蔡麗霞，王業(yè)皇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

肛瘺是一種常見(jiàn)疾病，令患者痛苦不堪，患病率為8.6/10萬(wàn)人[1]。在我國(guó)發(fā)病率約占肛腸病的1.7%～3.6%[2]。羅敏等[3]在肛瘺手術(shù)失敗與復(fù)發(fā)的回顧性研究中表明，肛瘺手術(shù)失敗的最大原因是術(shù)后內(nèi)口處理不當(dāng)，瘺管處理不徹底術(shù)后換藥不規(guī)范及引流不暢，異物殘留及誤診等。近年來(lái)，隨著新的手術(shù)方法的應(yīng)用、微創(chuàng)外科觀念的深入，治療肛瘺的微創(chuàng)化低侵襲術(shù)式被越來(lái)越多的醫(yī)者提倡并積極探索。怎樣在保證其療效的前提下，最大限度地保留肛門括約肌，維持肛門的正常功能，減少手術(shù)對(duì)肛周組織的損傷，成為醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問(wèn)題?，F(xiàn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外肛瘺的微創(chuàng)治療進(jìn)展作一綜述。

1 概念

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚相通的一種異常通道,是肛周膿腫的慢性化階段[4]，臨床特點(diǎn)主要為肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿、疼痛、潮濕及瘙癢等。

2 分類

2.1 國(guó)內(nèi)分類 參考《肛瘺臨床診治指南(2006版)》。1)低位肛瘺：分為低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺。2)高位肛瘺:分為高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。

2.2 Parks分類 肛瘺的分類取決于瘺管與肛門括約肌的關(guān)系,分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當(dāng)瘺管穿越外括約肌的30%～50%以上(高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方)，女性前側(cè)瘺管，多個(gè)瘺管，復(fù)發(fā)性瘺管，或伴有肛門失禁，或治療后可能引起肛門失禁的肛瘺均認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺。

3 微創(chuàng)治療

3.1 纖維蛋白膠封堵術(shù) 其手術(shù)關(guān)鍵是在正確徹底清除內(nèi)口和管壁壞死組織的前提下，應(yīng)用生物蛋白膠徹底黏堵內(nèi)口，封閉瘺管，以達(dá)到瘺管的閉合。該術(shù)式因其不損傷肛門括約肌，操作簡(jiǎn)單，無(wú)明顯后遺癥，可重復(fù)治療,因而在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛。Abel等[5]應(yīng)用人體自身纖維組織黏結(jié)劑填充瘺管治療低位肛瘺總有效率可達(dá)82%。Zmora等[6]發(fā)現(xiàn)生物蛋白膠在治療會(huì)陰部肛瘺只有一個(gè)中等的治愈率(33%)，但認(rèn)為這種方法技術(shù)簡(jiǎn)單，肛門括約肌損傷的機(jī)率小，可以作為復(fù)雜肛瘺比較理想的治療手段。江厚象等[7]對(duì)14例復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行分期治療，只有1例復(fù)發(fā)，術(shù)后均未出現(xiàn)肛門括約功能損傷等并發(fā)癥。認(rèn)為在徹底閉合內(nèi)口基礎(chǔ)上，將生物蛋白膠充分填勻瘺管，可以進(jìn)一步提高成功率，避免肛門括約功能損傷，安全有效。

3.2 生物補(bǔ)片內(nèi)口封閉術(shù) 隨著生物技術(shù)的發(fā)展和各種醫(yī)用生物材料的不斷改進(jìn)，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)醫(yī)用組織補(bǔ)片逐漸應(yīng)用到肛瘺的內(nèi)口封堵和瘺道的填塞。實(shí)驗(yàn)[8-9]證實(shí)具有良好的生物相容性和應(yīng)用安全性。Lynn等[10]應(yīng)用豬小腸黏膜制作的生物材料通過(guò)填塞的方法治療20例因克羅恩病引起的肛瘺取得了成功(治愈率80%)。王振軍等[11]在徹底處理瘺管及內(nèi)口的基礎(chǔ)上,應(yīng)用生物補(bǔ)片填塞瘺管并加固封閉內(nèi)口,認(rèn)為具有微創(chuàng)、痛苦小、療程短和不損害肛門功能及外形的優(yōu)勢(shì)。生物補(bǔ)片內(nèi)口封閉瘺道填塞術(shù)在減輕患者疼痛，縮小創(chuàng)面，減少術(shù)后肛管缺損等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[12]。

