40例陰莖癌臨床分析

李瑜

（開封市中醫(yī)院泌尿外科，開封 475004）

陰莖癌是陰莖最常見的惡性腫瘤，占陰莖惡性腫瘤的90.0%～97.4%［1］，在男性惡性腫瘤的發(fā)病率中占有相當?shù)谋壤?，近年來發(fā)病率已逐漸降低。本院2001年1月～2011年1月共收治陰莖癌患者40例，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例，年齡30～85歲，平均年齡58歲，其中50～70歲者32例，占80%，病程5個月～2.5年。包莖30例，包皮過長10例，其中4例發(fā)病前1～8個月行包皮環(huán)切術。臨床表現(xiàn)為陰莖龜頭硬結或菜花狀腫物23例；包莖伴龜頭瘙癢刺痛、包皮口膿血性分泌物并觸及腫物10例；3例出現(xiàn)排尿困難和血尿；4例行包皮環(huán)切術被發(fā)現(xiàn)。20例腹股溝淋巴結腫大者，其中單側8例，雙側12例，經(jīng)切除活檢7例陽性。按照Jackson分期法：Ⅰ期24例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。病理檢查證實為鱗狀細胞癌36例，疣狀癌4例。

1.2 治療方法

40例中37例行手術治療，3例拒絕手術治療。手術治療患者中陰莖部分切除術28例，陰莖全切并會陰部造口術9例；腹股溝淋巴結清掃術12例；術后放療12例，化療25例。40例中38例均運用中醫(yī)中藥治療。

2 結果

本組患者有37例手術治療，3例Ⅳ期患者未行手術治療，行放療、化療及中醫(yī)中藥治療。28例進行陰莖部分切除術，其中2例3年后腫瘤復發(fā)行陰莖全切并會陰造口術；其中有3例發(fā)生尿道口狹窄，均經(jīng)間斷尿道擴張后排尿通暢。12例腹股溝淋巴結清掃術后，1例刀口難以愈合并感染，采用中醫(yī)中藥治療后好轉。

37例隨訪1～10年，3例失訪。28例陰莖部分切除術者，其中2例復發(fā)行陰莖全切并會陰部造口術，且行髂腹股溝淋巴結清掃術，3年內(nèi)死亡；其余均生存5年以上。9例陰莖全切并會陰部造口術者，其中2例2年內(nèi)死亡，1例3年內(nèi)死亡，余生存5年以上。32例生存3年以上，生存率86.4%；22例生存5年以上，生存率59.5%。

3 討論

3.1 陰莖癌病因

陰莖癌發(fā)病率近幾年有下降趨勢，與生活水平的提高和衛(wèi)生條件的改善有關，主要可能與對包皮過長和包莖的及時手術治療有關。Delgado報道陰莖癌占所有男性腫瘤的7%，其發(fā)生率在每10萬人中有1～2例。本組陰莖癌平均年齡58歲，45歲以下占27.6%，最小年齡32歲，說明陰莖癌可發(fā)生在任何年齡階段，因包莖、包皮過長不易被發(fā)現(xiàn)或羞于就診延誤診治。對于年輕有可疑病變者，應及時手術診療、病理檢查、明確診斷，進一步治療。

3.2 陰莖癌臨床表現(xiàn)

陰莖癌的主要臨床表現(xiàn)為包皮或陰莖頭的單個或多個小的硬結，呈紅斑、瘡或丘疹狀突起。隨著腫瘤生長成典型的菜花狀腫物伴感染時，表面破潰、膿血性分泌物，有惡臭，也可表現(xiàn)為難治性潰瘍。本組表現(xiàn)為陰莖龜頭硬結或菜花狀腫物占46.0%，龜頭腫物并有膿血性分泌物占25.0%，本組就診時有腹股溝淋巴結轉移可觸及腹股溝區(qū)腫塊者占50.0%。

3.3 陰莖癌的診斷

及時行病理活組織檢查是明確診斷的主要手段。個別患者在病變早期或因包莖、包皮過長、包皮不易上翻或羞于就診等原因延誤診治。本組有1例被誤診為尖銳濕疣，多次電灼治療，經(jīng)病理檢查后，確診為疣狀癌。因此對包莖、包皮過長患者應早期行包皮環(huán)切術治療，發(fā)現(xiàn)龜頭、包皮有腫物、潰瘍等異常病變者，及時行病理學檢查，以便發(fā)現(xiàn)早期病變。

陰莖癌屬于低度惡性腫瘤，病理檢查多為高分化鱗癌或疣狀瘤癌變，發(fā)生轉移晚，其主要轉移部位是腹股溝淋巴結。對于腹股溝淋巴結腫大、直徑＞1.5cm、質地較硬、前期抗炎治療無好轉者，均應行腫大淋巴結活檢或穿刺細胞學檢查。前哨淋巴結切除術作為陰莖癌分期的方法得到了應用［2］。淋巴結造影和放射性核素顯像的應用可以大大提高淋巴結活檢的可靠性和準確性。B超、CT、MRI檢查也可以幫助了解局部淋巴結大小及轉移范圍［3］。

