○吳金波 張建英

（山東農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院 山東 泰安 271018）

目前，我國醫(yī)療問題比較嚴重，主要體現(xiàn)在看病難、看病貴，醫(yī)患關系緊張等，這些外在的表現(xiàn)根源在于資金來源、使用及管理即財務管理。對于事業(yè)單位而言，由于其職能的特殊性、其資金的來源與運用的特殊性，導致了事業(yè)單位財務管理的內(nèi)容及側(cè)重點有所不同。但其宗旨的核心相同，都是要提高資金的使用效率，帶來更大的效益。這里更核心的是社會效益。

一、事業(yè)單位財務管理的特點

1、財務管理的內(nèi)容受資金來源影響大。事業(yè)單位的財務管理相對于企業(yè)的財務管理可稱為準財務管理即不完全的財務管理。資金的來源受財政分配的影響大，且只以稅金的形式對國家分配，以提取職工福利基金的形式對單位進行分配，不涉及向投資者分配利潤。營利性單位的財務管理是要兼顧財務管理的各環(huán)節(jié)進行綜合運作，但事業(yè)單位資金的籌集較營利單位更困難，事業(yè)單位財務管理內(nèi)容的定位應該是側(cè)重于資金的投放與運營，即資金的使用方向和使用效率。

2、財務管理目標與事業(yè)單位履職目標的統(tǒng)一性難衡量。營利組織以獲取利潤最大化作為組織目標，其財務管理目標與營利組織的總體目標一致。而事業(yè)單位則不同，事業(yè)單位是在財務和其他資源允許的范圍內(nèi)提供盡可能多、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品或服務做為其履職目標。事業(yè)單位的財務管理，通常關注更多的是財務資源的取得和使用，即關注資金的來源和使用、預算執(zhí)行情況及現(xiàn)金流量。這就導致了事業(yè)單位的履職目標與實現(xiàn)目標的有效途徑之間缺乏明確的聯(lián)系。

3、財務資金的來源與使用利益不對等。與營利組織相比，事業(yè)單位的財務資金的來源渠道和方式有所不同。營利組織主要是依靠投資者的投資和負債來籌集財務資金，相對應的，營利組織要對其獲得資金的來源方進行利益分配。而事業(yè)單位主要通過財政撥款和提供有償服務取得財務資金，對資金來源方不進行利益分配。

4、財務資源的使用效率受監(jiān)管程度差。對于營利組織，消費者根據(jù)自己的需要和偏好選擇是否購買產(chǎn)品或服務，投資者根據(jù)營利組織的獲利情況進行投資決策，這對企業(yè)形成了強大的約束力。而在事業(yè)單位中常常缺乏競爭，資源的提供與服務的受惠之間不存在關聯(lián)性，或關聯(lián)程度較小。事業(yè)單位的業(yè)績量化評價通常較為困難，事業(yè)單位不存在營利動機和營利指標構成的分配和規(guī)范機制，很難通過市場競爭機制進行優(yōu)勝劣汰。這就需要加強有效的行政監(jiān)督、考核手段。

5、財務資金使用的規(guī)則導向與目標的實現(xiàn)有差距。為保證公共資源被恰當使用，避免出現(xiàn)不經(jīng)濟、無效地使用公共財務資源的情況，通常采取更嚴格的法律、法規(guī)和其他控制機制進行約束。立法部門、監(jiān)督部門形成非常繁多的法律、法規(guī)和制度限制，較多的外部權威的存在約束和影響了事業(yè)單位的運作和程序，導致事業(yè)單位形成“規(guī)則優(yōu)先”的運作模式。規(guī)則導向使得事業(yè)單位對效率的判斷不是基于結(jié)果，而是以遵守規(guī)則的程度為判斷依據(jù)，且規(guī)則制定的針對性差。

二、事業(yè)單位財務管理存在的問題

1、資金供求矛盾是事業(yè)單位財務管理問題的重要內(nèi)容。事業(yè)單位的財務管理同其他單位的財務管理相同點都是如何獲得資金、安排資金使用。公立事業(yè)單位的資金主要來源應該是財政撥款。但實際上財政撥款很難滿足需要。以公立醫(yī)院為例，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，大致可分為三個部分：一是對公共衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費、科研經(jīng)費的投入；二是對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費醫(yī)療，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的補助；三是對公立醫(yī)療機構的補助。前兩者大體上是有保證的，而對公立醫(yī)院的補助則明顯不足。據(jù)我國2011年的數(shù)據(jù)，我國財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入6429億元，占當年GDP的比重為1.36%，占當年財政支出的比重為5.9%，這兩組數(shù)據(jù)已經(jīng)是我國幾十年來的新高，但即便如此，距離國際水平仍有相當?shù)木嚯x。目前國際上的水平通常為，發(fā)達國家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國家大部分是2%～6%，發(fā)達國家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重通常在15%～20%，發(fā)展中國家的比重也多在10%左右。這就導致了我國公立醫(yī)院的高收費舉措，形成了看病貴、看病難的狀況，當然，高收費舉措也存在著資金使用效率的原因。