3.3 LIFT手術(shù)及Bio LIFT手術(shù) 2007年RojanasakulA[13]最先提出LIFT(ligation of intersphincteric fistula tract括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù))，此方法在括約肌間行手術(shù)切口，確認(rèn)括約肌間瘺管，緊靠?jī)?nèi)括約肌結(jié)扎瘺管并切除部分括約肌間的瘺管，刮除其余瘺管內(nèi)的所有肉芽組織，縫合外括約肌的缺損。該研究對(duì)18例患者進(jìn)行治療，愈合率為94.4%(17/18)，平均愈合時(shí)間為4周，且無(wú)明顯并發(fā)癥。此方法早期應(yīng)用于經(jīng)括約肌瘺，后來(lái)擴(kuò)展到大多數(shù)肛瘺，在其他術(shù)式失敗后也可以應(yīng)用，但不適用括約肌間的瘺管未形成的早期肛瘺和特殊原因形成的肛瘺。NealEllis C[14]提出了Bio LIFT術(shù)式，在LIFT的基礎(chǔ)上，采用生物補(bǔ)片對(duì)外瘺管進(jìn)行填塞，利用生物材料在兩瘺管斷端間形成一個(gè)物理屏障，且該材料具有一定的抗感染能力，無(wú)排斥性，能與宿主結(jié)構(gòu)很好融合，從而提高手術(shù)的成功率，減少愈合時(shí)間。研究涉及31例肛瘺患者，隨訪至少1年，取得了94%的成功率。其潛在的缺點(diǎn)是為達(dá)到生物補(bǔ)片與瘺管斷端的重復(fù)覆蓋，需要在括約肌間進(jìn)行廣泛的游離，且生物補(bǔ)片價(jià)格昂貴。

3.4 LIFT-Plug術(shù) 王振軍[15]將LIFT和脫細(xì)胞材料結(jié)合起來(lái)形成一種兼?zhèn)涠邇?yōu)點(diǎn)的方法。手術(shù)步驟：首先探查瘺管走行，并找到內(nèi)口，當(dāng)內(nèi)口不易穿出時(shí)不必勉強(qiáng)捅出，以免造成假內(nèi)口，觸摸探針接近直腸黏膜既可。以探針作為引導(dǎo)，在瘺管上方沿肛緣括約肌間溝行1.5～2 cm弧形切口，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間平面，沿內(nèi)外括約肌間分離瘺管，盡量沿瘺管向內(nèi)括約肌和直腸黏膜側(cè)和外括約肌側(cè)分離瘺管，切斷瘺管，用3～0可吸收線縫扎內(nèi)括約肌處瘺管，再向外括約肌分離切斷外括約肌側(cè)瘺管，切除1～2 cm瘺管。用刮匙徹底刮除內(nèi)外括約肌間的感染肉芽組織以及皮下至外括約肌的瘺管內(nèi)的感染肉芽組織，用甲硝唑生理鹽水沖洗瘺管。從瘺管外口引入脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料(ADM)，用3～0號(hào)可吸收縫線將其一端與外括約肌缺損處一起縫閉，這樣脫細(xì)胞材料另一端從瘺管引出，修剪外口處補(bǔ)片使之與皮膚平齊。內(nèi)外括約肌間切口予以間斷疏松縫合。王振軍認(rèn)為，LIFT-Plug術(shù)繼承了LIFT和BioLIFT微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點(diǎn)，但避免了LIFT和Bio-LIFT將瘺管開(kāi)放愈合時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

3.5 關(guān)節(jié)鏡下瘺道切除閉式引流術(shù) 此術(shù)式在不切開(kāi)(勒斷)括約肌的前提下利用關(guān)節(jié)鏡及其刨削系統(tǒng)完成其他術(shù)式無(wú)法完成的“瘺道隧道式切除”，可以做到切除瘺道、內(nèi)口及感染的肛腺，在清除局部炎癥組織的前提下，閉合創(chuàng)面，內(nèi)置雙套管主動(dòng)引流，術(shù)后7～15 d即可拔除，創(chuàng)面大多數(shù)均能一期愈合。該手術(shù)具有侵襲小，恢復(fù)快，患者心理感覺(jué)良好，療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。但目前關(guān)節(jié)鏡下瘺道切除閉式引流術(shù)主要用于炎癥較為局限的高位復(fù)雜性肛瘺。切開(kāi)掛線術(shù)應(yīng)對(duì)廣泛炎癥的開(kāi)放創(chuàng)面引流的優(yōu)勢(shì)仍未能取代[16]。王業(yè)皇等[17]在此術(shù)式基礎(chǔ)采用高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)鏡下潛行切除(內(nèi)口切除或截?cái)?閉鎖式引流術(shù)，病例報(bào)告29例，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，其中4例在出院后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但經(jīng)局部處理后，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。肛門形態(tài)正常，功能正常。但仍缺乏大規(guī)模的報(bào)道，臨床實(shí)踐有待觀察。

