◎ 李學(xué)斌

一、西方社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)照顧與我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的概念辨析

（一）西方社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

西方社會(huì)是否存在社區(qū)服務(wù)的概念？我國(guó)流行的一種觀點(diǎn)認(rèn)為：西方國(guó)家很少使用“社區(qū)服務(wù)”（community service）這一概念，而較多使用“社會(huì)服務(wù)”（social service）、“社會(huì)福利服務(wù)”（social welfare service）、“社區(qū)照顧”（community care）、“社區(qū)照顧服務(wù)”（community care service）這樣一些詞語(yǔ)（吳亦明,2003）。果真如此嗎？通過(guò)收集外文文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)西方國(guó)家也同樣有社區(qū)服務(wù)的概念，社區(qū)照顧和社區(qū)服務(wù)的概念都在使用。《90年代的社區(qū)服務(wù)：它們是否滿足了照顧者的需求》一文認(rèn)為，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)包括一系列廣泛的服務(wù)內(nèi)容，有個(gè)人照顧（personal care）、成人日間照顧、送餐上門(mén)、家務(wù)服務(wù)、購(gòu)物協(xié)助、法律服務(wù)、居家健康照顧、信息和治療安排服務(wù)、為家庭照顧者提供的支持小組、熱線電話（如生命線）以及喘息服務(wù)（Mary Anne Neary,1993）。從這些內(nèi)容不難看出，西方的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)概念并沒(méi)有根本差別，都是指基于社區(qū)的各種助老服務(wù)。而社區(qū)照顧的概念更強(qiáng)調(diào)對(duì)脆弱老人的身體照顧，因而常常和健康照顧、長(zhǎng)期照顧（long term care，簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)照）聯(lián)系在一起，英國(guó)的1989年社區(qū)照顧《白皮書(shū)》中指出：“社區(qū)照顧指的是為那些因年齡、精神疾病、大腦不健全等身體或感官方面的殘疾而需要住在家里或住在社區(qū)內(nèi)類(lèi)似家庭環(huán)境的人提供的服務(wù)和支持?！保ㄟ~克爾·希爾,2005）社區(qū)服務(wù)概念則還可以用來(lái)表示對(duì)健康、獨(dú)立的老人的幫助。有時(shí)西方的社區(qū)照顧概念使用得也很寬泛，比如Challis, D.Davies, B.and Holman, J.（1979）就認(rèn)為：社區(qū)照顧是指任何為居家老人提供幫助的項(xiàng)目或服務(wù)，它有可能推遲或阻止對(duì)長(zhǎng)期機(jī)構(gòu)照顧的需求。因此，筆者認(rèn)為，在不嚴(yán)格的意義上，西方的社區(qū)照顧與社區(qū)服務(wù)的概念是可以互換使用的。

在對(duì)社區(qū)服務(wù)的研究中，西方學(xué)者的研究主題通常是社區(qū)服務(wù)的使用狀況。一些研究分析了老年人沒(méi)有利用社區(qū)服務(wù)的原因：昂貴的成本（Kane,N.M.,1989）、沒(méi)有使用這些服務(wù)的機(jī)會(huì)、社區(qū)里獲得服務(wù)的機(jī)會(huì)有限、只有在照顧中遇到了危機(jī)時(shí)，他們才愿意依賴(lài)他人的幫助（Montgomery,R.J., & Borgatta,E.F.,1989）。

對(duì)英國(guó)社區(qū)服務(wù)研究的文獻(xiàn)評(píng)述指出了服務(wù)提供中存在的不足：“服務(wù)不夠密集、服務(wù)缺少?gòu)椥?、缺乏與其他服務(wù)的整合、對(duì)照顧者的支持不足夠等問(wèn)題?！保℅oldberg, E.M.and Connelly ,N.,1982）

（二）西方社區(qū)照顧（community care）

社區(qū)照顧源自英國(guó)，是在1945年至1970年間英國(guó)福利國(guó)家建構(gòu)的過(guò)程中逐漸發(fā)展起來(lái)的一種社會(huì)工作模式。社區(qū)照顧的倡議者著眼于改革以往院舍服務(wù)的負(fù)面影響，建議將大型服務(wù)機(jī)構(gòu)解散，由小型的、社區(qū)型的機(jī)構(gòu)取代，讓服務(wù)對(duì)象能夠回到社區(qū)和家庭，在家居或社區(qū)的環(huán)境中得到專(zhuān)業(yè)人士的支援和照顧，同時(shí)也是為了回應(yīng)福利國(guó)家所帶來(lái)的沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。社區(qū)照顧在西方社會(huì)廣泛推行的價(jià)值前提在于社區(qū)照顧有利于老年人去機(jī)構(gòu)化、生活正?；?、符合人性和照顧成本較低等優(yōu)勢(shì)。

