何蔚，青祖宏，高巍，李永煥，黃瀟楠，劉明

隨著人口老齡化的進(jìn)展，椎體壓縮性骨折作為骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，每年50歲以上婦女骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率大于1%，而75歲以上婦女的發(fā)生率則提高了2倍[1]。椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)上多采用非手術(shù)治療，包括臥硬板床休息、止痛、外固定支具等，但由于老年患者常同時(shí)伴有其他內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床可引發(fā)褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命，而開(kāi)放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)老年患者的心肺功能負(fù)荷重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous balloon kyphoplasty，Pkp)和Sky膨脹式椎體成形術(shù)(Sky expander kyphoplasty，Sky)作為兩種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，主要用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移性及其他原發(fā)性惡性腫瘤，可起到增加脊柱強(qiáng)度和穩(wěn)定性、減輕患者疼痛、縮短臥床時(shí)間以及預(yù)防椎體再次塌陷等作用，因創(chuàng)傷小、穿刺路徑安全、效果確切，目前已被多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者及老年患者接受。但由于兩種產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念不同，優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同，醫(yī)療費(fèi)用方面也存在明顯差異。本文通過(guò)Meta分析方法，對(duì)兩種微創(chuàng)技術(shù)Pkp和Sky的術(shù)后療效進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照研究；②亞急性期(＜3個(gè)月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無(wú)效者；③CT檢查示胸腰椎骨折椎體的后緣無(wú)明顯破壞，術(shù)前X線(xiàn)片顯示椎體壓縮程度胸椎＜50%、腰椎＜75%；④經(jīng)國(guó)際公認(rèn)的影像學(xué)檢查(X線(xiàn)、CT、MRI)標(biāo)準(zhǔn)確診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[2]；⑤研究組與對(duì)照組的干預(yù)措施分別為Pkp與Sky；⑥包括3項(xiàng)觀察指標(biāo)，即術(shù)后X線(xiàn)片測(cè)量椎體前緣和中部高度、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog scale，VAS)、后凸角(Cobb角)變化；⑦無(wú)失訪病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)對(duì)照、無(wú)雙盲的研究；②干預(yù)措施與Pkp和Sky不一致的臨床對(duì)照研究；③3項(xiàng)觀察指標(biāo)有缺項(xiàng)的研究；④患者存在心肺功能不全；⑤患者存在凝血功能障礙；⑥椎體后壁骨折致椎管狹窄或神經(jīng)受壓。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索 計(jì)算機(jī)檢索1995年1月－2012年10月的Ovid medline、PubMed、Web of science、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)。檢索詞包括以下4類(lèi)。①研究類(lèi)型的檢索詞(Mesh主題詞及自由詞)：Randomized controlled trial，Controlled clinical trial，

Random allocation，Comparative study，Double blind method，Single blind method，Prospective study，Versus，Comparison，Compare，Comparative；②研究對(duì)象的檢索詞：Vertebral compression fracture，Osteoporosis，Back pain；③干預(yù)措施的檢索詞：Sky percutaneous kyphoplasty，Balloon kyphoplasty，Vertebral fracture，膨脹式椎體成形術(shù)，球囊式椎體后凸成形術(shù)；④觀察指標(biāo)的檢索詞：Vertebral height，Visual analog scale，VAS，Cobb角。

