李 斌，鄧旺生，易 琨，杜松州，何文濤 （荊州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州 434000）

可視膀胱鏡結(jié)合輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷12例

李 斌，鄧旺生，易 琨，杜松州，何文濤 （荊州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州 434000）

目的：探討可視膀胱鏡＋輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷的效果。方法：2010年3月至2011年4月采用可視膀胱鏡＋輸尿管鏡直視下對(duì)閉合性后尿道損傷12例患者行尿道會(huì)師術(shù)。結(jié)果：12例均一次性尿道會(huì)師成功。術(shù)后均獲隨訪(fǎng)1年，12例均未發(fā)生性功能障礙，11例拔尿管后排尿通暢，1例尿道狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。結(jié)論：可視膀胱鏡結(jié)合輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷具有患者痛苦小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，療效可靠，值得臨床應(yīng)用。

可視膀胱鏡；輸尿管鏡；閉合性后尿道損傷；尿道會(huì)師術(shù)

后尿道損傷因損傷部位處于尿生殖膈以上，恥骨聯(lián)合之后，如前列腺部、膜部尿道損傷，且多伴有骨盆骨折，手術(shù)顯露困難，易發(fā)生尿失禁、陽(yáng)萎和尿道狹窄等并發(fā)癥，且病情多數(shù)較為危重，所以是泌尿系損傷中處理的難題之一。我院于2010年3月至2011年4月采用微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)對(duì)閉合性后尿道損傷12例患者行尿道會(huì)師術(shù)均取得成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

12例男性患者均在外傷后6h內(nèi)入院，年齡20～78歲，平均年齡40.6歲。病因：車(chē)禍8例，重物擠壓3例，高處墜落傷1例。所有患者均有尿道流血，排尿困難，會(huì)陰局部腫脹，均合并盆骨骨折，伴有恥骨聯(lián)合分離2例，均無(wú)膀胱破裂及腹腔臟器損傷，留置導(dǎo)尿管均失敗。損傷距手術(shù)時(shí)間2～24h。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)合傷，心、肺檢查無(wú)異常，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌指征，會(huì)陰部可見(jiàn)不同程度腫脹，嘗試導(dǎo)尿未成功。

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿(mǎn)意后，患者取截石位或仰臥位，用0.9%氯化鈉液或電切盥洗液沖洗，電視監(jiān)視系統(tǒng)及泌尿腔內(nèi)液壓灌注泵。直視下置入膀胱鏡，將尿道內(nèi)血塊盡量沖洗干凈。陰囊血腫過(guò)大，影響操作者在陰囊切一小口，清除血腫。安裝連接膀胱鏡和硬性輸尿管鏡。術(shù)中膀胱鏡下觀察尿道損傷程度，確定無(wú)法找到損傷尿道近端，即無(wú)法在膀胱鏡下留置導(dǎo)尿管。充盈膀胱后，在恥骨上二橫指行膀胱造瘺，并留置自制18F密封輸尿管鏡外鞘，置入輸尿管鏡。探查膀胱內(nèi)無(wú)合并傷后，嘗試雙鏡下尿道內(nèi)會(huì)師，沿輸尿管鏡插孔置入5F輸尿管導(dǎo)管，在膀胱鏡下接應(yīng)導(dǎo)管并用異物鉗鉗出輸尿管導(dǎo)管，連接固定輸尿管導(dǎo)管及18-20F三腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管，把導(dǎo)尿管牽進(jìn)膀胱，注氣囊后，恢復(fù)尿道連續(xù)性，留置膀胱造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后運(yùn)用廣譜抗生素3d，1～2個(gè)月后拔除膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果

12例手術(shù)均在1h內(nèi)成功完成。術(shù)中見(jiàn)后尿道粘膜撕裂傷4例，尿道部分撕裂傷7例，尿道完全斷裂傷1例，膀胱鏡直視下均難以找到近側(cè)尿道斷端。2例因會(huì)陰部血腫過(guò)大切開(kāi)引流。術(shù)后20d拔除膀胱造瘺管，平均1.5個(gè)月拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后12例均獲隨訪(fǎng)1年，12例均未發(fā)生性功能障礙，11例拔尿管后排尿通暢，1例尿道狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。