社區(qū)照顧一般指動(dòng)員并聯(lián)結(jié)正式與非正式的社區(qū)資源，去協(xié)助需要照顧的人，使他們?cè)谏畹纳鐓^(qū)內(nèi)得到適當(dāng)?shù)恼疹櫋Ｒ虼?，?yán)格意義上講，社區(qū)照顧的對(duì)象，主要是那些有特殊困難而需要被長(zhǎng)期照顧的人及其家人，英國(guó)健康和社會(huì)保障部（DHSS, Department of Health and Social Security,1981）指出：“在英國(guó)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)照顧是針對(duì)所有人群的長(zhǎng)期政策目標(biāo)，但優(yōu)先重點(diǎn)放在四類(lèi)人群的需要，即老年人，特別是非常脆弱、易受傷的老年人，精神有疾病的人，精神有殘障的人以及身體和感知上有殘障的人?！彼晕鞣缴鐓^(qū)照顧有別于我國(guó)的社區(qū)服務(wù)，我國(guó)社區(qū)服務(wù)的服務(wù)對(duì)象更加廣泛，除了特殊困難的人群外，還包括面向普通居民的福利服務(wù)和便民服務(wù)。由于強(qiáng)調(diào)對(duì)弱脆老人的照顧，因此西方社區(qū)照顧的內(nèi)容更注重對(duì)居家老人的健康照顧和社會(huì)照顧，這與我國(guó)內(nèi)容寬泛的社區(qū)老年服務(wù)有所不同，后者還包含老年人文化娛樂(lè)、教育體育、社會(huì)管理等廣泛內(nèi)容，比較接近的概念是我國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)。

另外，西方社區(qū)照顧的理念強(qiáng)調(diào)正式資源（formal resource）與非正式資源（informal resource）的結(jié)合，而且更注重非正式資源的調(diào)動(dòng)。所謂正式資源是指由政府、營(yíng)利機(jī)構(gòu)及志愿服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的照顧服務(wù)，一般是有償性質(zhì)的專(zhuān)職工作。非正式資源是指親戚、朋友、鄰居、義工乃至案主群的互助組織所提供的無(wú)條件照顧，通常是無(wú)償?shù)牧x務(wù)工作。國(guó)外的老年人社區(qū)照顧，是強(qiáng)調(diào)社區(qū)中非正式網(wǎng)絡(luò)（家庭、朋友、鄰里、志愿者）與正式社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合，在社區(qū)內(nèi)對(duì)需要照顧的老年人提供服務(wù)的過(guò)程，是西方社會(huì)在新的社會(huì)歷史背景下重新回歸、發(fā)現(xiàn)、利用家庭照顧的過(guò)程。

二、西方社區(qū)照顧與我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的異同

（一）從興起背景看

西方社區(qū)照顧的歷史背景是二戰(zhàn)后西方社會(huì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)、福利國(guó)家轉(zhuǎn)向福利社會(huì)的產(chǎn)物，是在福利多元主義思潮影響下實(shí)行社區(qū)照顧這一混合服務(wù)模式。同時(shí)，西方國(guó)家還面臨著人口老齡化、高齡化的發(fā)展。以英國(guó)為例，“從1981年到2001年，英格蘭、威爾士65歲及以上的老年人預(yù)計(jì)增長(zhǎng)約5%，75歲及以上的預(yù)計(jì)增長(zhǎng)將近30%。政府控制公共開(kāi)支的政策，再加上老年人口結(jié)構(gòu)的改變，使得1981年英國(guó)《走向老齡化》白皮書(shū)強(qiáng)調(diào)：照顧和支持老年人的基本資源是非正式資源和志愿部門(mén)。白皮書(shū)指出：‘在社區(qū)照顧’必須更多地意味著‘由社區(qū)照顧’。（Cmnd.,1981）”需要照顧的老人越來(lái)越多，西方老年照顧制度成為繼養(yǎng)老金制度、醫(yī)療保障制度之后又一重要的老年保障制度。我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)，配合企業(yè)養(yǎng)老保障體制改革，適應(yīng)我國(guó)少子老齡化，家庭養(yǎng)老服務(wù)功能弱化的新形勢(shì)、提高老人晚年生活質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)實(shí)踐，是20世紀(jì)80年代以來(lái)社會(huì)福利社會(huì)化政策在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的體現(xiàn)。

