張玉榮等

【摘要】 目的：觀察L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）治療肝衰竭肝性腦病的臨床療效。方法：對本科收治的51例肝衰竭合并肝性腦病的患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鳥氨酸持續(xù)靜脈輸入。OA給藥方法：5 g/h，持續(xù)外周靜脈或深靜脈輸入，應用至患者意識清楚，肝性腦病消失。觀察治療前后血氨、ALT、TBIL、PA的變化以及患者意識恢復、肝性腦病消失所需時間及用藥后不良反應。結(jié)果：51例肝性腦病患者給予OA治療后，血氨顯著降低，I期肝性腦病需要用藥時間短，而II、III期肝性腦病用藥時間長，治療前后肝臟功能比較差異無統(tǒng)計學意義，無嚴重不良反應發(fā)生。結(jié)論：OA治療肝性腦病安全、耐受性好，可顯著降低血氨水平。

【關(guān)鍵詞】 L-鳥氨酸-L-天冬氨酸； 肝衰竭； 肝性腦病

肝性腦病是由肝功能嚴重失調(diào)或障礙，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是肝衰竭等終末期肝病的主要并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，預后不良[1]。氨中毒學說是肝性腦病的主要機制，L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）能有效降低血氨達到防治肝性腦病的目的。本文對本科2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性腦病的患者使用門冬氨酸鳥氨酸治療的療效進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇302醫(yī)院肝衰竭治療研究中心2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性腦病的患者51例，平均年齡（53.2±10.7）歲，男43例，女8例。慢加急性肝衰竭7例；慢性肝衰竭25例，失代償肝硬化19例。I期肝性腦病23例；II期肝性腦病16例；III期肝性腦病12例。基礎(chǔ)疾病診斷標準參照2005年《病毒性肝炎防治方案》[2]以及2006年《肝衰竭診治指南》[3]。

1.2 治療方法 所有患者在給予去除誘因、低蛋白飲食、乳果糖、支鏈氨基酸、保肝等治療基礎(chǔ)上，給予OA持續(xù)靜脈輸入。給藥方法：5 g/h，持續(xù)靜脈輸入或深靜脈微量泵持續(xù)泵入，應用至患者意識清楚，肝性腦病消失；深靜脈微量泵泵入方法：20 g OA（40 ml）加入5%葡萄糖20 ml中，5 g（15 ml）/h。

1.3 觀測指標 OA治療前后血氨、ALT、TBIL、PA的變化；應用OA后，患者意識恢復、肝性腦病消失所需時間以及用藥后的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用STATA 9.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，率的比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血氨水平變化 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病患者給予OA治療后，血氨水平均有所下降，治療前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病血氨水平分別為（103.0±58.6）、（112.5±54.9）、（125.2±69.4）μmol/L，治療后分別為（45.0±24.2）、（63.9±48.2）、（58.7±21.2）μmol/L。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病在使用OA治療前后血氨水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（分別為t=4.39，P=0.000 ；t=2.66，P=0.006和t=3.17，P=0.002），見圖1。

2.2 治療后意識恢復正常所需用藥時間 OA治療肝性腦病過程中，I期患者需要治療時間短，87%的患者在用藥后6 h內(nèi)意識恢復正常，而II、III期患者需要的治療時間顯著延長，75%的III期患者需用藥超過48 h，見表1。

注：多組間率的比較采用 字2檢驗， 字2=36.58，P=0.000

2.3 治療前、后各項生化指標變化 肝性腦病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期經(jīng)OA治療前后TBIL、ALT、PA比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 不良反應 在所有治療患者中，出現(xiàn)輸入部位疼痛3例（5.8%），惡心3例（5.8%），嘔吐2例（3.9%），均發(fā)生在外周靜脈輸入過程中。在出現(xiàn)不良反應后，改用深靜脈微量泵持續(xù)泵入，未再出現(xiàn)不良反應。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機制以氨中毒學說研究最多。肝硬化患者易并發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂，出現(xiàn)上消化道出血，進入腸道的大量血液經(jīng)細菌分解產(chǎn)生氨。而肝臟合成尿素及清除氨的功能減退，另一方面由于門體側(cè)支循環(huán)導致來自腸道的氨不經(jīng)肝臟代謝而直接進入人體循環(huán)，這樣使血氨水平升高，血氨透過血腦屏障進入腦內(nèi)，干擾腦細胞能量代謝、神經(jīng)傳導導致大腦功能紊亂，從而導致發(fā)生肝性腦病的神經(jīng)癥狀[4]。因此降低血氨是治療肝性腦病的主要措施之一。

OA中的鳥氨酸為鳥氨酸循環(huán)的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促進谷氨酰胺的形成，從而達到促進氨的轉(zhuǎn)化與尿素合成的目的，降低血氨水平，減輕腦水腫[5]。已有報道表明，OA能夠降低血氨水平，并改善肝性腦病[6]。在本組資料中，OA治療肝性腦病，治療后可有效降低血氨水平。在I期肝性腦病中，OA用藥時間短，大部分患者（20/23，87%）于用藥后6 h內(nèi)意識恢復正常，而對于嚴重的肝性腦病，L-鳥氨酸-L-天冬氨酸用藥時間較長，III期肝性腦病用藥時間大多（9/12，75%）超過48 h。

此外，本組資料對OA治療后肝臟功能的變化進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后肝臟功能無顯著改善，考慮與患者肝臟基礎(chǔ)疾病重有關(guān)，進一步提示在對肝衰竭患者并發(fā)癥治療的同時，積極治療基礎(chǔ)疾病的重要性，在肝性腦病好轉(zhuǎn)后，積極給予營養(yǎng)支持及防治各種終末期肝病的并發(fā)癥，為肝細胞的再生及等待肝移植提供時間。

在所有患者中，使用OA治療不良反應輕微，無嚴重不良反應。出現(xiàn)不良反應后改用深靜脈持續(xù)泵入，所有患者均無不良反應出現(xiàn)，表明OA治療是安全的，對于部分出現(xiàn)不良反應者，可改用深靜脈用藥的方法?？傊琌A可有效降低血氨水平，并改善肝性腦病，但由于本組病例觀察時間較短，病例數(shù)較少，其對患者的預后影響還有待進一步的研究。

參考文獻

[1] 賈繼東，胡中杰.肝性腦病的診斷和治療[J].現(xiàn)代消化和介入診療，2005，10（2）：91-95.

[2] 傳染病與寄生蟲學會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19（6）：56-62.

[3] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14（9）：643-646.

[4] Wright G.Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis[J].Best practice and clinical gastroenterology，2007，21（1）：95-110.

[5] Kircheis G，Wettstein M，Dahl S，et al.Clinical efficacy of L-Ornithine-L-Aspartate in the management of hepatic encephalopathy[J].Metabolic Brain Disease，2002，17（4）：453-462.

[6] Stauch S，Kircheis G，Adler G，et al.Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy：results of a placebo-controlled double-blind study[J].Journal of Hepatology，1998，28（2）：856-864.

（收稿日期：2012-08-22） （本文編輯：陳丹云）