老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療

蔡學(xué)斌，朱金香，林國欽，王益精，李華勇，周 盛

(莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院，福建莆田 351100)

高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素，是全球最常見的慢性病和當(dāng)今世界最大的流行病[1]。危險因素越多，危險程度越嚴(yán)重，心血管病的絕對危險就越高，治療的力度應(yīng)越大[2]。我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，比20年前翻了一倍以上。目前，我國約有2億高血壓病患者，每年新增高血壓患者1000萬，每10個成年人中有2人患高血壓。高血壓主要并發(fā)癥是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎衰竭，已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病死亡者占我國總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓病是首位危險因素，心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)[3]。血壓越高，危險性越大。但高血壓是可以預(yù)防和控制的，長期堅(jiān)持治療，對減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生具有重要意義。但是，特殊人群高血壓有其特殊性，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥采取相應(yīng)的治療措施，選用適當(dāng)?shù)慕祲核?，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理相關(guān)或并存的臨床疾患，才能較好地預(yù)防心血管病的發(fā)生和死亡。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，老年高血壓即是特殊人群高血壓中的一種。

1 老年高血壓的概念

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)，凡正常成人收縮壓應(yīng)小于或等于140mmHg，舒張壓小于或等于90mmHg，亦即收縮壓在141-159mmHg之間、舒張壓在91-94mmHg之間為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90mmHg或以上才能確診為高血壓。根據(jù)血壓升高的不同，高血壓可分為3級:1級高血壓(輕度):收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg;2級高血壓(中度):收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;3級高血壓(重度):收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。單純收縮期高血壓:收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級時，則以較高的分級為準(zhǔn);單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。所謂老年高血壓，是指年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)[4]。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查資料顯示，我國60歲以上人群高血壓的患病率為49%，其中ISH約占60%[5]。

2 老年高血壓的發(fā)病機(jī)制

老年高血壓與老年動脈硬化、血管壁僵硬增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)，后者與神經(jīng)系統(tǒng)(壓力感受器、B受體功能等)和激素血壓調(diào)節(jié)機(jī)制(腎素—血壓緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)、腎多巴胺系統(tǒng)等的增齡性改變相關(guān)。老年人隨著年齡的增大，身體各器官和功能潛在著不同程度的退化，這直接影響老年高血壓的病理生理。因此，老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)防都有其特殊性[6]。

3 老年高血壓的臨床特點(diǎn)[7-9]

老年高血壓常于多種疾病并存，常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。

3.1 收縮壓增高與脈壓增大 ISH占高血壓的60%。隨著年齡的增長，ISH的發(fā)生率也增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。

3.2 血壓波動大 血壓“晨峰”現(xiàn)象多，合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。老年人血壓急劇波動，可顯著增加心血管事件的危險。

3.3 常見血壓晝夜節(jié)律異常 血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10%(非勺型)或超過20%(超勺型)，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加[10]。

3.4 易發(fā)生體位性低血壓 測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差>20mmHg和(或)舒張壓相差>10mmHg，診斷為體位性低血壓。老年人體位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。早在1989年，Lipsitz就提出24%老年人存在體位性低血壓，且常常無癥狀[11]。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓，多見于體位突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓 。

3.5 并發(fā)癥多且嚴(yán)重 老年高血壓病程越長，靶器官受損機(jī)會越多，存在多種危險因素和靶器官損害，易并發(fā)腦卒中和心臟意外，單純收縮期高血壓更多見。隨著年齡的不斷增加，收縮壓增高、脈壓增寬的患者中，舒張壓越低，危險越大，常致使多臟器損害。

3.6 假性高血壓增多 袖帶法所測高血壓值高于動脈內(nèi)側(cè)壓值的現(xiàn)象(SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg)，可發(fā)生于正常高血壓或老年高血壓。

4 老年高血壓的治療

研究表明:降壓治療可使腦卒中發(fā)生率減少40%，心血管事件減少30%;無論是收縮期或舒張期高血壓，抑或是ISH，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率;平均降低10mmHg收縮壓和4mmHg舒張壓，卒中的危險降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管合并癥者獲益更多[12]。我國完成的Syst-China等臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