4 總結(jié)

肛門疾病絕大部分為良性病變，不管什么手術(shù)，治療目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，因此，肛門功能的保護(hù)顯得尤其重要。治療不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)徹底性，應(yīng)權(quán)衡括約肌切斷的程度、術(shù)后治愈率和功能損傷程度。肛瘺治療的過(guò)程應(yīng)提倡微創(chuàng)理念的治療，盡量減少肛門功能的損傷，尤其肛門括約肌功能的損傷，雖然如：切開(kāi)掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療肛瘺療效確切，對(duì)肛瘺術(shù)后消腫、止痛、止癢、促進(jìn)傷口愈合等方面療效滿意[18]，但傳統(tǒng)的治療方法都會(huì)或多或少的損傷到括約肌，包括切斷恥骨直腸肌、肛門內(nèi)外括約肌，所以繼續(xù)探索治療的新方法，解決肛瘺術(shù)后的并發(fā)癥尤其肛門功能的保護(hù)已成為肛腸科醫(yī)生的第一要任，近年來(lái)，出現(xiàn)的不少新技術(shù)雖處于初級(jí)階段，但我們相信經(jīng)過(guò)不斷研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，微創(chuàng)的、修復(fù)性的、不損傷肛門外觀和功能的治療方式在未來(lái)會(huì)在很大程度上取代傳統(tǒng)術(shù)式，成為肛瘺治療的方向。

[1]Nwaejike N,Gilliland R.Surgery for fistula-in-ano:an audit of practise of colorectal and general surgeons[J].Colorectal Disease :the Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,2007,9(8):749-753.

[2]安阿癑.肛腸病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:217-228.

[3]羅敏,智建文,賈菲,等.肛瘺手術(shù)失敗與復(fù)發(fā)的回顧性研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2011,26(6):657-658.

[4]Gurer A,Ozlem N,Gokakin A K,et al.A novel material in seton treatment of fistula-in-ano[J].American Journal of Surgery,2007,193(6):794-796.

[5]Abel M E,Chiu Y S,Russell T R,et al.Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas[J].Diseases of the Colon and Rectum,1993,36(5):447-449.

[6]Zmora O,Mizrahi N,Rotholtz N,et al.Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas[J].Diseases of the Colon and Rectum,2003,46(5):584-589.

[7]江厚象,王東.分期手術(shù)并用纖維蛋白膠治療復(fù)雜肛瘺的應(yīng)用體會(huì)[J].大腸肛門病外科雜志,2004(10):1.

[8]李海寧,王春仁,曹紅英,等.T-1型脫細(xì)胞異體組織補(bǔ)片生物相容性評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志,2004,28(2):117-119,132.

[9]張?zhí)m軍,蘇曉東.生物材料補(bǔ)片在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2007,6(6):418-420.

[10]Lynn O,Bradley J.Champagne.efficacy of anal fistula plug in closure of crohns anorectal fistula[J].Diseases of the Colon and Rectum,2006,49(10):1569-1573.

[11]王振軍,宋維亮,鄭毅,等.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008(5):370-372.

[12]史瑞霞,王業(yè)皇,吳金萍.生物補(bǔ)片內(nèi)口封閉瘺道填塞術(shù)治療肛瘺臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(6):764-765.

[13]Rojanasakul A,pattana-arun J,Sahakitrungruang C,et al total anal.sphincter saving technique for fistula-in-ana the ligation of intersphincteric fistula tract[J].Med A sso Thai,2007,90:581-586.

[14]NealEllis C.Outcomeswith the use of bioprosthetic grafts to re-inforce the ligation of the intersphincteric fistula tract(Bio LIFT procedure)for themanagement of complex anal fistulas[J].Diseases of the Colon and Rectum,2010,53(10):1361-1364.

[15]王振軍.肛瘺治療新手術(shù):LIFT-Plug術(shù)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2011,39(8):8-9.

[16]鄭雪平,王業(yè)皇,鄔斌,等.關(guān)節(jié)鏡下瘺道切除閉式引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(3):171-173.

[17]王業(yè)皇,鄔斌,鄭雪平,等.高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)鏡下潛行切除(內(nèi)口切除或截?cái)?閉鎖式引流術(shù)的臨床觀察：附29例臨床病例[C].北京:中醫(yī)古籍出版社,2011:262-263.

[18]劉佃溫,潘慧.切開(kāi)掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療高位肛瘺臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(3):296-297.