任菊娜，張宏濤，唐富龍，付 宇，劉奎甲，王 娟

（1.河北省人民醫(yī)院腫瘤一科，河北石家莊 050051；2.河北省涿鹿縣醫(yī)院腫瘤科，河北涿鹿 075600；

3.河北省承德市中心醫(yī)院骨傷科，河北承德 067000；4.河北省博野縣醫(yī)院內(nèi)科，河北博野 071300）

·臨床護(hù)理研究·

放射性125I粒子植入治療上腹部惡性腫瘤的護(hù)理

任菊娜1，張宏濤1，唐富龍2，付 宇3，劉奎甲4，王 娟1

（1.河北省人民醫(yī)院腫瘤一科，河北石家莊 050051；2.河北省涿鹿縣醫(yī)院腫瘤科，河北涿鹿 075600；

3.河北省承德市中心醫(yī)院骨傷科，河北承德 067000；4.河北省博野縣醫(yī)院內(nèi)科，河北博野 071300）

腫瘤；放射性粒子；護(hù)理

近10年來，國外放射性粒子植入技術(shù)已被應(yīng)用于頭頸、消化道、前列腺、婦科等惡性腫瘤［1-5］。但對上腹部腫瘤治療的可行性報道很少，且尚有爭議，隨著粒子植入譜的擴(kuò)大，國內(nèi)專家開始應(yīng)用粒子植入治療上腹部腫瘤如胃癌、肝癌、胰腺癌、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等［6-9］。腹部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空腔臟器較多，經(jīng)皮穿刺難度較大，容易出現(xiàn)出血、胃腸穿孔、膽胰瘺、感染等并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后精心的護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年1月—2012年4月，對38例上腹部晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行放射性125I粒子植入術(shù)。男性27例，女性11例，年齡44～73歲，平均67歲，病史1～3年，其中胃癌9例，肝癌15例，胰腺癌2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌8例，膽囊癌4例。

1.2 方法：全身麻醉開腹手術(shù)中直視下植入或CT、超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)皮穿刺植入，粒子活度0.5～0.7mci，周邊劑量30～80Gy，術(shù)后給予止血、抗炎、減輕水腫、抑制胃酸、營養(yǎng)支持等治療。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理，晚期上腹部惡性腫瘤多因影響進(jìn)食，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕、消瘦，甚至惡液質(zhì)等情況?；颊叱０橛薪固摗⒖謶?、抑郁、緊張、絕望等消極心態(tài)，甚至有輕生想法，對手術(shù)及治療不信任或信心不足。放射性粒子植入治療惡性腫瘤目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的操作規(guī)范，患者顧慮醫(yī)師的技術(shù)是否過關(guān)，放射線對其他器官有無傷害等，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響了手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。針對患者的顧慮及其個體接受能力，對其采用不同的方式進(jìn)行宣教。向患者及家屬介紹粒子植入治療為微創(chuàng)手術(shù)，具有損傷小、對周圍正常器官無明顯損傷、住院時間短等優(yōu)點；術(shù)中可能出現(xiàn)輕微的穿刺點壓迫感及疼痛等，囑患者清醒時可隨時與術(shù)者講述自己的感受；術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項。通過健康宣教，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者的親切關(guān)懷，有助于取得患者及其家屬的信任，使患者重新對生活充滿希望和信心，提高治療效果。②消化道準(zhǔn)備，上腹部手術(shù)容易出現(xiàn)胃腸穿孔等并發(fā)癥，為防止穿孔后腹膜炎的發(fā)生，充分的胃腸道準(zhǔn)備非常必要，患者于術(shù)前1～3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，為防止因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，所有患者應(yīng)于術(shù)前12h禁食，4h禁飲，同時適當(dāng)補(bǔ)液防止低血容量休克。糖尿病患者在禁食期間須注意有無低血糖發(fā)生，如發(fā)生低血糖，出現(xiàn)心悸、出汗、全身無力等癥狀時，要及時通知主管醫(yī)生。必要時可靜脈補(bǔ)充葡萄糖。術(shù)前1h置胃管行胃腸減壓，以減少術(shù)后胃潴留引起的腹脹。幽門梗阻的患者，術(shù)前3d每晚以生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)潴留物，以減輕胃黏膜充血、水腫。③營養(yǎng)支持，大多數(shù)上腹部惡性腫瘤患者因疾病導(dǎo)致攝入不足或吸收不良，部分患者因反復(fù)化療、放療等導(dǎo)致食欲下降、惡心、嘔吐等，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)障礙。患者術(shù)前常處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，術(shù)前患者需加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的飲食，糖類、脂肪及蛋白質(zhì)配比要適當(dāng)，不能進(jìn)食或進(jìn)食不良者可給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑或靜脈輸入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等腸外［J］.Arq Gastroenterol，2004，41（3）：150-154.