3.4 陰莖癌的治療

陰莖癌的治療以手術為主，亦可用放療、化療、激光、冷凍、中醫(yī)中藥等多種手段。陰莖局部切除術是最常用的術式，適用于瘤體?。ā?cm）且侵潤不深的腫瘤，手術時可在瘤緣外0.5～1cm切除，若切緣距離腫瘤太近，易復發(fā)，術后應密切隨訪，若復發(fā)，徹底手術。陰莖部分切除術，適用于瘤體局限于龜頭或冠狀溝而未累及陰莖干者，切緣切除包括2 cm以上的正常組織［4］。如患者腹股溝淋巴結無結轉移，5年生存率可達70%～80%，手術風險小，患者術后可站立排尿。Romero等調查表明，有55.6%的患者能保持性功能，生活質量高，患者樂意接受。陰莖全切＋尿道會陰造口適用于腫瘤累及陰莖干，或者估計陰莖部分切除術后留下的殘端短，不能直立排尿、完成性活動者。本組2例陰莖部分切除術后2年內(nèi)出現(xiàn)雙側腹股溝淋巴結腫大，取活檢為癌癥轉移，其中1例并發(fā)感染刀口不愈合，1年內(nèi)死亡。陰莖癌患者出現(xiàn)局部淋巴結轉移時，病情常迅速惡化，淋巴結轉移比腫瘤分級及惡性程度更影響預后。淋巴結轉移與腫瘤分化及侵潤程度有關。

Ekstrom等［5］認為陰莖癌患者腹股溝淋巴結腫大多系炎癥所致，30%左右發(fā)生轉移，因此主張待淋巴結確定有轉移后再行清掃術，不降低患者的生存率。Fraley等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結活檢陽性患者及時進行淋巴結清掃5年的生存率為75%，而延期手術者為8%，因此對病理證實淋巴結轉移者應立即進行淋巴結清掃術，以改善患者預后。雙側腹股溝淋巴結之間有橫向交通支，存在淋巴液橫向引流，故一側淋巴結腫大，建議行同側腹股溝淺深層淋巴結清掃術；另一側若淺層淋巴結活檢陰性，則該側淋巴結清掃可限制在闊筋膜上淺層區(qū)域。由于B超、CT、MRI等對盆腔淋巴結轉移的檢出率低，需剖腹行盆腔淋巴結清掃術，創(chuàng)傷大且療效不肯定。隨著腹腔鏡技術熟練的應用，一些學者對T3N1－2M1低分化，侵潤型鱗癌狀細胞癌，在施行全切術及腹股溝淋巴結清掃術后，認為行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術，有助于提高患者生存率。

陰莖癌部分切除術或全切除術后尿道口狹窄的發(fā)生率較高，其中感染和尿道海綿體殘端缺血壞死是主要原因。術前應用抗菌藥物，陰莖保持清潔及消毒液局部侵泡等準備是必要的。手術時尿道殘端剪成上、下兩瓣，下瓣略大于上瓣，外翻縫合成魚嘴狀，使管口增大，并保留F18－20硅膠尿管，防止尿液侵濕傷口，待切口愈合后，拔出尿管，恢復自行排尿，能預防尿道狹窄。本組2例術后出現(xiàn)尿道狹窄均間斷擴張尿道后治愈。

陰莖癌放射治療是有效的，但作為首選或輔助、姑息，學者們意見不一致。腹股溝淋巴結轉移灶，單純放射治療，5年生存率為25%；而行局部淋巴結清掃術，生存率為50%。如果腹股溝淋巴結無轉移，且局部放射治療后，并發(fā)癥明顯增多，增加以后手術治療的困難。因此多主張僅當局部淋巴結切除不可能時，選擇放射治療，能達到輔助或姑息治療的效果或減輕癥狀的作用。

本組2例晚期鱗狀細胞癌，行化療、放療、中醫(yī)中藥治療后暫時緩解癥狀，常用的化療藥物為博來霉素（BLM），總劑量可達300mg。

4 陰莖癌預后

陰莖癌是一種惡性程度低，早期治療預后較好的腫瘤。毛書明等［7］報道臨床Ⅰ、Ⅱ期陰莖癌術后5、10年生存率分別為90.5%和84.5%，與Ⅲ、Ⅳ期比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床上由于諸多因素不易被早期發(fā)現(xiàn)，本組有3例80歲以上患者，病史長達3～5年。Skinner等報告無區(qū)域淋巴結轉移者，總的5年生存率75%；有區(qū)域淋巴結轉移者，5年生存率僅20%。

［1］曾進.現(xiàn)代泌尿腫瘤學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1997：240.

［2］Tanis PJ，Lont AP，Meinhardt W，et al.Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer：reliability of a staging technique［J］.J Urol，2002，168（1）：76－80.

［3］鄭伏甫，梁月有，郭永順，等.46例陰莖癌的臨床分析及總結：附文獻復習［J］.癌癥，2008，27（9）：962－965.

［4］吳階平.泌尿外科［M］.濟南：山東科學技術出版社，2000：540.

［5］Ekstrom T，Edsmyr F.Cancer of the penis：a clinical study of 229cases［J］.Acta Chir Scand，1985，115（1－2）：25－45.

［6］Fraley EE，Zhang G，Manivel C，et al.The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinomaof the penis［J］.J Urol，1989，142（6）：1478－1482.

［7］毛書明，任瀟毅，任君凱，等.陰莖癌56例臨床分析［J］.河南醫(yī)學研究，2001，10（1）：43－44.