宋慶艷

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

鈥激光是用稀有元素鈥作為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，它的波長為2100nm，在水中有比較高的吸收系數(shù)[1]，是一種多用途醫(yī)用激光.具有微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，碎石過程中結(jié)石很少跑動，碎石的顆粒更細(xì)，創(chuàng)傷小，出血少，且可同時治療合并的尿路腫瘤、輸尿管息肉、狹窄等，鈥激光在泌尿外科應(yīng)用十分廣泛，對尿路結(jié)石、ESWL碎石失敗、結(jié)石合并息肉包裹及結(jié)石遠(yuǎn)端腔道狹窄的病人有較好的療效，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石十分有效治療方法.[2]在泌尿外科應(yīng)用于多種尿路結(jié)右的粉碎.輸尿管結(jié)石是常見結(jié)石性疾病，往往由于其嵌頓造成腎后急性完全性梗阻，使患側(cè)持續(xù)性的腎絞痛，重者甚至出現(xiàn)輸尿管積水、腎功能衰竭等并發(fā)癥[3.4].手術(shù)通常是治療輸尿管結(jié)石較為有效的方式[5].鈥激光能粉碎任何堅(jiān)硬的泌尿性結(jié)石、不傷害機(jī)體軟組織等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科碎石應(yīng)用越來越廣泛.輸尿管結(jié)石是常見結(jié)石性疾病，它由于嵌頓造成腎后急性完全性梗阻，使患側(cè)持續(xù)性的腎絞痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)輸尿管積水、腎功能衰竭等并發(fā)癥.手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石患者最為有效的方法.所以加強(qiáng)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后護(hù)理亦是十分必要.我院自2011年9月一2012年9月已行輸尿管碎石術(shù)93例，均取得較好療效.現(xiàn)將總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 資料

此組患者93例，男61例，女31例，年齡最大72歲，最小19歲，平均38歲.其中左輸尿管結(jié)石38例，右側(cè)32例，雙側(cè)22例.

1.2 手術(shù)方法

使用德國wolf8/9.8輸尿管鏡和國產(chǎn)愛科凱能60W鈥激光機(jī)，在電視監(jiān)視下通過逆行輸尿管，直抵結(jié)石，設(shè)置好適當(dāng)功率，擊碎結(jié)石，盡量將結(jié)石碎至直徑0.2cm左右，碎石結(jié)束后常規(guī)置雙“J”管，術(shù)畢留置導(dǎo)尿.

1.3 結(jié)果

本組患者92例全部一次碎石成功，術(shù)后住院時間為4～15天，平均9天，術(shù)中并發(fā)輸尿管穿孔1例，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿.

2 護(hù)理體會

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 手術(shù)前健康宣傳教育以及心理護(hù)理

手術(shù)前的心理護(hù)理極為重要，由于許多患者對鈥激光碎石術(shù)手術(shù)及器械不夠了解，這就會對其心理產(chǎn)生負(fù)面影響，從而產(chǎn)生不必要的心理負(fù)擔(dān)，所以我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分做好術(shù)前的心理輔導(dǎo).讓病人同手術(shù)成功的病人進(jìn)行溝通交流，從而消除患者的顧慮，使患者更加主動地配合醫(yī)生手術(shù)治療.心理護(hù)理主是著重針對患者懼怕心理，向患者介紹激光碎石術(shù)的原理、步驟以及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，說明激光碎石術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，安全性高，療效顯著，術(shù)后恢復(fù)也較快[6],對病人介紹術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)等，提供有關(guān)治療方法、原理、手術(shù)效果、并發(fā)癥的知識和實(shí)例圖片等.護(hù)士給予患者良好的心理支持和危機(jī)干預(yù)，可幫助患者以積極心態(tài)面對病痛，配合醫(yī)生的治療[7].