1.2.2 手工檢索 檢索軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院圖書(shū)館館藏的Spine，Euro Spine，The Journal of Bone and Joint Surgery，Orthopedic Clinics of North America等英文雜志。向器械廠商等索要未發(fā)表的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制，排除發(fā)表性偏倚。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員分別對(duì)初檢文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立閱讀，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，仔細(xì)閱讀可能納入Meta分析的文獻(xiàn)，獨(dú)立進(jìn)行資料提取，交叉核對(duì)。所納入的文獻(xiàn)均采用Cochrane Handbook 5.0.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.0.25軟件進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)(以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P＜0.1、I2＞50%時(shí)，為存在比較明顯的異質(zhì)性，應(yīng)盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，找出異質(zhì)性原因后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。本研究中對(duì)連續(xù)性變量采用標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean difference，SMD)，以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)377篇。Ovid medline、PubMed、Web of science、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)：SKy bone expander kyphoplasty，6篇；Expansion vertebroplasty，19篇；Balloon kyphoplasty，310篇；SKy bone expander kyphoplasty and balloon kyphoplasty，5篇。中國(guó)知網(wǎng)：膨脹式椎體成形術(shù)和球囊式椎體后凸成形術(shù)，37篇。嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入4篇文獻(xiàn)[4-7](表1)，觀測(cè)指標(biāo)見(jiàn)表2。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.2.1 研究質(zhì)量 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的4篇文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)均為甲級(jí)Ⅰa，均為整合分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)研究均描述了隨機(jī)分組方法、雙盲法，均對(duì)各組基線(xiàn)情況(年齡、性別、病程)有較為全面的描述，基線(xiàn)一致，均無(wú)失訪，因此存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性較小。

2.2.2 術(shù)后椎體前緣高度的Meta分析 4個(gè)研究對(duì)比了術(shù)后椎體前緣高度的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=70%)。無(wú)異質(zhì)性的原因可能是不同作者測(cè)量椎體前緣高度的方法相同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.50，95%CI：–0.27～1.27)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明兩種術(shù)式術(shù)后椎體前緣高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體前緣高度方面優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖1)。

2.2.3 術(shù)后椎體中柱高度的Meta分析 4個(gè)研究對(duì)比了術(shù)后椎體中柱高度的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=46%)。無(wú)異質(zhì)性的原因可能是不同作者測(cè)量椎體中柱高度的方法相同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后椎體中柱高度恢復(fù)效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.33，95%CI：–0.11～0.77)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體中柱高度方面優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖2)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab. 1 Basic data of the literatures included

表2 納入文獻(xiàn)的觀測(cè)指標(biāo)Tab. 2 Observation index of the literatures included

圖1 兩種術(shù)式術(shù)后椎體前緣高度的Meta分析Fig. 1 Meta analysis of the height of vertebral anterior margin by Pkp or Sky operation

圖2 兩種術(shù)式術(shù)后椎體中柱高度的Meta分析Fig. 2 Meta analysis of the height of vertebral middle part by Pkp or Sky operation

2.2.4 Cobb角的Meta分析 4個(gè)研究對(duì)比了術(shù)后椎體Cobb角的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間有明顯異質(zhì)性(P＜0.01，I2=86%)。存在異質(zhì)性的原因是不同作者手術(shù)操作的方法技巧不同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組291例與Sky組214例患者術(shù)后椎體Cobb角恢復(fù)效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.46，95%CI：–0.74～1.66)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明兩種術(shù)式術(shù)后椎體Cobb角的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Sky技術(shù)糾正Cobb角的效果優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖3)。

2.2.5 VAS評(píng)分的Meta分析 4個(gè)研究對(duì)比了患者術(shù)后的VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=0%)。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后疼痛緩解效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=–0.09，95%CI–0.37～0.18，圖4)。

圖3 兩種術(shù)式術(shù)后椎體Cobb角的Meta分析Fig. 3 Meta analysis of vertebral Cobb angle by Pkp or Sky operation

圖4 兩種術(shù)式術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分的Meta分析Fig. 4 Meta analysis of patients' VAS by Pkp or Sky operation

3 討 論

3.1 Pkp與Sky恢復(fù)椎體高度及矯正畸形的作用 本研究對(duì)Pkp組146例及Sky組83例患者進(jìn)行比較，通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體前柱和中柱高度，改善Cobb角度，緩解患者疼痛的效果上相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但亞組分析的結(jié)果顯示，作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體前緣高度和糾正椎體Cobb角方面優(yōu)于Pkp技術(shù)，分析其原因是兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體前緣高度、矯正Cobb角中的治療機(jī)制不同。

