周建黨

(田陽縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西田陽 533600)

肝源性糖尿病是指繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害的糖尿病，臨床上并不少見，慢性肝病50%-80%存在糖耐量異常，10%-20%出現(xiàn)糖尿病，慢性病毒性肝炎糖尿病發(fā)病率達17.5%[1]，常被忽略,以致發(fā)生許多并發(fā)癥，給患者家庭和社會造成很多經(jīng)濟負擔(dān)。肝臟是人體內(nèi)參與糖代謝重要器官，具有糖原合成、分解和異生作用。因此，肝臟對調(diào)節(jié)機體內(nèi)糖的存儲和分布、維持血糖的相對穩(wěn)定起重要作用[2]。當(dāng)肝功能損害到一定程度時，糖代謝出現(xiàn)紊亂，臨床表現(xiàn)以高血糖、糖耐量減低為特征，部分患者發(fā)展成糖尿病。這種繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes，HD)。我國肝源性糖尿病多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化，大部分慢性肝病患者糖耐量減低，其中部分病人發(fā)展為肝源性糖尿病。了解肝源性糖尿病的臨床特點，才能合理地進行綜合治療，本文就其臨床特點及治療綜述如下。

1 發(fā)病機制

肝源性糖尿病的發(fā)病病機制尚未完全清楚，可能和以下相關(guān):胰島素抵抗、胰島素分泌代謝異常、升糖激素增多和乙、丙型肝炎病毒及其免疫復(fù)合物毒性作用等多種因素[3]均可導(dǎo)致血糖異常，其中胰島素抵抗是肝源性糖尿病的重要因素[4]。

2 臨床特點及診斷

2.1 肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn) 以肝病為主，糖尿病的癥狀不典型。其特點為:(1)HD多見中老年男性。(2)糖耐量減低和糖尿病常繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化，通常無明顯糖尿病的癥狀[5]。(3)臨床表現(xiàn)常被原肝病的消化道癥狀影響，“三多”癥狀不典型,明確診斷需實驗室檢查。(4)飲食控制后和治療原發(fā)病，部分患者糖尿病可恢復(fù)正常。(5)肝病越重，糖尿病癥狀明顯，空腹血糖可正常，餐后血糖明顯升高。

2.2 診斷 目前無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝源性糖尿病的診斷符合[6]如下即可診斷:(1)糖尿病發(fā)生前有明確的肝病史，或與肝病同時發(fā)生。(2)無糖尿病既往史及家族史，糖尿病癥狀輕或無，多無糖尿病常見并發(fā)癥。(3)有明確的肝功能損害的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)證據(jù)。(4)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或OGTT試驗2h≥11.1mmol/L。(5)胰島素釋放實驗示空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲;血清C肽釋放實驗一般正常或下降，C肽與胰島素的比值下降，但0、120分鐘胰島素濃度測定是診斷肝源性糖尿病較好的指標(biāo)[8]。(6)除外原發(fā)性糖尿病、內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性糖尿病和藥源性引起的糖代謝紊亂。

3 治療

肝源性糖尿病，首先應(yīng)該積極治療肝病，改善肝功能，往往隨著肝病的好轉(zhuǎn)，糖尿病也有好轉(zhuǎn)。肝病及其它并發(fā)癥的治療比治療糖尿病更為重要，但要兩者兼顧。治療是一個綜合的過程，降糖治療有飲食、運動及藥物三種途徑，三者相結(jié)合，根據(jù)個體化實施。

3.1 飲食療法 飲食治療是糖尿病的基本措施[9]，肝源性糖尿病的飲食治療原則和原發(fā)性糖尿病相似，要點:①控制總熱量，保持理想體重;②糖類不宜低;③脂肪用量不宜高;④蛋白質(zhì)供給要足量;⑤適當(dāng)增加膳食纖維量;⑥維生素、無機鹽及微量元素供給要充足。但需注意肝硬化食管靜脈曲張和肝性腦病，適宜高膳食纖維和避免高蛋白質(zhì)的攝入。