2.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

備皮及藥皮試，常規(guī)的輔助檢查報告單，尿路平片并行靜脈腎盂造影確定其結(jié)石大小及腎功能、腎臟積水基本情況.入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位，并盡可能減少活動保持原體位.術(shù)前當(dāng)晚禁食水，灌腸以排空腸道.手術(shù)前30min常規(guī)肌注術(shù)前針核對病人的一般情況，并再次拍攝定位片確定結(jié)石部位.推至手術(shù)室并將X線平片、病歷等相關(guān)檢查一同帶入.

2.2 手術(shù)后的觀察護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，每30分鐘一次至平穩(wěn)后1h一次.觀察體溫變化如果有發(fā)熱小于38攝氏度一般為吸收熱，物理降溫好轉(zhuǎn)，大于38攝氏度多為感染引起的，排出肺部感染（全麻插管后）和其他部位感染常見于術(shù)前尿道感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時行菌培養(yǎng)加藥敏檢驗(yàn)，待結(jié)果匯報更換抗生素，直至感染控制.感染性休克很少見，如出現(xiàn)應(yīng)及時搶救處理.同時注意血壓變化，高血壓病人術(shù)后易出血，血壓高及時通知醫(yī)生處理.

2.2.2 疼痛的護(hù)理：疼痛常表現(xiàn)多較劇烈.常由以下原因造成：腎盂壓力過高引起張力性疼痛和輸尿管痙攣或組織損傷所致；沖洗液外溢導(dǎo)至后腹腔形成的化學(xué)性刺激.此時應(yīng)保持病人情緒穩(wěn)定，為其講解疼痛的原因，分散其注意力，同時報告醫(yī)生查看后給予鎮(zhèn)痛解痙治療.

2.2.3 血尿：術(shù)后可有不同程度血尿，應(yīng)注意觀察，區(qū)別不同程度血尿處理，若顏色較深，可能有血管等損傷，及時報告醫(yī)生進(jìn)一步處理.但一般是由于輸尿管粘膜損傷所致，2—3d一般自行消失，向患者及家屬解釋清楚，指導(dǎo)患者多飲水，注意臥床休息，減少活動，不要恐懼.遵醫(yī)囑使用止血及抗炎藥.

2.2.4 雙“J”管護(hù)理：碎石術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管2～4周，意義：防止黏膜水腫，引流尿液和支撐輸尿管，暢通引流，預(yù)防粘連狹窄、尿路感染，促進(jìn)細(xì)小結(jié)石碎粒排出[7].帶管期間不做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以免雙“J”管移位.留置雙“J”管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，患者應(yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于引流尿液.由于逼尿肌收縮能夠?qū)е掳螂變?nèi)壓力增高，少許尿液經(jīng)雙J管腔反流至腎臟，如引流不暢可導(dǎo)致置管側(cè)腰部脹痛，甚至?xí)绊懙侥I功能，因此術(shù)后要加強(qiáng)生活護(hù)理，盡量減少能夠引起腹壓增高的因素，要多食蔬菜水果或口服通便靈等藥物預(yù)防便秘，及時提醒患者按時排空膀胱、保暖，以防止受涼引起痙攣，提醒小兒不要憋尿.排尿后腰部脹痛者，要及時報告給醫(yī)生.檢查雙J管是否引流順暢.雙“J”管放置不當(dāng)或雙“J”管下移刺激膀胱三角區(qū)和后尿道會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不做劇烈活動，排尿時不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療.拔除尿管時須小心勿帶出雙“J”管.保留4～6周患者復(fù)查腹部X線平片或泌尿系B超，結(jié)石確定排出，在膀胱鏡下將雙J管拔除，為促進(jìn)排石排出，拔除后要囑患者多飲水以保證充足的尿量.

2.2.5 留置導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定留著導(dǎo)尿管，臥位時引流位置不得高于床平面，以防逆流或引流不暢.保持尿管通暢避免受壓、扭曲、堵塞，定時從上向下方擠捏引流管，可防止小的血塊堵塞，并觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化.如果發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理.使用1：1000新沽爾滅的棉球擦拭尿道外口2次/天，及時更換引流袋1次/天以便防逆行感染.