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（本文編輯：趙麗潔）

1.2.2 術(shù)中護(hù)理：①心理護(hù)理，局麻手術(shù)的患者于術(shù)中有不同程度的緊張、焦慮與恐懼，需專人進(jìn)行言語溝通與心理疏導(dǎo)，告知患者手術(shù)的進(jìn)程，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，如患者有任何不適及時與醫(yī)生溝通，進(jìn)行相應(yīng)處理。②液體及用藥，為防止術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，可于術(shù)前建好液路，術(shù)中生理鹽水靜脈滴注，如有并發(fā)癥出現(xiàn)及時請示醫(yī)生用藥，CT引導(dǎo)時患者身體會隨床移動，移動期間及時調(diào)整輸液架位置，保證輸液管道不受影響。③心電監(jiān)測，所有患者術(shù)中實時心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，如患者生命體征出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，如吸氧、控制心率及血壓等。④大小便，雖然術(shù)前已經(jīng)囑患者排空大小便，局麻時因為緊張，患者仍有可能再次排便，因患者局麻手術(shù)時處于清醒狀態(tài)，為體現(xiàn)對患者人性化關(guān)懷，部分不愿下尿管導(dǎo)尿的患者可術(shù)中備好接尿器或術(shù)前穿紙尿褲。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：①切口包扎，上腹部穿刺后應(yīng)局部加壓包扎，以防出血，大網(wǎng)膜血管豐富，穿刺后會有不同程度滲血，有時術(shù)中甚至穿刺到腹部血管，腫瘤患者身體虛弱，如止血不佳隨時可能導(dǎo)致低血容量休克，局部壓迫止血是穿刺點出血的有效止血手段，我科在護(hù)理患者時常規(guī)術(shù)后局部用手壓迫半小時后沙袋壓迫6h，無1例因出血導(dǎo)致并發(fā)癥。②活動，術(shù)后患者應(yīng)床上靜臥12h，盡量避免手術(shù)部位活動，因粒子植入腫瘤后無固定措施，過早的活動會導(dǎo)致粒子在腫瘤內(nèi)位移，從而影響周邊劑量，導(dǎo)致療效不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥。③腹膜炎，部分腹膜后腫瘤患者穿刺時須經(jīng)過胃壁或腸壁，胃壁或腸壁被穿刺后完全恢復(fù)需要1周時間，如果穿刺點較多，為防止術(shù)后胃液及腸液外滲應(yīng)嚴(yán)格禁食，行腸外營養(yǎng)1周，同時給予抑制胃酸等治療。④發(fā)熱與水腫，粒子植入術(shù)后患者發(fā)熱，多數(shù)表現(xiàn)為低熱和中等熱，較少見高熱，其機(jī)制主要為手術(shù)對組織的損傷導(dǎo)致的壞死組織吸收熱，發(fā)熱持續(xù)時間大約1～2d，如體溫不超過38.5℃且患者無明顯不適，可囑患者多飲水，不必做特殊處理，如體溫超過38.5℃，必須給予物理降溫、肌內(nèi)注射賴氨匹林或消炎痛栓納肛降溫，囑患者多飲水或靜脈補(bǔ)液。如體溫持續(xù)高于38.5℃，則要考慮感染的可能性，通知醫(yī)生做相關(guān)檢查以明確。術(shù)后水腫多出現(xiàn)在1周之內(nèi)，術(shù)后給予酒精濕敷、地塞米松靜脈滴注預(yù)防。⑤疼痛，放射性粒子植入術(shù)后，少數(shù)患者引起疼痛，手術(shù)引起的疼痛多在5分以下，3分以下可做心理疏導(dǎo)，數(shù)小時后疼痛可自行緩解，如不緩解或疼痛在4～5分者可給予止痛治療，常用藥物為非阿片類及弱阿片類止痛藥如對乙酰氨基酚、曲馬多等，術(shù)后疼痛如大于6分會引起機(jī)體明顯應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)血壓升高、心率加快、惡心、嘔吐、出［J］.Environ Health Perspect，2012，120（6）：897-903.

