邢 偉，吳艷青，馮云生，宋延鋒，高 潔

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液透析室，河北承德 067000)

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最為理想、最為常見的透析血管通路,被視為透析患者的生命線，也是順利進行血液透析的前提[1]。然而，由于種種原因,常導致患者的動靜脈內瘺血栓形成，影響血液透析的順利進行，給患者造成嚴重的身心傷害以及經濟損失。本文對2008年1月-2012年6月在我院血透中心進行維持性血液透析的36例患者所發(fā)生的40次動靜脈內瘺血栓形成的原因進行分析，并提出護理對策，對減少動靜脈內瘺血栓形成具有一定的借鑒意義。

1 臨床資料

1.1 動靜脈內瘺血栓形成原因 36例患者均為我院血液透析中心進行透析的患者，其中男12例，女24例，年齡37-84歲。平均年齡62.8±14.2歲。原發(fā)病:糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓性腎損害8例，藥物性腎損害6例，多囊腎腎病3例，其他1例。36例均為行橈動脈與頭靜脈端側吻合患者。40例次動靜脈內瘺血栓形成中，低血壓引起10例次，動靜脈內瘺功能不良(動靜脈內瘺血流量不足，瘺口周圍狹窄)12例次，自我護理不當(受壓時間過長，手部著涼)11例次，血紅蛋白高于正常值3例次，血管條件差，一次穿刺未成功，致使反復穿刺后血栓形成4例次。

1.2 動靜脈內瘺血栓形成判定標準 前臂動靜脈吻合口處觸摸無震顫，聽診血管雜音消失，或伴有動靜脈內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊。當穿刺血流<180ml/min時行超聲多普勒檢查,若診斷為血栓形成者為實驗終點[2]。

2 病因分析

2.1 動靜脈內瘺功能不良 糖尿病是動靜脈內瘺的獨立危險因素，糖尿病腎病患者的動靜脈內瘺使用壽命普遍較短，動靜脈內瘺血管易感染，形成血栓。而且造瘺成功率較低。如造瘺后，吻合口處血流量不足，不能使靜脈血管動脈化，有的在局部形成血管狹窄。

2.2 透析過程中或透析后發(fā)生低血壓 當血壓過低時，流經吻合口的血流緩慢，容易導致血栓的形成。

2.3 自我護理不當 患者對動靜脈內瘺的保護意識不強，如壓脈帶捆綁時間過長，壓力過高，此外冷水刺激使局部血管收縮，提重物造成局部血管抻拉等都是造成血栓形成的原因。

2.4 靜脈穿刺原因 在同一部位多次穿刺造成血管內膜的損傷，引起血小板聚集，局部纖維組織增生，導致管腔狹窄，形成血栓;透析結束拔針后按壓不當，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著血管壁造成內瘺堵塞。

2.5 動靜脈內瘺使用過早 由于動靜脈內瘺使用過早而未達到靜脈血管動脈化，穿刺后血管回縮力較差，滲血增多，易致管腔狹窄，血流量不足，而造成動靜脈內瘺血栓形成。

2.6 大量使用促紅細胞生成素和鐵劑 由于鐵劑的大量使用，使血紅蛋白生成過快，造成血液粘稠度增加，血流緩慢，從而引起動靜脈內瘺血栓形成。

3 護理對策

3.1 動靜脈內瘺使用不宜過早 一般應于術后10-12周或更長時間，待靜脈管壁增厚、管腔增大、血流量充足，即靜脈動脈化后開始使用。這樣既能滿足血液透析的要求提高穿刺成功率，又可延長動靜脈內瘺的使用期限。對老年、糖尿病以及血管條件差的患者，動靜脈內瘺使用的時間應在動靜脈吻合術成功2個月后使用，過早使用容易引起局部血腫。

3.2 動靜脈內瘺術后護理 患者應穿袖口寬松的內衣不在動靜脈內瘺側肢體測血壓、輸液和抽血等護理操作避免使用動靜脈內瘺一側肢體提重物，不戴過緊的飾物睡眠時動靜脈內瘺側肢體避免受壓。禁煙酒，多食用富含多聚不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的食物。