（二）從發(fā)展歷程看

西方的社區(qū)照顧經(jīng)歷了從重視機(jī)構(gòu)照顧向重視社區(qū)照顧的轉(zhuǎn)移。如美國(guó)的長(zhǎng)期照顧經(jīng)歷了從“傳統(tǒng)的”護(hù)理之家走向洶涌而至的居家服務(wù)及社區(qū)服務(wù)模式（Martin Kitchene Harrington，2004）。20世紀(jì)80年代以前，澳大利亞政府的投資主要放在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老上，1985/1986年度，用于院所照料的費(fèi)用占總養(yǎng)老費(fèi)用的84%，社區(qū)照料僅占16%。80年代中期以后，澳大利亞將政策重心從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐步轉(zhuǎn)移到針對(duì)居家老人的社區(qū)服務(wù)上，2000/2001年度，政府用于院所照料費(fèi)用的比重下降到75%，社區(qū)照料上升到25%（孟志強(qiáng)，2002）。大量研究分析了運(yùn)用居家照顧模式代替護(hù)理之家照顧的效果。而我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)從一開(kāi)始就確定了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)的指導(dǎo)思想，一直提倡“在鼓勵(lì)家庭成員為老年人提供服務(wù)的同時(shí)，加快建立以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的老年人社會(huì)福利服務(wù)體系?！辈⑶覍⒅畬?xiě)入2012年新修訂的《老年人權(quán)益保障法》，不存在從機(jī)構(gòu)照顧向社區(qū)照顧的轉(zhuǎn)移。另外，西方的社區(qū)照顧是在正規(guī)照顧已獲得較充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，注重重新發(fā)現(xiàn)非正式照顧資源。英國(guó)推行社區(qū)照顧模式時(shí)，“在政府將服務(wù)資源重組和再分配的過(guò)程中，政府其實(shí)已投放了一定的資源，建立了頗具規(guī)模的醫(yī)療與福利服務(wù)照顧體系，亦配備了不同崗位的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。”（羅觀翠，2006）也就是說(shuō)西方國(guó)家是在正式照顧已獲得較充分發(fā)展的情況下，通過(guò)增強(qiáng)非正式照顧，補(bǔ)充正規(guī)照顧的不足。我國(guó)一方面要挖掘家庭、鄰里、志愿者等非正式照顧資源，同時(shí)更面臨著大力發(fā)展社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的重任。所以說(shuō)，我國(guó)面臨著正規(guī)照顧與非正規(guī)照顧雙重不足的問(wèn)題。

（三）從福利制度上看

西方的社區(qū)照顧是一種普惠型福利制度。在西方已建立福利國(guó)家的前提下，強(qiáng)調(diào)政府有責(zé)任為每個(gè)公民的生老病死提供基本的服務(wù)和保障，并視之為公民的基本權(quán)利，即使是社區(qū)照顧由志愿組織和私人機(jī)構(gòu)去操作和承辦，但仍由政府公共財(cái)政提供津貼和補(bǔ)助金并免稅。以英國(guó)為例，“英國(guó)服務(wù)的支出，實(shí)際上絕大部分來(lái)自政府的預(yù)算，在1999年至2000年的繳稅期間，社會(huì)服務(wù)部門(mén)有112億英鎊的稅務(wù)被免除。在英國(guó)，志愿組織服務(wù)獲得的資金中，政府的資助占第一位，達(dá)到了志愿組織全部收入的54.4%，其次是個(gè)人繳費(fèi)部分，占26%?！保ㄅ艘?，2008）。我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、特別是照顧服務(wù)采取了補(bǔ)缺型福利制度，無(wú)論是法律規(guī)定還是民眾的傳統(tǒng)觀念都將贍養(yǎng)照顧父母視為子女應(yīng)盡的義務(wù)，對(duì)由國(guó)家和社會(huì)照顧老人的責(zé)任沒(méi)有強(qiáng)烈要求。目前在全國(guó)各地興起的政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中，政府只是對(duì)特別困難的老年人提供為他們購(gòu)買(mǎi)居家服務(wù)的資助，其他老年人則通過(guò)家庭或市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式自行解決。

