唐 霖，王紅霞 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020)

運用案例教學法培養(yǎng)骨科護士的臨床思維能力

唐 霖，王紅霞 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020)

通過對案例教學法簡介、具體運用和討論，展現(xiàn)了運用案例教學法培養(yǎng)骨科護士的臨床思維能力的全過程。通過案例的討論、臨床觀察的探討、成功經(jīng)驗的分享和知識鏈接的學習，達到了提高骨科護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的臨床思維能力的目的。

案例教學法； 臨床思維能力； 骨科護士

由于護理模式的改變，整體護理工作的推進，護理程序被廣泛的運用于臨床，護士的臨床思維能力在臨床工作中顯得尤為重要。特別是自然災害和交通事故的頻發(fā)，創(chuàng)傷急救對骨科的護士提出了更高的要求。對骨科護士的培養(yǎng)除了基本理論、基本知識、基本技能的訓練外，還有一項重要的工作就是臨床思維能力的訓練。正確的臨床思維是一名優(yōu)秀的護士必備的素質(zhì)，它是在護理過程中不斷的理論和實踐相結(jié)合中逐漸形成的。下面就我科運用案例教學法培養(yǎng)骨科護士的臨床思維能力的方法介紹如下。

1 案例教學法簡介

二十世紀初，哈佛大學創(chuàng)造了案例教學法[1]，已廣泛運用于國內(nèi)外高等醫(yī)學教育[2]。案例教學法是指在老師的指導下根據(jù)教學目的組織學生通過案例調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，傳授分析問題、解決問題的方法和道理，加深對其基本原理的概念的理解[3]。將案例教學法運用于骨科臨床教學的目的是要接受訓練的護士通過案例的導入，認識患者的癥狀、體征及其發(fā)生、發(fā)展的過程，正確提出當前存在的護理問題，有效的解決方法及護理觀察的重點。臨床思維培養(yǎng)的核心是使護士具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[4]。

2 案例教學法的具體運用

2.1案例來源于本科真實的臨床病例

案例的選擇主要是急性復合性外傷及時成功救治的病例。案例的撰寫由首診護士負責，并在當班醫(yī)生、主任及護士長的指導下完成。問題的處置運用于真實的場景。

2.2實施過程

由首診護士寫出案例并下發(fā)給科內(nèi)每一名護士，要求護士根據(jù)案例進行理論聯(lián)系實際的學習，查閱相關(guān)資料，認真的思考分析。1周后由護士長組織全科討論，并要求每名護士找出案例中需要解決的問題及其原因，提出自己的見解和解決方法，從而達到提高護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的臨床思維能力。

2.3典型案例

患者男，50歲。職業(yè)：農(nóng)民。住院號：21037630。主訴：車禍致右上肢及右側(cè)胸部疼痛1h。簡要病史：1h前被車撞傷，傷及右側(cè)胸部及右上肢，傷處劇烈疼痛，右上肢活動受限，右手麻木，無意識障礙，無惡心嘔吐。門診行右上肢X線片及胸腹部CT檢查后，提示右肱骨骨折，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，肝臟包膜下出血。為進一步治療，于2011年9月29日7:10分，因“多發(fā)外傷”收住骨科。查體及?？魄闆r，患者入院時，痛苦面容，T 37.0℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 100/60mmHg，右側(cè)肺聽診呼吸音較左側(cè)低，胸廓擠壓征陽性，右上腹輕壓痛，右上臂中斷腫脹畸形，右腕及右手指背伸障礙，右手背感覺減退，右肱動脈、橈動脈搏動存在。主要護理措施：①接待病人，準備床單位將病人抬至病床；②安放監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，輸氧；③快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液；④遵醫(yī)囑抽取血標本并送檢等。重點觀察項目：生命體征及腹部癥狀體征的觀察。討論：①該病人主要護理措施是否得當？②該病人重點觀察的項目是什么？③危及病人生命的損傷有哪些？④成功的經(jīng)驗是什么？

2.4案例討論

該病人為復合性創(chuàng)傷，首診護士曾在骨科工作3年以上，主要護理措施得當，重點觀察項目正確。危及病人生命的損傷是肝脾破裂、創(chuàng)傷性濕肺、創(chuàng)傷性休克等。成功的經(jīng)驗是在病人處于休克代償期，BP 100/60mmHg～90/60mmHg波動，HR 95～88次/min波動，就考慮到是否有肝脾破裂出血，及時的提醒醫(yī)生。8∶00床邊腹部彩超提示肝脾均有損傷，腹腔積血，立即請肝膽外科會診，急診手術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU。病情穩(wěn)定后于10月5號轉(zhuǎn)至胸外科繼續(xù)治療。