3.3 指導患者進行內瘺側肢體活動 術后2小時如手術切口無出血和感染，可輕抬前臂平行運動50次，每2小時重復一次;術后24小時，輕輕握拳，并使前臂與上臂呈6度，做肘關節(jié)屈伸動作100次，每2小時重復一次;手術1天后，手術切口愈合良好，可在瘺口處給予熱敷，3次/d也可在上臂間斷扎止血帶，每次不超過1分鐘，練習次數(shù)由少增多，直到動靜脈內瘺成熟為止。

3.4 綁扎壓脈帶壓力應適宜 血液透析結束后綁扎壓脈帶時，應根據患者血壓決定捆綁壓力的高低，捆綁后觸摸遠端血管搏動情況。避免捆綁壓力太高，而致動靜脈血流完全阻斷。

3.5 教會患者對動靜脈內瘺的自我觀察 用手觸摸內瘺處血管搏動，使用聽診器聽診血管雜音是否正常，以及時發(fā)現(xiàn)動靜脈內瘺血栓形成征象，以便盡早啟用應急預案。

3.6 穿刺局部護理 皮下有淤血、腫脹時，局部涂抹喜療妥軟膏2-3次/d;并給予熱敷。喜療妥軟膏有抗炎、抗血栓形成的功能和加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕作用。

3.7 預防低血壓的發(fā)生 透析時告知患者不可大量進餐，以免血液聚集到胃腸部而引起低血壓。避免透析過程中超濾過快，超濾量過大，使組織間隙水分不能很快回流到血管中，致使有效循環(huán)血量不足而造成低血壓。發(fā)生低血壓時，立即停止超濾，快速輸入50%葡葡糖100ml或0.9%氯化鈉100-200ml使血壓升高,并用0.9%氯化鈉溶液對動靜脈內瘺處進行回沖，防止血栓形成。

3.8 避免反復穿刺 首次使用動靜脈內瘺時，應對動靜脈內瘺進行充分的評估，安排有經驗的護士進行動靜脈內瘺穿刺。穿刺點應距吻合口10cm以上，以利于動靜脈內瘺的長久使用;穿刺時應避開患者動靜脈內瘺的狹窄、水腫、瘀斑及假性動脈瘤形成的地方;有計劃地采用“繩梯式”穿刺，使整個血管均勻擴張。穿刺進針點1cm范圍內為受創(chuàng)組織，修復時間為一周左右，故穿刺點距離應距上次進針點1cm以上，穿刺時進針要輕、準、穩(wěn)，爭取一次成功。

3.9 嚴格控制水、鹽的攝入 控制體重每日增長不超過1公斤。但要避免透析時過度脫水,防止血容量波動過大,造成周圍血管收縮、低血壓而引起吻合口血栓形成。

3.10 調節(jié)升紅細胞藥物用量 對于應用紅細胞生成素和靜脈補鐵的患者，應每月復查血紅蛋白數(shù)值，并調節(jié)升紅細胞藥物用量，以免血液粘稠度過高引發(fā)動靜脈內瘺血栓形成。

3.11 及時應用抗血小板聚集的藥物 對于血液粘稠度增加患者，應及時應用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的藥物，減少血栓的發(fā)生。

總之，動靜脈內瘺的功能良好與否直接影響到血液透析患者透析效果，而良好的護理是預防動靜脈內瘺血栓形成的重要環(huán)節(jié)。只有加強預防和護理，及時解除誘發(fā)因素，才能減少或避免動靜脈內瘺血栓的形成[3]。血液透析護理人員應加強對維持性血液透析患者的健康宣教，增強患者對動靜脈內瘺的保護意識,時刻保持動靜脈內瘺通暢，最大限度地延長動靜脈內瘺的使用期限，保證透析效果。

[1]沈清瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.45-51.

[2]馬祖等，陳的鈴，楊正林，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成影響因素分析[J].中國血液凈化雜志,2009,8(10):544-546.

[3]葉翠鈴，李先群，黎少貞.血液透析患者靜脈動靜脈內瘺血栓形成的原因分析及預防[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2005，14(5):637-638.