2 討 論

后尿道損傷多因車(chē)禍或高處墜落后導(dǎo)致尿道球部或膜部挫傷或斷裂，損傷致后尿道周?chē)M織出血、水腫，遠(yuǎn)端游離的粘膜瓣覆蓋尿道腔道，尿道錯(cuò)位，造成會(huì)陰部血腫，血尿，排尿困難，尿潴留。如不及時(shí)治療，導(dǎo)致尿道狹窄甚至尿道閉鎖等嚴(yán)重的不良后果。目前治療方法仍是以恢復(fù)尿道的連續(xù)性和引流尿液為原則，根據(jù)尿道損傷的嚴(yán)重程度分為：留置導(dǎo)尿管、膀胱切開(kāi)尿道會(huì)師術(shù)、一期尿道吻合修補(bǔ)術(shù)、單純膀胱造瘺后行二期手術(shù)和腔內(nèi)尿道會(huì)師術(shù)。后尿道損傷往往由于尿道局部水腫，尿道錯(cuò)位，尿道分離導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗，且盲目導(dǎo)尿有增加二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方法是尿道開(kāi)放行尿道吻合和會(huì)師術(shù)［1］，雖然手術(shù)過(guò)程較簡(jiǎn)單，但置入尿道擴(kuò)張器需要靠手感進(jìn)行，術(shù)中易致后尿道損傷，術(shù)后尿道狹窄和勃起功能障礙機(jī)率大大增加［2］。早期國(guó)內(nèi)孫穎浩等［3］采用尿道膀胱膀胱鏡下置管術(shù)治療尿道斷裂取得良好效果，目前我們采用可視膀胱鏡結(jié)合輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷更具有以下優(yōu)點(diǎn)：①整個(gè)手術(shù)過(guò)程在直視下進(jìn)行，對(duì)損傷的程度有充分的了解，更有效的避免了尿道穿孔，假道形成等并發(fā)癥。②手術(shù)中無(wú)膀胱鏡及輸尿管鏡通過(guò)尿道斷裂處，減少了尿道再損傷及尿道狹窄的機(jī)率。③輸尿管鏡及膀胱鏡雙通道沖洗，并迅速減輕血塊對(duì)支配陰莖勃起血管和神經(jīng)的損傷和壓迫［4］，減少陽(yáng)萎的發(fā)生率，且手術(shù)視野清楚，便于操作及組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。④減少了由于視野不清而延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，避免了過(guò)多沖洗液外滲而引起的感染。⑤即便置管失敗也可以改開(kāi)放手術(shù)，不僅不影響手術(shù)，還探清了損傷程度，對(duì)手術(shù)能夠取得成功起到輔助作用。

目前隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，男性后尿道損傷發(fā)生率有逐步上升的趨勢(shì)，應(yīng)用可視膀胱鏡＋輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷雖然有顯著的療效，但為確保手術(shù)成功，我們體會(huì)需注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部血腫較大，直視下難以清除者，應(yīng)在會(huì)陰處行小切口引流，保證手術(shù)視野清晰。②沖洗液選用等滲生理鹽水，沖洗壓力及速度適中，減少及避免液體外滲，誘發(fā)感染。③術(shù)后適當(dāng)雄激素阻斷和鎮(zhèn)靜，減少勃起次數(shù)，從而有力損傷愈合，減少尿道狹窄的發(fā)生。④對(duì)于病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患者，以挽救生命為先，不宜過(guò)早手術(shù)治療［5］。⑤術(shù)前指檢及術(shù)中驗(yàn)證尿道完全斷裂的患者，術(shù)中不應(yīng)反復(fù)置管操作，必要時(shí)及時(shí)開(kāi)放手術(shù)，以免造成嚴(yán)重的不良后果［6］。⑥選擇適中的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管過(guò)粗會(huì)壓迫尿道粘膜，影響血液循環(huán)，妨礙上皮生長(zhǎng)和愈合［7］。

總之，隨著腔內(nèi)技術(shù)在泌尿外科中越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，我們采用的可視膀胱鏡結(jié)合輸尿管鏡治療閉合性后尿道損傷術(shù)具有痛苦小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳階平 .吳階平泌尿外科學(xué) ［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，2004：835-849.

［2］梅驊，陳凌武，高新 .泌尿外科手術(shù)學(xué) ［M］.3版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：737-739.

［3］孫穎浩，許傳亮，錢(qián)松溪，等 .尿道鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道球部損傷 ［J］.臨床泌尿外科雜志，1998，13（2）：71-73.

［4］周鳳昌 .窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道損傷56例報(bào)告 ［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20（4）：207.

［5］李強(qiáng)，婁付玲，張豪亭，等 .輸尿管鏡，尿道鏡下腔內(nèi)尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷28例 ［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：820-821.

［6］王細(xì)生，彭乃雄，麥彩鈴，等 .雙窺鏡尿道會(huì)師術(shù)早期治療尿道損傷的療效觀察 ［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：446-447.

［7］陳起引，王春陽(yáng)，倪少濱 .冷刀12點(diǎn)位尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療前尿道狹窄療效觀察 ［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（5）：346-348.

R695

A

1673-1409（2013）24-0017-02

2013-04-22

李斌 （1978-），男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。

［編輯］ 一 凡