（四）從服務(wù)理念上看

西方社區(qū)照顧的理念強(qiáng)調(diào)正式資源與非正式資源的結(jié)合，而且更注重非正式資源的調(diào)動(dòng)，即由社區(qū)照顧的原則。這與我國(guó)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的理念有所差別。我國(guó)更多的是強(qiáng)調(diào)讓老年人可以生活在熟悉的家庭中，由社區(qū)組織、非營(yíng)利組織、單位組織、市場(chǎng)組織等為老年人提供文化娛樂(lè)、健康、生活照顧等方面的支持服務(wù)，而并不強(qiáng)調(diào)家庭、鄰里等非正式照顧資源的利用。因此我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更著重于“在社區(qū)照顧”而不是“由社區(qū)照顧”。我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要針對(duì)獨(dú)生子女時(shí)代城市家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能的變遷，是對(duì)高齡少子時(shí)代中家庭照顧功能被削弱弱的一種功能替代和補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)由家庭以外的社會(huì)力量為老人提供服務(wù)，一般僅由正式服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，而較少動(dòng)員非正式網(wǎng)絡(luò)。

三、通過(guò)支持家庭照顧者實(shí)現(xiàn)老年人居家養(yǎng)老

基于對(duì)非正式照顧資源的重視，西方國(guó)家更加強(qiáng)調(diào)將家庭照顧整合進(jìn)社區(qū)照顧，認(rèn)為非正式照顧對(duì)使老年人留在自己家中有重要作用，支持照顧者的需求是成功實(shí)現(xiàn)社區(qū)照顧的主要議題，提出了支持“支持者”（support supporters）的理念，通過(guò)支持家庭中的照顧者有助于實(shí)現(xiàn)老年人的居家養(yǎng)老。Griffiths報(bào)告提出照顧人的想法和需求應(yīng)當(dāng)納入考慮的范圍（Griffiths,R.,1988），英國(guó)1981年白皮書(shū)《走向老齡化》強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)的作用在于維持和發(fā)展非正式照顧，而不是取代非正式照顧。英國(guó)1989年白皮書(shū)《照顧人們》強(qiáng)調(diào)對(duì)照顧人有實(shí)際意義的支持應(yīng)當(dāng)是服務(wù)的主要目標(biāo)之一（Cmnd,1989）。西方大量的研究表明，對(duì)老人最有價(jià)值的社區(qū)照顧資源是來(lái)自老人家庭的親屬的幫助。

Martin Bulmer在《社區(qū)照顧的社會(huì)基礎(chǔ)》中批評(píng)了英國(guó)對(duì)老年人、殘疾人和精神病人的社區(qū)照顧的公共政策。他著眼于社區(qū)環(huán)境下對(duì)家庭的支持。指出英國(guó)的社區(qū)照顧政策存在四個(gè)問(wèn)題：⑴社區(qū)照顧中缺乏支持家庭角色的政策；⑵沒(méi)有支持和承認(rèn)婦女作為非正式照顧的提供者的政策；⑶沒(méi)有考慮社區(qū)中非正式照顧的意義；⑷缺乏對(duì)社區(qū)層面正式照顧與非正式照顧合作的高度關(guān)注。作者承認(rèn)，由于城市社會(huì)的高流動(dòng)性、可以提供照顧服務(wù)的親密親屬減少、日益增長(zhǎng)的社會(huì)生活的私人化以及孤立、孤獨(dú)的少數(shù)族群缺少非正式照顧人等問(wèn)題都給社區(qū)照顧帶來(lái)難度。他建議制定一個(gè)可行的社區(qū)照顧計(jì)劃，使非正式照顧整合進(jìn)正式照顧系統(tǒng)中。Bulmer的精華觀點(diǎn)是：在提供正式社區(qū)照顧中，現(xiàn)代社區(qū)僅負(fù)有有限的社會(huì)責(zé)任，最終的責(zé)任盡可能是家庭，因此政策制定者必須將家庭納入整個(gè)社區(qū)照顧計(jì)劃，為其提供支持，包括經(jīng)濟(jì)支持，提高家庭完成此項(xiàng)任務(wù)的能力（William C.Cockerham,1988）。Bulmer的觀點(diǎn)實(shí)際上是強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)當(dāng)注重家庭照顧的作用，通過(guò)支持家庭照顧實(shí)現(xiàn)老年人居家養(yǎng)老，使非正式照顧整合進(jìn)正式照顧系統(tǒng)。他的觀點(diǎn)帶來(lái)了英國(guó)從“在社區(qū)照顧”向“由社區(qū)照顧”的轉(zhuǎn)變。這對(duì)我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策有很大啟發(fā)意義。目前我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基本上未能將家庭照顧資源納入社區(qū)服務(wù)的考察范圍，過(guò)于關(guān)注依賴(lài)社會(huì)資源提供養(yǎng)老服務(wù)。

