平，本研究對此42例患者的資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者中男26例，女16例；年齡最小49歲，最大89歲，平均年齡（68.2±8.3）歲；從發(fā)病的時間到就診的時間最短1h，最長l2h。42例患者的癥狀全部是以突發(fā)性的腹痛為主；體格檢查顯示全部患者都有腹肌緊張，且全腹部有壓痛并伴有反跳痛，檢測不到腸鳴音。

在治療前實驗室的B超檢測顯示，32例患者有腹腔積液，有10例患者沒有發(fā)現(xiàn)異常情況；X線檢查顯示，29例患者在膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體，腹部可見氣液平面的患者有6例，有7例患者沒有顯示明顯的異常；在剛?cè)朐簳r進(jìn)行血壓檢測正常的患者有12例，30例患者出現(xiàn)休克的現(xiàn)象；血常規(guī)顯示：患者的白細(xì)胞都有不同程度的升高[白細(xì)胞計數(shù)(13.6～22.8)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.83～0.91]。

1.2 方法 患者均施行了急診剖腹探查術(shù)，且在進(jìn)行手術(shù)的過程中都得以確診。在進(jìn)行手術(shù)時患者血壓出現(xiàn)不穩(wěn)定情況的有30例，且有13例患者積極抗休克并血壓持續(xù)不上升。在手術(shù)中證實有12例患者患有升結(jié)腸癌，4例患者患有結(jié)腸肝曲癌，7例患者患有結(jié)腸脾曲癌，10例患者患有降結(jié)腸癌，9例患者患有乙狀結(jié)腸癌。其中用結(jié)腸破裂處修補(bǔ)并近端結(jié)腸造瘺治療的患者有13例，在一期癌腫手術(shù)切除近端結(jié)腸造瘺的患者有16例，有11例患者行結(jié)腸癌切除手術(shù)一期吻合。病理檢測：高、中分化腺癌的患者有26例，黏液腺癌的患者有6例，低分化腺癌的患者有10例。

2 結(jié)果

本研究42例結(jié)腸癌并穿孔患者中治愈34例，死亡8例，病死率為19.1%。在治愈的34例患者中發(fā)生術(shù)后切口感染7例，合并發(fā)生肺部感染6例，其余21例患者在手術(shù)后逐漸康復(fù)，沒有并發(fā)腹腔內(nèi)膿腫或者吻合口漏。死亡的8例患者中有6例患者為感染中毒性休克導(dǎo)致多臟器的功能衰竭，2例患者死于肺部的感染致臟器衰竭。

3 討論

結(jié)腸穿孔作為結(jié)腸癌容易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)于升結(jié)腸癌，在診斷時應(yīng)注意以下情況[2]：患者的癥狀一般表現(xiàn)為突發(fā)性的腹痛，腹肌緊張，并全腹有壓痛感及強(qiáng)烈的反跳痛，一旦發(fā)生該病，病情發(fā)展兇險，對于生命安全的威脅需引起極大的重視，故此類病癥應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)并及早選擇合理的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療，能夠有效地降低病死率[3]。在本次調(diào)研中，死亡8例，患者主要是出現(xiàn)了嚴(yán)重的中毒性休克及并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂失調(diào)所造成的，所以在術(shù)前及早地進(jìn)行疾病診斷，術(shù)中給予抗感染和抗休克治療顯得至關(guān)重要。結(jié)腸癌由于患者的癌細(xì)胞浸潤腸壁，所以發(fā)生癌性穿孔的可能性較大，一旦出現(xiàn)腹腔穿孔，極易導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹腔炎，所以在急診手術(shù)中需以搶救生命為第一原則。本次根據(jù)患者的生理及病情狀況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，治愈34例，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道[4]，對于腫瘤病理分期相同的患者，患者的遠(yuǎn)期生存率基本相同，實施姑息手術(shù)切除治療時，只要患者的病情允許的前提下，盡可能進(jìn)行一期腸切除吻合手術(shù)，這樣可使腫瘤患者提前6周左右進(jìn)行腫瘤的切除，避免患者在二期手術(shù)時發(fā)生癌細(xì)胞擴(kuò)散。在臨床中，對于是否實施一期或二期吻合，主要是根據(jù)結(jié)腸癌并發(fā)穿孔的部位，如果發(fā)生于右半結(jié)腸，一般手術(shù)原則為一期切除吻合，若發(fā)生于左半結(jié)腸，腸道水腫不是很明顯及腹腔污染較輕的情況下，也可采取一期切除吻合。對于外置造瘺患者而言，主要由于患者腹腔污染較為嚴(yán)重，身體對手術(shù)耐受性差需及早結(jié)束手術(shù)或伴有嚴(yán)重中毒性休克[5]，首現(xiàn)需先進(jìn)行破裂腸道修補(bǔ)處理，再給予造瘺。

在本次的調(diào)研中，我們也深刻總結(jié)了降低病死率和提高治愈率的心得體會：（1）在手術(shù)中對患者的結(jié)腸灌洗，積糞徹底清除，這樣可以避免手術(shù)后發(fā)生感染。（2）手術(shù)中要充分的游離兩吻合段，保證血運(yùn)良好，吻合口沒有張力。（3）在手術(shù)中要注意仔細(xì)的用溫蒸餾水進(jìn)行腹腔沖洗，徹底清除殘留物，以免發(fā)生感染影響愈合。（4）在手術(shù)中要常規(guī)置引流。（5）早術(shù)后要協(xié)助者進(jìn)行常規(guī)的擴(kuò)肛，并放置肛管進(jìn)行排氣，以減輕腹壓，這樣就可以防止因為腸脹氣而導(dǎo)致的吻合口漏。本組的患者中有11例使用了結(jié)腸癌切除一期吻合手術(shù)，治療的效果良好，沒有患者并發(fā)腹腔內(nèi)膿腫或者吻合口漏。

總之，結(jié)腸癌并穿孔的患者病情進(jìn)展迅速，在早期能否進(jìn)行正確的診斷并且及時選擇合理的手術(shù)方式進(jìn)行治療，是結(jié)腸癌并發(fā)穿孔患者救治成功的關(guān)鍵所在。

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