郭衛(wèi)春等[8]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與Pkp相比，Sky矯形時(shí)恢復(fù)椎體前中柱的力量更強(qiáng)，撐開(kāi)空間更大，因此骨水泥注入后重建脊柱的穩(wěn)定性更可靠，而且Sky膨脹器內(nèi)壁有皺褶，可增加骨水泥與骨組織的接觸面積，提高了早期的穩(wěn)定性。

除此以外，與Pkp比較，Sky的治療機(jī)制特點(diǎn)還包括：①Sky采用實(shí)心材料，利用自身的膨脹和回縮制造機(jī)械性膨脹，成形膨脹力大；而Pkp是采用充氣方式擴(kuò)張，氣囊在椎體內(nèi)順應(yīng)性較大處膨脹較多，在膨脹成形過(guò)程中有20%的氣囊破裂率[9]；②Sky的膨脹方式是可控的，主要在椎體的高度方向膨脹，不會(huì)對(duì)椎體側(cè)壁產(chǎn)生壓力[10]，從而減少了骨水泥注入對(duì)神經(jīng)和血管的損傷及壓迫，而Pkp的膨脹方向不可控制；③Sky可對(duì)陳舊性老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折進(jìn)行治療，而Pkp不能用于陳舊性骨折的治療；④Sky的費(fèi)用遠(yuǎn)低于Pkp。

3.2 Pkp與Sky改善患者疼痛的作用 納入的4個(gè)研究通過(guò)VAS評(píng)分評(píng)價(jià)了患者術(shù)后疼痛情況，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者疼痛緩解效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但作者閆廣輝[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在術(shù)后緩解疼痛方面優(yōu)于Pkp技術(shù)。在臨床工作中，由于Pkp的球囊擴(kuò)張方向難以控制[11]，且球囊膨脹不均勻、與椎體骨接觸面積小，易出現(xiàn)骨與水泥界面的松動(dòng)，對(duì)于椎體高度的恢復(fù)仍存在較大爭(zhēng)議[12]。這些原因可造成術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛，甚至發(fā)生二次椎體壓縮性骨折，使骨水泥滲漏，壓迫鄰近的脊髓或神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛癥狀。而Sky膨脹式椎體成形器是通過(guò)旋轉(zhuǎn)使圍繞軸心的高分子聚合物折疊形成向四周擴(kuò)張的力量，傘狀擴(kuò)張技術(shù)壓迫骨小梁形成一個(gè)四壁相對(duì)完整的致密骨殼，能封閉原有骨折裂隙，降低骨水泥滲漏概率。

3.3 本研究的局限性 雖然本研究查詢(xún)文獻(xiàn)的時(shí)間跨度大，數(shù)據(jù)庫(kù)多，但由于嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使得納入的研究較少，樣本量較小，存在一定的方法學(xué)缺陷。其次，納入的研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，盡管這種異質(zhì)性可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法(隨機(jī)效應(yīng)模型)進(jìn)行調(diào)整，但不可忽視的原因是各研究小組的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不同，測(cè)量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不同，且各研究間各指標(biāo)的隨訪測(cè)量時(shí)間不同，在更長(zhǎng)期的隨訪報(bào)告發(fā)表時(shí)可能會(huì)改變此結(jié)果，使結(jié)果受到一定偏倚因素的影響，并在一定程度上影響到本研究結(jié)論的強(qiáng)度和臨床適用性。

綜上所述，椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可通過(guò)向椎體內(nèi)充填增強(qiáng)材料以穩(wěn)定骨折、恢復(fù)病變椎體高度及改善脊柱后凸畸形，使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦而刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢，并可減少脊柱畸形導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)根刺激癥狀，使患者可以早期恢復(fù)活動(dòng)，改善患者生活質(zhì)量[13-15]。本研究結(jié)果顯示，Pkp和Sky兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、糾正后凸角、緩解疼痛方面無(wú)明顯差別。但從亞組分析看，Sky在恢復(fù)椎體前緣和中柱高度以及糾正椎體后凸角方面優(yōu)于Pkp，同時(shí)由于Sky的并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低，使其相對(duì)于Pkp技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是，本研究尚不能得出肯定的結(jié)論，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、方法學(xué)質(zhì)量高、大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。因此，臨床醫(yī)生須結(jié)合患者的實(shí)際病情和手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行深入細(xì)致的探討。

[1] Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, et al. Incidence of vertebral fracture in Europe：results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS)[J]. Bone Miner Res, 2002, 17(4)∶716-724.