2.5知識鏈接

在復合性外傷的病例中，由于肢體損傷的劇烈疼痛，往往掩蓋臟器損傷的疼痛。在腹內(nèi)實質(zhì)性器官損傷早期出血不多，生命體征變化不明顯，合并肝脾破裂腹膜刺激征、腹痛不明顯。往往先收治骨科處理骨折而延誤了肝脾破裂的診斷。直至血壓降至正常以下全身情況不好才注意到致命的內(nèi)出血，以致延誤治療[5]。該病人主訴僅為右上肢及右側(cè)胸部疼痛,并未訴腹部疼痛，體檢時右上腹輕壓痛,先收治骨科處理骨折。但首診護士能詢問受傷史，推斷創(chuàng)傷損傷的著力部位為右上肢及右胸腹部，并且門診CT提示右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折并肝臟包膜下出血。把觀察重點放在了生命體征及腹部疼痛情況上，這種臨床思維的方法和臨床觀察的決策能力值得借鑒。

創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷所致的嚴重后果之一。該病人職業(yè)為農(nóng)民，身體壯實，體重偏重，年齡50歲，處在應激狀態(tài)，入院時，BP 100/60mmHg,HR 80次/min。首診護士認為患者的血壓、心率是否相符？是否為休克的代償期？是否有低血容量？是否有內(nèi)臟出血？首診護士能將學得的知識與臨床實際結(jié)合，能著手思考、層層剖析，采用逐步分析、推理的臨床思維和判斷能力也值得護理同仁學習。

3 討 論

護士的臨床思維能力是指運用理論、智力、經(jīng)驗，對病人存在和潛在的護理問題進行分析、判斷和實施護理措施的決策能力[6]。作為護士，應熟知護士需要具備的思維能力(專業(yè)知識、技能、處理問題的能力、應急能力、團隊合作能力，思考、分析、判斷的能力)[7]。對護士能力的培養(yǎng)不僅是知識、經(jīng)驗的傳授，操作技能和執(zhí)行醫(yī)囑的職業(yè)培訓，更重要的是臨床思維能力的培養(yǎng)。

在該案例教學法的應用中，通過真實的案例導入不但培養(yǎng)了護士的橫向思維能力，在錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中找到臨床護理觀察重點，從眾多的矛盾中找到主要矛盾。能從主要的體征、主要的損傷原因角度分析入手，采用逐步分析推理出護理問題及采取的護理措施。關(guān)鍵是當骨科的護士面對繁雜的實際問題時，能著手思考層層剖析，能將學得的知識與臨床實際結(jié)合，產(chǎn)生發(fā)散性、聯(lián)想性思維，具有發(fā)現(xiàn)患者危險信號的能力，為挽救病人生命爭取時間和機會。

由于真實的案例導入，對首診護士的工作是一個很好的肯定和評價，使護士有工作成就感。由于案例具體、針對性強，使科內(nèi)其他護士有主動參與的意識，案例討論非常熱烈。對病人的臨床觀察起了一個很好的引領(lǐng)作用，不失為一種很好的培養(yǎng)臨床護士的職業(yè)素質(zhì)和臨床思維能力的方法。

[1]姜建華.案例教學法在統(tǒng)計教學中的應用[J].職業(yè)技術(shù)教育,2008(5):58-59.

[2]李晉軍,程光文.案例教學法在外科臨床教學中的探討[J].武漢科技大學學報(社會科學版),2005,7(2):95-96.

[3]張家軍,靳玉樂.論案例教學法的本質(zhì)與特點[J].中國教育學刊,2004(1):48-51.

[4]孫錚,劉化俠,胡建功,等.護生對不同臨床教學基地的評價[J].中國實用護理雜志,2006,22(8C):6-8.

[5]田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:354.

[6]黃晶，王志紅，劉月敏.護理本科教學改革在臨床思維能力培養(yǎng)中的作用[J].護士進修,2003,18(3):228-229.

[7]郭曉琴,郭曉靜,韓芬,等.卓越教學法指導原則及教學模式介紹[J].中醫(yī)教育,2012,31(4):69-71.

2013-04-22

唐霖(1963-)，女，副主任護師，主要從事護理管理及臨床護理工作；通訊作者：王紅霞，E-mail：535572815@qq.com。

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1673-1409(2013)24-0071-02

[編輯] 何 勇