西方學(xué)者進(jìn)行的多項(xiàng)實(shí)證研究證明了照顧者自身存在壓力和緊張。家庭照顧者感到的生理和心理壓力包括：健康變壞、經(jīng)濟(jì)成本、社會(huì)孤立、缺少恢復(fù)、家庭生活混亂和隱私的消蝕（Fennell, G., Phillipson, C., Wenger, C，1983）。Bergermann和Jacoby（1983）的調(diào)查表明：盡管受訪的家人表示愿意照顧他們的老人，但是四分之三的人表示他們這么做時(shí)有一定的或嚴(yán)重的困擾，35%的人在健康問(wèn)卷中回答自己很可能需要心理關(guān)照。Levin（1983）發(fā)現(xiàn)：與糊涂老人同住的被調(diào)查對(duì)象中有50%的回答不能放心地讓老人獨(dú)自呆上3個(gè)小時(shí)，有25%的人從來(lái)不能讓老人獨(dú)自待在家里。Allen（1983）發(fā)現(xiàn)7%的依賴(lài)性老人在上一年除了短期的喘息服務(wù)時(shí)期之外，從來(lái)沒(méi)有離開(kāi)過(guò)照顧者，她得出結(jié)論，短期喘息服務(wù)是指生命線，毫無(wú)疑問(wèn)，沒(méi)有這個(gè)生命線，一些支持者無(wú)法維持他們的照顧角色。其他研究也表明，照顧的最大負(fù)擔(dān)是缺乏喘息或缺乏照顧角色的替換。這使“喘息照顧”（respite care）服務(wù)受到廣泛關(guān)注。

20世紀(jì)70年代中后期喘息照顧的概念作為去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的必然結(jié)果引起了人們的關(guān)注。可以說(shuō)，喘息照顧是社區(qū)支持家庭照顧的一種工作模式，即臨時(shí)替代家庭成員看護(hù)或者照料其老年父母。Saundra L.Theis與Emily P.Deitrick（1987）在《喘息照顧：一項(xiàng)社區(qū)需求調(diào)查》中指出成人喘息照顧是指在家和機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的幫助下，暫時(shí)解除照顧者的負(fù)擔(dān)，使得他們能繼續(xù)在家照顧脆弱的老人。研究表明，照顧者經(jīng)歷著大量的角色厭倦、緊張和壓力，缺乏與外界的社會(huì)接觸，直到當(dāng)他們到達(dá)崩潰的邊緣或者正經(jīng)歷危機(jī)時(shí)才尋找外界資源的幫助。婦女出現(xiàn)角色沖突的原因在于她們?cè)趥鹘y(tǒng)上往往要扮演照顧提供者的角色，同時(shí)參與工作場(chǎng)所的比例更高。多數(shù)人接受喘息服務(wù)或某種類(lèi)型的機(jī)構(gòu)支持后，感到能夠更好地繼續(xù)在家中照顧他們的老人。

日間照料（adult day care）是提供喘息照顧的一種形式。日間照料為在精神上、身體上或社會(huì)方面有殘疾的老年人提供服務(wù)，這些殘疾損害了老人的機(jī)能并造成他們的社會(huì)孤立。日間照料提供的服務(wù)范圍有：健康和社會(huì)服務(wù)，個(gè)人和家庭咨詢(xún)、動(dòng)機(jī)治療、護(hù)理照顧、飲食營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、往返交通、用藝術(shù)和手工方式進(jìn)行專(zhuān)業(yè)治療等。老人可以在照料中心待上少則一周一天，多則一周五天。有研究表明：日間照顧是一種家庭可以從中獲得幫助的資源，它有助于家庭對(duì)殘疾老人的照顧，能使他們既滿足老人的需求、又滿足自身的需求，因此有助于改善家庭關(guān)系（Shirley L.Zimmerman,1986）。