3.2 運動療法 制定個體化的運動程序，其好處是不但降低血糖，還能改善精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝損害輕的肝硬化也可以適當(dāng)采用中等程度的運動療法，以改善胰島素抵抗,對輕、中度慢性肝炎，尤其較肥胖的患者，肝功能正常可以進行適量的運動[11]。

3.3 降糖藥物應(yīng)用 臨床應(yīng)用降糖藥物是糖尿病治療的重要手段，包括肝源性糖尿病，但應(yīng)慎重。降糖藥物分類如下:3.3.1 磺脲類(SU)制劑:其作用是刺激胰島B細胞分泌胰島素，減少肝糖輸出。副作用:低血糖，中度增加體重，肝功能異常，過敏反應(yīng)等。如患者肝功正?；蚋喂δ軗p害極輕，可選如格列齊特、格列美脲，對肝功能影響較小[12]，但對重癥肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭的患者要避免使用。

3.3.2 雙胍類:通過促進組織攝取葡萄糖，增加肌肉內(nèi)糖的酵解，增加外周組織對糖的攝取，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，抑制肝糖原異生和胰高糖素的釋放。副作用為惡心、食欲降低、腹瀉，本藥最大的副作用是乳酸性酸中毒，故肝源性糖尿病原則上禁用[13]。

3.3.3 葡萄糖苷酶抑制劑:通過腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及糖蔗分解成葡萄糖，延緩碳水化合物在腸道吸收，改善血糖控制的作用。副作用最常見的是腹脹、腹瀉、排氣過多，偶有腹痛、便秘、惡心、無癥狀A(yù)LT、AST等酶升高，對早期及無明顯肝損傷患者在治療上有較大價值。因其有肝酶升高，故肝功衰竭、重度腎功減退、有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者則禁用[14]。

3.3.4 促胰島素分泌劑:對胰島素的分泌有促進作用。瑞格列奈為新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，刺激胰腺釋放胰島素，使血糖水平快速降低。罕有引起肝酶升高的報道，對肝源性糖尿病相對安全，但其不良反應(yīng)有待進一步觀察。

3.3.5 胰島素增強劑(噻唑烷二酮):機制是直接降低胰島素抵抗和改善胰島B細胞功能，達到持久控制血糖，通過活化過氧化物酶增生活化因子受體，調(diào)控葡萄糖、脂肪代謝。副作用:曾認(rèn)為有嚴(yán)重肝損害而不用于肝源性糖尿病。但近來有資料顯示，羅格列酮肝毒性小，治療非酒精性脂肪肝及其所致的肝源性糖尿病有效[15-16]。

3.3.6 胰島素:胰島素是治療肝源性糖尿病的首選。肝硬化時，肝臟糖原貯量下降，易出現(xiàn)夜間低血糖或血糖波動大的患者，使用胰島素泵較為適用。目前認(rèn)為胰島素強化治療對防治糖尿病各種慢性并發(fā)癥具有重要意義，胰島素不但有效降低血糖，還有利肝細胞修復(fù)，促進肝功能的恢復(fù)[17]，故應(yīng)盡早使用人胰島素，宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖[18]。肝源性糖尿病的血糖控制目標(biāo)應(yīng)高于2型糖尿病，空腹血糖控制在9-10mmol/L，餐后2h血糖應(yīng)控制范圍在于10-13mmol/L，睡前血糖控制在9-11mmol/L時比較安全，既可防止患者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，又可防止出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的危險[19]。

4 展望

總之，臨床上肝源性糖尿病需要醫(yī)生足夠的重視，早期診斷，早期合理治療，增強免疫力，避免并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要臨床意義。大部分口服降糖藥原則上慎用或禁用，應(yīng)盡量早用胰島素，胰島素能快速控制血糖，阻止肝細胞損害的進一步發(fā)展。隨著科學(xué)的發(fā)展，治療手段不斷更新，如胰腺移植、胰島細胞移植、人工毛細血管裝置的胰島細胞移植等，但是否適合肝源性糖尿病尚待研究。

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