裴娟娟

(三峽大學仁和醫(yī)院ICU，湖北宜昌443000)

重癥病人是一個特殊的患者群體，通常是以已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭或存在有器官功能衰竭的潛在危險為主要特點。器官功能的改變是一個強烈的應激過程，在這種應激狀態(tài)下機體可出現(xiàn)一系列代謝改變，而這種代謝改變的特點直接受到應激程度和持續(xù)時間的影響［1］。同時，這種代謝的改變會導致免疫功能受損、感染及多種并發(fā)癥的發(fā)生，包括細胞功能損害和難治性感染，器官功能障礙，甚至死亡［2］。

營養(yǎng)不良是臨床上一直面臨的問題，也是難題。據(jù)報道，住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率達10%～60%［3］，重癥病人的比率則更高。目前，營養(yǎng)支持已成為危重病人支持治療中不可缺少的方法之一［1，4］。營養(yǎng)供給不足或不恰當，會直接影響營養(yǎng)支持的效果。營養(yǎng)的補充應該適當，不宜過多或過少，營養(yǎng)過少不能滿足機體的需要，過多則將加重器官的負擔而產(chǎn)生不良反應［5］。因此，改進營養(yǎng)支持的管理和提高營養(yǎng)治療效果仍是目前面臨的重要問題［6］。同時，營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物而進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，這樣才能保護或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，才能改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，以達到有利于病人康復的目的［5］。

1 腸外營養(yǎng) (parenteralnutrition，PN)

腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng) (totalparenteralnutrtion，TPN)是通過靜脈途徑，給予機體所需的全部蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法［7］，用于不能進食或不宜進食患者的治療［8］。由于其顯著優(yōu)勢，目前全腸外營養(yǎng)在臨床上應用廣泛。

但是，全腸外營養(yǎng)也可能帶來一系列的并發(fā)癥，例如感染并發(fā)癥、肝膽并發(fā)癥、導管并發(fā)癥等，需要采取一些措施來阻止或減少其發(fā)生。陳銳鋒等［9］研究表明，采取合理的營養(yǎng)液配方并及時調(diào)整，嚴格的無菌操作，密切臨床監(jiān)測以及完善的護理等可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN)

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。與腸外營養(yǎng)支持相比較，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在可以促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌，營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟，合乎生理、給藥方便、費用低廉等優(yōu)勢，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點［10］。

3 免疫營養(yǎng)

隨著人們認識到營養(yǎng)不良時會出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能的紊亂，免疫營養(yǎng)的概念被提出［11］。免疫營養(yǎng)是指補充具有藥理學作用的特殊營養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調(diào)整細胞因子的生產(chǎn)和釋放，減輕有害或過度炎癥反應，同時能保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位的營養(yǎng)支持手段。

目前研究較多并已開始應用于臨床的營養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺 (Glutamine，Gln)、精氨酸 (Arginine，Arg)、X-3脂肪酸 (X-3PUFA)、核苷和核苷酸、膳食纖維等［12-13］。

4 結(jié) 語

營養(yǎng)支持是重癥病人臨床治療中的一種十分重要的方式，是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。在營養(yǎng)支持和治療的過程中，要認識到重癥病人的代謝和營養(yǎng)狀態(tài)的改變，把握合適的時機，選擇恰當?shù)闹委煼绞?，對可能發(fā)生的風險實時監(jiān)測并采取防范措施，力爭獲得良好的治療效果。

［1］劉大為.危重病:營養(yǎng)支持與治療［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18(10):577.

［2］許風雷，買蘇木，董旭南，等.危重癥病人營養(yǎng)支持對免疫功能影響的臨床研究［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(4):221-223.

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［4］Roehm KD，Schoellhorn T，Boldt J，et al.Nutrition support and treatment of motility disorders in critically ill patients-Results of a survey on German intensive care units ［J］.European，Journal of Anaesthesiology，2008，25(1):58-66.

［5］黎介壽.我國臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7(1):1-3.

［6］周華，杜斌，柴文昭，等.我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(5):259-263.

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［8］徐薇.全腸外營養(yǎng)的護理［J］.中華護理雜志，1991，26(12):560-562.

［9］陳銳鋒，王芝鈞，湯驥敖，等.全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的治療［J］.當代醫(yī)學，2012，18(7):93-94.

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［11］蔡少青，張衛(wèi)星，雷挺.免疫營養(yǎng)在危重癥患者中的應用［J］.中國臨床研究，2012，25(1):1-3.

［12］劉海濤.免疫營養(yǎng)的臨床應用進展［J］.中國民康醫(yī)學，2012，24(3):338-339.

［13］陳建建，吳吉鋒.淺述免疫營養(yǎng)治療在重癥感染中的作用［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(9):867-868.