2、資金使用方向是造成資金利用效率差的重要因素之一。醫(yī)院的支出主要包括：一是醫(yī)療設備支出，二是醫(yī)務人員支出，三是醫(yī)療科教項目支出。醫(yī)療科教項目支出的資金是通過財政專項資金撥來的，而一般財政經(jīng)費中主要用于醫(yī)療設備和醫(yī)務人員支出，醫(yī)療設備的價值一般都很高，所以，在有限的經(jīng)費中用于醫(yī)務人員方面的支出就更少了。在財政資金不能滿足事業(yè)活動需要時，事業(yè)單位為了籌集資金就會提高事業(yè)活動服務的有償價格，這也是導致我國目前看病難、看病貴的主要原因之一。導致這種狀況意味著資金的使用沒有達到事業(yè)單位的履職目標。

3、醫(yī)療資源分配不均衡，造成多數(shù)醫(yī)院資金不足。財政經(jīng)費的不足，導致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，而藥品收入的提高，一方面靠提高價格，另一方面也要靠患者的數(shù)量。而醫(yī)院吸引患者的主要條件就是醫(yī)療水平，評價醫(yī)療水平的主要因素是醫(yī)生的技術水平，其次是醫(yī)療設備。各醫(yī)院的醫(yī)生技術水平的差異，也是造成看病貴、看病難的重要原因之一，由于有名醫(yī)造成大量患者聚集，而無名醫(yī)的醫(yī)院患者寥寥無幾，這更加劇了高收費的狀況，擁擠的醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務費用及藥品價格來增加收入及緩解就醫(yī)擁擠。這就形成了多數(shù)醫(yī)療技術水平差的醫(yī)院就醫(yī)者少，通過有償服務獲得的收入就少，難以彌補財政經(jīng)費不足，則經(jīng)費緊張更為突出。

4、監(jiān)督機制不健全，資金支出的使用標準不規(guī)范。由于多數(shù)事業(yè)單位不能得到財政全額撥款，因此，其要提供有償?shù)姆諄慝@得資金保證事業(yè)活動的開展。但實際操作中，由于監(jiān)督機制不健全導致有償提供服務的收費標準不規(guī)范以及獲取的收入利用效率不高。以公立醫(yī)院為例，多數(shù)醫(yī)院進行高收費獲得的收入，主要用于人員待遇方面，以各種名目發(fā)放財物，沒有真正有效地利用資金促進所從事的事業(yè)活動，這也是造成看病貴的一個重要原因。因此，在規(guī)范收費標準的同時要嚴格支出標準，尤其加強人員支出（獎金、補貼等）的管理。加強規(guī)范管理費用及其他支出，嚴防不合理的支出列入管理費用及其他支出。

5、把有償服務收入作為事業(yè)單位資金的重要來源。由于在一定程度上事業(yè)單位的有償服務以獲得利益為目的，這成為事業(yè)單位資金的重要來源。以公立醫(yī)院為例，藥品收入作為醫(yī)院資金的主要來源之一，這造成了藥商與醫(yī)院，藥商與醫(yī)生的串通。2009年，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，由此啟動了新一輪醫(yī)改。新醫(yī)改最重要的一點是首次明確提出了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，也正逐步增加對公立醫(yī)院的財政投入。但醫(yī)院藥品的價格不下降，則財政對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費醫(yī)療，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的補助就不會減輕看病貴的狀況，不能減輕居民的就醫(yī)負擔。

綜上所述，事業(yè)單位財務管理的問題主要是資金的來源以及對現(xiàn)有資金使用方向及利用效率。對于事業(yè)單位來說，沒有辦法改變政府的財政分配，當然，政府從理論及實踐上也在逐步進行調(diào)整，對于事業(yè)單位來說，目前，最主要的是根據(jù)資金的來源，確定好資金的使用方向、提高資金的使用效率。