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（本文編輯：趙麗潔）

1.2.4 放射防護(hù)：國外研究前列腺放射性125I粒子植入后，與患者接觸的同事、與患者同住成年人、與患者同睡的成年人，無需特殊防護(hù)。2個月內(nèi)孕婦避免與患者同睡或密切接觸，1.5個月內(nèi)患者避免懷抱未成年人。因此，前列腺粒子植入后，接觸患者的一般公眾受量非常低，只有孕婦及未成年人避免長時間及近距離接觸患者。前列腺粒子植入患者前面，50cm以外的有效劑量可以忽略［10］。所以對于患者的家屬，接觸時適當(dāng)?shù)木嚯x防護(hù)即可避免放射性損傷；對于醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)?shù)脑黾优c患者的距離、縮短接觸時間、穿戴防護(hù)服等即不會出現(xiàn)放射性損傷。

2 結(jié) 果

38例接受放射性125I粒子植入治療上腹部惡性腫瘤患者，均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，經(jīng)護(hù)士精心護(hù)理3～7d后，好轉(zhuǎn)出院。本組患者中術(shù)后4例觀察到發(fā)熱，最高38.8℃，考慮為手術(shù)引起的組織吸收熱，給予物理降溫、鼓勵飲水、退熱治療后3d內(nèi)好轉(zhuǎn)，無1例因手術(shù)導(dǎo)致感染引起發(fā)熱。全部患者均于術(shù)前和術(shù)中存在不同程度的緊張、焦慮等負(fù)面情緒，給予心理疏導(dǎo)后能夠克服并配合手術(shù)。29例術(shù)前疼痛的患者中21例術(shù)后1周內(nèi)疼痛明顯緩解，手術(shù)導(dǎo)致的疼痛主要在術(shù)后24h內(nèi)，評分在4分以下，給予止痛治療后效果良好。全部患者未出現(xiàn)胃腸穿孔、梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥，無因出血導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)中部分患者出現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)190/100mmHg，給予降壓藥物處理后能夠耐受手術(shù)。在本組患者的護(hù)理過程中，通過對患者手術(shù)前后存在和潛在的問題進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理，為手術(shù)做好了充分的準(zhǔn)備，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，減少了發(fā)熱、穿孔、出血、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了手術(shù)的成功率，取得了滿意的療效。

3 討 論

放射性125I粒子植入是術(shù)后、放化療后復(fù)發(fā)的上腹部惡性腫瘤患者的有效補(bǔ)充治療手段，粒子植入腫瘤后可極大地提高腫瘤區(qū)劑量，同時不增加周圍正常組織劑量，能有效保護(hù)周圍正常組織，定位準(zhǔn)確，高度適形，可對腫瘤形成致死性的殺傷，有效緩解患者癥狀，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者的生命。但125I粒子應(yīng)用于上腹部惡性腫瘤并不成熟，國內(nèi)尚無操作規(guī)范，如果進(jìn)針入路、劑量、粒子活度、手術(shù)前后的護(hù)理把握不好易出現(xiàn)發(fā)熱、穿孔、出血、腹膜炎等并發(fā)癥。因此，放射性粒子植入治療上腹部腫瘤，對護(hù)理工作有較高的要求，要求護(hù)士熟悉整個手術(shù)過程。在給患者做好心理護(hù)理的同時，隨時觀察患者生命體征及癥狀的變化。要有高度的責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。在臨床工作中，護(hù)士要掌握粒子植入治療的手術(shù)方法及原理，早期預(yù)測患者手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，有目的地去觀察患者。如有異常情況發(fā)生及時通知醫(yī)生，早期處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到有效的治療目的，為手術(shù)治療的成功提供保證。如果護(hù)理不到位，觀察不仔細(xì)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果將非常嚴(yán)重。因此，有效、細(xì)致、及時、有目的的護(hù)理是上腹部惡性腫瘤粒子植入治療手術(shù)成功的保障。

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（本文編輯：劉斯靜）

R730.59

B

1007-3205（2013）02-0155-05

2012-06-25；

2012-08-07

任菊娜（1973-），女，河北鹿泉人，河北省人民醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.011