4.1 非藥物治療[13]適用于各級高血壓患者。第1級高血壓，如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。非藥物方法可通過干預(yù)高血壓發(fā)病機(jī)制中的不同環(huán)節(jié)，使血壓有一定程度的降低，并對減少心血管并發(fā)癥有利。

4.1.1 合理膳食:限制鈉鹽攝入，每人每日食鹽以不超過6g為宜;減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì);限制飲酒。

4.1.2 適量飲茶:茶多酚對人體脂肪代謝有著重要作用。

4.1.3 減輕體重:體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。

4.1.4 運(yùn)動:運(yùn)動不僅可使收縮壓和舒張壓下降(約6-7mmHg)，且對減輕體重、增強(qiáng)體力、降低胰島素抵抗有利。

4.1.5 其它:保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙等對高血壓患者均十分重要。

4.2 藥物治療 老年高血壓的理想的降壓藥物應(yīng)符合以下條件:(1)平穩(wěn)、有效;(2)安全，不良反應(yīng)少;(3)服藥簡便，依從性好。目前常用降壓藥物[14]可歸納為六大類:

4.2.1 利尿劑:使細(xì)胞外液容量減低、心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降，降壓作用緩和，服藥2-3周后作用達(dá)高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療，可單獨(dú)用，并更適宜與其它類降壓藥合用。

4.2.2 β受體阻滯劑:降壓機(jī)制尚未完全明了。血管β受體阻滯劑可使α受體作用相對增強(qiáng)，周圍血管阻力增加，不利于降壓，但β受體阻滯后可使心排血量降低，抑制腎素釋放，并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1-2周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。常用制劑不下十余種。

4.2.3 鈣通道阻滯劑(CCB):由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物所組成，其共同特點(diǎn)是阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低，使血壓下降。鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩(wěn)定，可用于中、重度高血壓的治療，尤適用于老年人收縮期高血壓。

4.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:是近年來進(jìn)展最為迅速的一類藥物。降壓作用是通過抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時抑制激肽酶，使環(huán)激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，使血壓降低。ACE抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應(yīng)是干咳，可發(fā)生于10%-20%患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)。

4.2.5 血緊張素II受體阻滯劑:通過對血管緊張素II受體的阻滯，可較ACE抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點(diǎn)。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用(包括ACE抑制劑)。

4.2.6 α受體阻滯劑:本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優(yōu)點(diǎn)，但可能出現(xiàn)體位性低血壓耐藥性，使應(yīng)用受到限制。

以上常用的6類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其它降壓藥而血壓控制不理想的患者，a受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時注意防止體位性低血壓等副作用[15]。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%，并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓[16]。收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理，目前沒有明確的方法，但可參考如下建議[17,18]:當(dāng)DBP＜60mmHg，如SBP＜150mmHg則觀察，可不用藥物;如SBP在150-179mmHg之間，謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如SBP≥180mmHg，則用小劑量降壓藥,降壓藥可使用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI等,用藥中密切觀察病情變化。

4.3 老年高血壓的治療目標(biāo) 老年高血壓的降壓治療不僅要隨時監(jiān)測，還要有一定的目標(biāo)值，這樣不僅可以達(dá)到治療目的，也可防止過度、過快降低血壓等造成的不良反應(yīng)。老年高血壓患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下;對于80歲以上高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為＜150/90mmHg[19]。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓;合并缺血性心臟病的老年高血壓患者，舒張壓＜60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情;在能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過度、過快降壓;對于降壓耐受性良好的患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療[20]。

5 結(jié)語

綜上所述，老年人隨著年齡的增大，身體各器官和功能潛在著不同程度的退化，這直接影響老年高血壓的病理生理。因此，老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)防都有其特殊性，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，制定所要達(dá)到的治療目標(biāo)，積極穩(wěn)妥采取相應(yīng)的治療措施，選用適當(dāng)?shù)慕祲核?，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理相關(guān)或并存的臨床疾患，以預(yù)防心血管病的發(fā)生和死亡。治療過程中還應(yīng)隨時監(jiān)測血壓，避免過快、過低降壓，并要密切觀察病情變化，隨時調(diào)整藥量，這樣才能安全有效地達(dá)到治療目的。

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