曾明祥

前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)疾病之一，其主要臨床特征為前列腺增大，常伴發(fā)急性尿潴留，如果不給予科學(xué)及時(shí)的治療，往往會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，是影響老年男性患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病之一[1]。我院于2008年8月～2010年10月采用經(jīng)尿道電切術(shù)(TURP)治療前列腺增生患者79例，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年男性患者，有尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等下尿路梗阻癥狀。（2）IPSS評(píng)分10分以上，QOL4分及以上，有明確手術(shù)指征。（3）超聲檢查了解前列腺突入膀胱情況、測(cè)量前列腺大小、最大尿流量、測(cè)定殘余尿量。前列腺體積>75cm3者。（4）術(shù)前肛查結(jié)合B超評(píng)估Ⅲ度以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱和不穩(wěn)定膀胱、膀胱結(jié)石，膀胱腫瘤患者。

本組患者79例，年齡64～82歲，平均（68±4）歲。前列腺體積平均(77±12)mL，殘余尿量(132±39)mL，最大尿流率(9±4)mL/s。26例患者術(shù)前合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎伴肺氣腫、腎功能不全等慢性疾病病史，25例患者有尿潴留病史。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬模外阻滯麻醉，取截石體位。采用連續(xù)沖洗式電刀鏡，電切時(shí)輸出功率150～160W，電凝功率60～80W；灌注液為5%葡萄糖，沖洗液高度為60cm，連續(xù)灌注。所有患者首先力求打通通道，對(duì)兩側(cè)葉增生為主的患者，先切除兩側(cè)葉，再處理尖部前列腺增生組織。對(duì)中葉增生為主的患者，首先切除前列腺中葉至精阜部分，深達(dá)前列腺外科包膜。打通通道后，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否繼續(xù)手術(shù)。如果患者一般情況較差則立即結(jié)束手術(shù)。一般情況較好者可繼續(xù)切除。仔細(xì)止血，術(shù)后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗3～6d，術(shù)后心電、血壓監(jiān)護(hù)24～48h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間，有無(wú)電切綜合征(TURS)發(fā)生，有無(wú)膀胱穿孔等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，監(jiān)測(cè)術(shù)后1周殘余尿量和最大尿流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSll.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用P檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組79例均一次性手術(shù)成功，總手術(shù)時(shí)間在50～126min，平均時(shí)間為（92±5）min，術(shù)中灌洗液16000～25000mL?；颊邿o(wú)一例需輸血，無(wú)電切綜合征(TURS)發(fā)生，無(wú)膀胱穿孔，所有患者術(shù)前術(shù)后血電解質(zhì)、血紅蛋白無(wú)明顯變化。拔除尿管后76例排尿通暢，3例拔除尿管后不能排尿，在重置尿管3～4d后再次拔管，排尿通暢。3例短暫性尿失禁，于l周～3個(gè)月恢復(fù)，無(wú)一例發(fā)生真性尿失禁。2例在術(shù)后25d發(fā)生繼發(fā)性出血，經(jīng)留置導(dǎo)尿管、抗炎止血等對(duì)癥處理后痊愈。有4例尿道狹窄，均為尿道外口狹窄，經(jīng)尿擴(kuò)處理4周后痊愈。79例患者手術(shù)前后殘余尿量和最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（132±39）mL比（19±4）mL，（9±4）mL/s比（12.6±2.3）mL/s](P<0.05)。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化，前列腺增生癥的發(fā)病率逐年增高。有資料指出，年齡在60歲以上的男性，前列腺增生的發(fā)病率約為50%，而年齡超過(guò)80歲的老年人這一比例則高達(dá)88%[2]。前列腺增生癥的主要癥狀有尿頻、夜尿急、排尿困難等，由于長(zhǎng)期慢性尿路感染，尿路梗阻，腎功能及膀胱功能也隨之病變，患者的耐受力下降，并且該病會(huì)誘發(fā)多種內(nèi)科疾病的發(fā)生，因此，臨床主張及時(shí)治療[3]。傳統(tǒng)的保守治療和藥物治療雖然能部分緩解患者的癥狀，但是難以達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。TURP是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)成熟的手術(shù)，目前已經(jīng)被公認(rèn)為治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

與傳統(tǒng)電刀相比，TURP通過(guò)提高高頻電流發(fā)生器功率和改變切割電極的形態(tài)，因此其切除率更高，并且術(shù)中視野清晰，對(duì)于前列腺的位置、大小、解剖部位都可清楚顯示，定位準(zhǔn)確。以往電切時(shí)大塊腺體脫落是造成手術(shù)難度增加的因素，而TURP電切功率小，不易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，電切襻切除較精細(xì)，修整前列腺尖部精確，對(duì)前列腺尖部切割較易把握其度，則完全避免了這一影響因素，而且止血方便，降低了出血率，因此具有較高的可操作性和安全性[4]。由于經(jīng)尿道電切術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者創(chuàng)傷輕、痛苦少、損傷小、恢復(fù)快，因此對(duì)患者自身的條件要求明顯較低，只要完善圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，大多數(shù)高?；颊呔艹惺茉撌中g(shù)，并可順利康復(fù)[5]。

TURP主要的并發(fā)癥是出血、包膜穿孔、TURS。在對(duì)患者施行TURP術(shù)時(shí)，止血尤為重要。術(shù)中出血使術(shù)野不清，如處理不當(dāng)可致手術(shù)失敗。因此需注意：(1)腺體組織中的動(dòng)脈血管切斷后會(huì)發(fā)生回縮，在1個(gè)“電切單元平面”(2～3個(gè)電切環(huán)寬)完成后，應(yīng)對(duì)前列腺包膜或靠近包膜的腺體組織進(jìn)行較確切的止血后再進(jìn)行下一“電切單元平面”的切除。(2)損傷包膜外靜脈叢所致的靜脈竇出血一定伴有前列腺包膜穿孔，此時(shí)應(yīng)采用Foley導(dǎo)尿管牽拉壓迫，通常于5～10min后能止血。(3)手術(shù)結(jié)束前將沖洗壓調(diào)低，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)細(xì)小動(dòng)脈和靜脈出血，應(yīng)特別注意膀胱頸口部位，待沖洗液基本轉(zhuǎn)清方可結(jié)束手術(shù)[6]。(4)術(shù)前停用一切抗凝藥物，術(shù)前2周服用非那雄胺可有效降低術(shù)后出血發(fā)生率[7]。預(yù)防發(fā)生TURS的措施為：預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽以及呋塞米針，提高血漿滲透壓，術(shù)中在滿(mǎn)足視野清晰的前提下，盡可能降低沖洗液的吊掛高度或控制進(jìn)水開(kāi)關(guān)，以距手術(shù)面小于60cm為宜；隨時(shí)控制沖洗液的進(jìn)入速度，并保持出水通暢，術(shù)后及時(shí)檢查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)低鈉、低鉀及時(shí)治療。

筆者認(rèn)為，TURP雖有一定的病死率和并發(fā)癥，但是通過(guò)積極控制內(nèi)科疾病，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中完整切面，徹底止血；采取低壓灌注，術(shù)后保持排尿通暢，采取積極的措施預(yù)防TURS的發(fā)生。采用TURP治療前列腺增生癥不但安全性較高，而且也可以取得良好的臨床效果，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。

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