[2] Heran MK, Legiehn GM, Munk PL. Current concepts and techniques in percutaneous vertebroplasty[J]. Orthop Clin North Am, 2006, 37(3)∶ 409-434.

[3] The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.1, 2008[EB/OL].http∶∥www. Cochrane handbook.org/

[4] Li SG, Tao H, Li JJ, et al. Contrast study between balloon and SKY dilatation of kyphoplasty[J]. Orthop J Chin, 2009, 17(2)∶98-101. [李紹剛, 陶海, 李建軍, 等. 球囊擴(kuò)張與Sky擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2009, 17(2)∶98-101.]

[5] Yang SQ, Jin ZS, Zhang N, et al. A comparison study of clinical application between dilator-kyphoplasty, balloon-kyphoplasty and Sky-bone expander kyphoplasty[J]. Acta Univ Med Nanjing(Natur Sci), 2011, 31(2)∶ 250-255. [楊升全, 金正帥, 張寧, 等.椎體擴(kuò)張器、Kyphon球囊和Sky骨膨脹器三種后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用比較研究[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011, 31(2)∶ 250-255.]

[6] Yang JP, Wang LM, Sun Q, et al. Contrastive analysis of the curative effect of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of painful vertebral compression fracture[J]. Chin J Spine Spinal Cord, 2007, 17(11)∶ 838-841.[楊建平, 王黎明, 孫強(qiáng), 等. 椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮骨折的療效比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007, 17(11)∶ 838-841.]

[7] Yan GH, Xu BS, Hu YC, et al. The clinical application and comparison between balloon percutaneous kyphoplasty and"Sky-bone expander" percutaneous kyphoplasty[J]. J Tianjin Med Univ, 2010, 16(1)∶ 33-36.[閆廣輝, 徐寶山, 胡永成, 等. 球囊擴(kuò)張與SKY擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)比較[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 16(1)∶ 33-36.]

[8] Guo WC, Peng H, Tao HY, et al. An in vitro biomechanical evaluation of percutaneous vetebroplasty with sky bone expander system[J]. Chin J Exp Surg, 2006, 23(11)∶ 1410-1411.[郭衛(wèi)春,彭昊, 陶海鷹, 等. 應(yīng)用Sky bone expander system 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的生物力學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2006, 23(11)∶1410-1411.]

[9] Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, et al. Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Spine, 2001,26(14)∶ 1631-1638.

[10] Lv BR, Ye HM. A comparison of clinical application of expanding and saccule vertebral-body plastic devices[J]. J Tradit Chin Orthop Traumatol, 2006, 18(5)∶ 17-19. [呂寶榮, 葉紅明. 膨脹式與球囊式椎體成形器臨床應(yīng)用比較[J]. 中醫(yī)正骨, 2006,18(5)∶ 17-19.]

[11] Mathis JM, Ortiz AO, Zoarski GH. Vertebroplasty versus kyphoplasty：a comparison and contrast[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25(5)∶ 840-845.

[12] Teng MM, Wei CJ, Wei LC, et al. Kyphonsis correction and

height restoration effects of percutaneous vertebroplasty[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(10)∶ 1893-1900.[13] Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty∶ a systematic review of 69 clinical studies[J]. Spine,2006, 31(17)∶ 1983-2001.

[14] Taylor RS, Taylor RJ, Fritzell P. Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures∶ a comparative systematic review of efficacy and safety[J]. Spine, 2006, 31(23)∶2747-2755.

[15] Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures∶ a meta-analysis of the literature[J]. Spine,2008, 8(3)∶ 488-497.