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 感染：與留置的導(dǎo)管（雙J管、導(dǎo)尿管）手術(shù)無菌操作等因素有關(guān).注意觀察病人是否持續(xù)存在膀胱刺激征或寒戰(zhàn)、高熱等等癥狀.保持病人尿道口清潔，每天護(hù)理尿道口兩次，并行菌培養(yǎng)加藥敏給予有效抗生素對其控制.

2.3.2 膀胱痙攣也是手術(shù)置管常見的并發(fā)癥，其原因多為放置雙J管移動或位置不當(dāng)所致，或是膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置過長刺激后尿道或膀胱三角區(qū)引起的.尿管的球囊注水過多、過緊牽拉及膀胱內(nèi)形成血塊也是肇因之一，其表現(xiàn)：頻發(fā)尿意、陣發(fā)性下腹部脹痛、尿管周圍漏尿，等等.輕度膀胱痙攣的患者，可通過自行調(diào)整本身體位獲膀胱區(qū)熱敷，其癥狀可減輕甚至消失.如果是小兒，應(yīng)注意觀察尿量、排尿間隔.痙攣癥狀明顯的要進(jìn)行解痙治療，不緩解的可將球囊尿管球囊內(nèi)注水減至5～8m l，或者調(diào)整雙J管位置[9、10].突發(fā)并嚴(yán)重的膀胱痙攣要及時報告值班醫(yī)生，抓緊進(jìn)行KUB檢查雙J管位置.雙J管完全滑脫于膀胱內(nèi)，要通過膀胱鏡取出，然后重新置于輸尿管中.

2.3.3 穿孔多為手術(shù)術(shù)中操作不慎所致，穿孔的主要表現(xiàn)是腰部脹痛、腰腹肌緊張等不適.對于穿孔，主要是手術(shù)術(shù)后嚴(yán)密觀察早期發(fā)現(xiàn)，防止損傷所引起的尿液外滲.

2.4 結(jié)石的形成或者復(fù)發(fā)

腎結(jié)石的復(fù)發(fā)比率很高，男性為80%，女性為60%；第一次復(fù)發(fā)距上一次取石（排石）的平均時間為9.5年，因此在治療上不僅要重視取石或排石，還要重視預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)，祛除腎石發(fā)病誘因，積極除去形成結(jié)石的原因[11].飲食上應(yīng)根據(jù)結(jié)石成分進(jìn)行調(diào)節(jié)，含鈣結(jié)石者限制含鈣和草酸的食物，濃茶、菠菜、番茄、土豆含草酸量高,牛奶、奶制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高[12].

2.5 出院指導(dǎo)：囑患者注意休息，短期內(nèi)避免重體力勞動，飲水3000ml／d以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果會更好，因?yàn)槟蛞旱玫搅讼♂?，降低了尿液中溶質(zhì)濃度，并及時排除，減少晶體沉積，泌尿系感染亦得到控制.[13、14]告知患者出院后可能還會有一段時間顏色較淡的血性尿或鏡下血尿，屬正?，F(xiàn)象，如顏色加深來院檢查.囑患者復(fù)查1次／3個月，若發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石復(fù)發(fā)及血尿、腎積水、尿路刺激等情況時，及時就診.

2.6 結(jié)論.輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)是目前各類腔內(nèi)碎石方法中最較理想的一種手術(shù)方法,所以被譽(yù)為腔內(nèi)碎石的“金標(biāo)準(zhǔn)[15].總之鈥激光輸尿管結(jié)石碎石術(shù)術(shù)后患者能夠早期離床活動，恢復(fù)快，縮短了患者住院時間，減輕了痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量.使護(hù)士有更多時間與病人交流，滿足病人的護(hù)理需要.圍手術(shù)期的精心護(hù)理、正確的出院指導(dǎo)使病人預(yù)后會更加理想.

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