四、居家照顧（home care）

（一）居家照顧概念的發(fā)展

這一概念類(lèi)似于我國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)。在西方，老人居家照顧一般指在家里由非家庭成員為老年人提供的照顧。但這一概念后來(lái)又有所發(fā)展。Rosalie A.Kane（1995）在《擴(kuò)大居家照顧概念：模糊居家照顧、機(jī)構(gòu)照顧與其他長(zhǎng)期照顧服務(wù)的界線》一文中指出：應(yīng)當(dāng)重新認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)的居家照顧的含義。最狹窄的居家照顧的定義是指在家里為殘疾人或病人提供照顧。他認(rèn)為由于殘疾人所需要的幫助不僅僅是在他們的家里，而且需要滿足他們?cè)诟蟮纳鐓^(qū)范圍內(nèi)的娛樂(lè)、工作的需求，生活照料服務(wù)員應(yīng)當(dāng)陪伴老人到他們隨時(shí)想去的地方，并不一定要被“家”束縛。居家照顧提供者要在社區(qū)為那些不愿受“家”約束的人提供個(gè)人幫助服務(wù)，也為那些“家”在單元公寓（帶有輔助生活設(shè)施）的人們提供居家照顧服務(wù)。長(zhǎng)期照顧的居家照顧模式是指將權(quán)力從專(zhuān)家轉(zhuǎn)移給消費(fèi)者，將老年人的生活空間視為他的家（home），老人可以自行掌控，居住的安排必須有足夠的隱私，符合“家”的定義，將老人視為住在“家”里而不是在住所或機(jī)構(gòu)里。

（二）居家照顧與機(jī)構(gòu)照顧的關(guān)系

大多數(shù)的研究結(jié)論認(rèn)為，居家照顧減少或推遲了老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)間，居家照顧服務(wù)比機(jī)構(gòu)照顧有更好的效果。英國(guó)健康和社會(huì)保障部（DHSS，1981）報(bào)告了實(shí)行社區(qū)照顧后的成果：“1970年代，英國(guó)社區(qū)服務(wù)的供給有了顯著增長(zhǎng)，包括家務(wù)助理、地區(qū)護(hù)士、日間中心、日間醫(yī)療站等，同時(shí)，接受長(zhǎng)期居住照顧和醫(yī)院照顧的老年人的比例保持相對(duì)穩(wěn)定，大約有5%的老年人生活在醫(yī)院或居所中，但是他們消耗了相當(dāng)大比例的社會(huì)公共健康服務(wù)資源。盡管沒(méi)有發(fā)生人們離開(kāi)長(zhǎng)期居所或醫(yī)院照顧的顯著變化，但是等候住院和正在住院的老人的年齡增長(zhǎng)了，原因之一就是社區(qū)照顧政策成功地讓人們更長(zhǎng)久地留在家中?！比毡緦W(xué)者研究了在社區(qū)提供全天候居家照顧系統(tǒng)ACC（around-the-clock in-home care的縮寫(xiě)）是否可以降低脆弱老人的機(jī)構(gòu)化。該研究比較了1992年至1998年間，日本的兩個(gè)社區(qū)在社區(qū)健康照顧資源及老人對(duì)資源的使用這兩方面的差異。在一個(gè)社區(qū)，重新組織了老年居家健康照顧服務(wù)項(xiàng)目，提供了每周七天的全天候居家護(hù)理和居家?guī)椭?wù)，另一個(gè)社區(qū)則沒(méi)有此類(lèi)服務(wù)，只有傳統(tǒng)的居家照顧模式。研究表明，在提供ACC的社區(qū)，老人去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例更低，在家中去世的更多，等候進(jìn)入機(jī)構(gòu)的人數(shù)更少。研究表明，全天候居家照顧可能有助于減少機(jī)構(gòu)的使用（Sachiyo Murashima,Kiyomi Asahara,2003）。作者指出，通過(guò)補(bǔ)充家庭資源提供居家支持照顧是社區(qū)的重要任務(wù)，也是世界各國(guó)政府的努力方向。依賴(lài)機(jī)構(gòu)為脆弱老人提供長(zhǎng)期照顧曾經(jīng)占據(jù)主流地位，但是現(xiàn)在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家越來(lái)越傾向于社區(qū)照顧。其原因一個(gè)是期望節(jié)省成本和提高效益，另一個(gè)是關(guān)注老年人的生活質(zhì)量。但是必須有一個(gè)替代戰(zhàn)略，即社區(qū)能提供高品質(zhì)的居家照顧來(lái)預(yù)防機(jī)構(gòu)化。