三、改善事業(yè)單位財務管理的對策

1、充分實現(xiàn)?？顚Ｓ玫脑瓌t。根據(jù)資金的來源確定使用的方向：第一，醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務收入都由財政統(tǒng)一管理，但不能與其他財政資金混用，單獨設立一個醫(yī)用財政資金專戶，此資金主要用于醫(yī)療人員的獎金、津貼等。第二，醫(yī)療設備的使用費應用于設備更新。醫(yī)療設備的初次購置應主要靠貸款。?？顚Ｓ?，單獨管理，獲得的檢查費用用于償還貸款。貸款償還完畢，獲得的收入作為重新購置固定資產(chǎn)的基金。同時，要區(qū)分檢查設備與基礎設備的投資，檢查設備的投資用檢查費彌補，基礎設施如：電梯、床位從住院費等醫(yī)療服務收入中彌補。第三，名醫(yī)效應收入，名醫(yī)的掛號費高，用以區(qū)別以及確定獎金的層次，用于獎金的發(fā)放。

2、加強內(nèi)部控制，提高資金使用效率。從內(nèi)部控制制度和會計核算兩方面進行控制提高資金的使用效率。建立制度，嚴格檢查、規(guī)范資金的使用。從財政獲得的經(jīng)費要保證基本工資的發(fā)放，但不能任意發(fā)放獎金、津貼等；把名醫(yī)效應的收入，即醫(yī)療服務收入包括：掛號費收入、檢查費扣除彌補檢查設備價值后的余額，住院費收入，用于彌補基礎設施費用后余額的一定比例等制定獎金發(fā)放制度進行獎金發(fā)放。

對于固定資產(chǎn)要區(qū)分基礎設施、醫(yī)療檢查用固定資產(chǎn)進行單獨核算，單獨的資金管理。對于固定資產(chǎn)單獨報送報表，保證固定資產(chǎn)，即：醫(yī)療設備獲得的收入，主要用于后續(xù)的更新使用，而不是列入本期收入中被使用?；蚴菍⒋耸杖敕殖蓛刹糠郑徊糠钟糜诤罄m(xù)更新，一部分用于人員補助經(jīng)費。控制、避免不必要的檢查，控制藥品的價格。藥品價格的下降使患者的就醫(yī)費用下降，則財政為居民支付的費用降低，節(jié)省下來的資金用于提高公立醫(yī)院的經(jīng)費，從而形成良性循環(huán)。通過這些措施可以改變公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況。

加強會計核算，增加設置藥品結(jié)余來控制、檢查藥品的收支情況，為控制以藥養(yǎng)醫(yī)提供信息依據(jù)。

3、國家要通過行政手段，調(diào)配醫(yī)療資源以均衡各醫(yī)院資金的來源。國家通過行政手段調(diào)配醫(yī)務人員，使各級各類醫(yī)院醫(yī)務人員的技術水平有一個合理的搭配。公立醫(yī)院，既然是公立就不能完全按市場規(guī)律去走，要通過行政加市場的手段使其能更好地履行社會職能。

公立醫(yī)院高收費形成的途徑：首先是利用名醫(yī)效應，把患者吸引來；二是通過收取醫(yī)療設備的使用費，這就形成了很多患者進醫(yī)院做了很多與病情不相匹配的檢查；三是藥品的收入，本來用普通低價藥就可治好的病，醫(yī)生一定要開出高價藥品?？梢?，看病難，其中一個重要的原因是醫(yī)療資源分配不均，特別是高水平的醫(yī)務人員分配不均?？床≠F，與醫(yī)院高收費來獲取資金來源有重要關系。因此，調(diào)配醫(yī)療資源是解決看病難、看病貴的有效措施之一。

4、設立醫(yī)療貸款機構。國家可以以農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行等國家政策性銀行的方式來設立醫(yī)療貸款機構，來滿足在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過渡時期醫(yī)療設備購置款的需要?；蛘咴O立醫(yī)療設備融資租賃公司通過融資租賃的方式來解決醫(yī)院購置醫(yī)療設備資金的不足。

5、加強事業(yè)單位履職的考核。事業(yè)單位的職能是履行相應的社會職能，通過提供相應的社會服務，實現(xiàn)社會效益。對其履職能力的考核應從其所從事行業(yè)的業(yè)務指標來反映。以公立醫(yī)院為例，從其接診量、醫(yī)治不同病種及救治的成功率、醫(yī)療事故率、醫(yī)療設備的利用率、各類醫(yī)務人員薪酬執(zhí)行制度等方面。

財務管理不僅僅是單位內(nèi)部的管理，企業(yè)如此，事業(yè)單位也是如此。如何通過財務管理環(huán)境來改變單位內(nèi)部的財務管理，使其目標能與單位整體目標一致，是改善事業(yè)單位財務管理的重要途徑。事業(yè)單位的財務管理目標與事業(yè)單位的履職目標很難從量化上體現(xiàn)為一致，則需要通過相應的輔助措施——履職績效評價來衡量。

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