有研究分析了社會(huì)服務(wù)的可及性對(duì)維持老年人獨(dú)居生活的影響。發(fā)現(xiàn)為老年人提供更多的居家個(gè)人照顧和社區(qū)服務(wù)可以提高社區(qū)老年人獨(dú)居生活的比例，社區(qū)中可及的社會(huì)服務(wù)可以讓老年人單獨(dú)居住更為可行，因?yàn)槔先丝梢岳谜降纳鐓^(qū)照顧提供的日常協(xié)助服務(wù)，如助餐、購(gòu)物、清潔、交通。許多老年人由于擔(dān)心自己成為負(fù)擔(dān)，甚至寧愿利用正式照顧來(lái)幫助自己而不是親屬。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)避免了老人的機(jī)構(gòu)化或搬去與親屬同住。研究說(shuō)明老人在選擇居住方式時(shí)，除了個(gè)人和家庭層面的特征外，還有社區(qū)服務(wù)環(huán)境因素（MacLenna, G., Emerson, A.R.Sidel, M.and Hague, A,1981）。

五、鄰里照顧

由于鄰里是非正式照顧網(wǎng)絡(luò)的資源之一，因此國(guó)外學(xué)術(shù)界也進(jìn)行了有關(guān)鄰里照顧的研究。研究結(jié)果有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為鄰里照顧沒(méi)有成效。MacLenna等（1981）認(rèn)為，總體上鄰里照顧似乎遠(yuǎn)不及親屬照顧有效。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，假以一定的條件，鄰里照顧可以發(fā)揮作用。這些條件有：對(duì)志愿者的招募、組織和監(jiān)督；由專(zhuān)家去促進(jìn)而不是代替鄰里計(jì)劃；對(duì)志愿者或鄰里給予象征性的補(bǔ)貼或認(rèn)可；將更多的報(bào)酬給予非專(zhuān)業(yè)的照顧者（PSSRU,1983）。英國(guó)在一些社區(qū)項(xiàng)目中引入了購(gòu)買(mǎi)鄰里照顧的工作模式。在Kent Community Care Scheme項(xiàng)目中，利用社會(huì)服務(wù)部門(mén)的分配預(yù)算使老人留在家中，否則他們很可能要住進(jìn)養(yǎng)老院。另一項(xiàng)目Guy’s Hospital Project購(gòu)買(mǎi)支持性工作人員的服務(wù)使癡呆癥老人留在家里。兩個(gè)項(xiàng)目中的支持性工作人員都是當(dāng)?shù)厝耍◣缀醵际菋D女），她們住得離老人很近，只須步行就能到老人家，她們的報(bào)酬以照顧助理員的工資為標(biāo)準(zhǔn)（Murphy, D.and B.Davies,1986）。這種模式被稱(chēng)為“睦鄰招募政策”，不僅成本低于住所式照顧或醫(yī)院照顧，而且照顧者常常會(huì)和老人發(fā)展出緊密的工作關(guān)系。

六、關(guān)于照顧管理和協(xié)作

英國(guó)在推進(jìn)社區(qū)照顧服務(wù)的過(guò)程中，為了給居家老人提供更高質(zhì)量的服務(wù)，不斷改革社區(qū)照顧的工作模式。研究發(fā)現(xiàn)：居家老人的許多具體問(wèn)題以及生理、精神的不適是和他們的社會(huì)情境密切相關(guān)的，當(dāng)老人們處于無(wú)法處理居家事務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要一系列滿足個(gè)人需求的服務(wù)，既有醫(yī)療的，又有社會(huì)的，不能簡(jiǎn)單歸類(lèi)為醫(yī)療的或是社會(huì)的。好的服務(wù)和評(píng)估必定是多學(xué)科的。由于社區(qū)照顧政策的設(shè)計(jì)是為了減少對(duì)機(jī)構(gòu)照顧的不必要使用，因此，不僅要加強(qiáng)居家照顧服務(wù)而且有必要發(fā)展協(xié)作和照顧管理，期望創(chuàng)新一種綜合服務(wù)的工作模式以便為居家老人提供最好的服務(wù)，照顧管理和協(xié)作（care management and coordination）由此開(kāi)始興起?！罢疹櫣芾砟Ｊ降哪繕?biāo)是通過(guò)加強(qiáng)對(duì)照顧的管理以便提供更有成效和效率的長(zhǎng)期照顧，將碎片化的服務(wù)整合成一個(gè)一致性的、有條理的照顧包，以便為機(jī)構(gòu)照顧提供現(xiàn)實(shí)可行的替代?！保―avid Challis,Robin Darton, Lynne Johnson,Malcolm Stone& Karen Trasks,1995）。

20世紀(jì)70年代和80年代早期，英國(guó)的社區(qū)照顧開(kāi)始倡議健康照料和社會(huì)照料間的合作，認(rèn)為合適的社區(qū)照顧模式必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象人群的不同而改變，必須針對(duì)每個(gè)個(gè)體創(chuàng)制一攬子服務(wù)包而不是單一的服務(wù)，這樣才能使他們?cè)谏鐓^(qū)被照顧，服務(wù)包的提供取決于健康權(quán)威部門(mén)和社會(huì)服務(wù)部門(mén)之間在服務(wù)規(guī)劃和服務(wù)提供方面的協(xié)作。英國(guó)最早對(duì)老年人照顧管理的研究有Kent項(xiàng)目和Gateshead項(xiàng)目，這些研究項(xiàng)目通過(guò)與常規(guī)照顧服務(wù)的比較，評(píng)估了照顧管理的成效。對(duì)幾項(xiàng)社會(huì)照顧管理項(xiàng)目的研究表明在“照顧管理模式中，社會(huì)工作者作為照顧經(jīng)理，擁有更多的預(yù)算彈性，能夠?qū)€(gè)案作出更有效的回應(yīng)。照顧可以更加有針對(duì)性，評(píng)估范圍更為廣泛，更能聚焦問(wèn)題。與對(duì)照組相比，與社區(qū)照顧解體有關(guān)的大量問(wèn)題——照顧者的重壓、混亂狀況以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在家中得到了更有效的解決。研究表明這種模式顯著地減少了脆弱老人對(duì)機(jī)構(gòu)照顧的需求。無(wú)論是Kent項(xiàng)目還是 Gateshead項(xiàng)目，接受照顧管理服務(wù)的老年人當(dāng)中超過(guò)60%的人在一年后仍然居住在家中，老年人及其照顧人的滿意度和生活狀態(tài)都有很大改善?！保–hallis,D.J.and Davies,B.P.,1985）。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，英國(guó)的社區(qū)照顧實(shí)踐中出現(xiàn)了照顧協(xié)調(diào)人附加健康照顧團(tuán)隊(duì)模式（care coordinators attached to primary health care teams PHCTs）。這一服務(wù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)是提供核心工作人員，即照顧協(xié)調(diào)人。照顧協(xié)調(diào)人與其他團(tuán)體成員分享專(zhuān)業(yè)知識(shí)，由主要健康照顧團(tuán)隊(duì)（PHTC）為老人做出精確的社會(huì)－醫(yī)療評(píng)估，然后由照顧協(xié)調(diào)人制定出個(gè)性化的一攬子照顧服務(wù)包，將法定的、志愿的和非正式服務(wù)連接起來(lái)以使老人可以留在家中。這個(gè)一攬子照顧單包括護(hù)理服務(wù)、送餐服務(wù)、居家照顧服務(wù)、日間照顧及其他可以買(mǎi)入的非正式照顧，以降低老人喪失獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)。照顧協(xié)調(diào)人作為與老人的簽約人，咨詢(xún)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)計(jì)一個(gè)個(gè)性化的一攬子照顧計(jì)劃，并負(fù)責(zé)執(zhí)行（Carley,Michael,and etc,1987）。盡管多學(xué)科工作面臨一些難題，包括資源的科層制分割、專(zhuān)業(yè)局限、觀點(diǎn)分歧等，但是這種方法有一定價(jià)值，特別是對(duì)于那些需求廣泛又有交叉的脆弱老人，如果他們打算避免住院或遠(yuǎn)離醫(yī)院，這種模式值得使用。

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