蘇曉光（綜述），李清懷，張 錘（審校）

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院整形外科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北石家莊050000）

·綜 述·

腋臭的治療方法及新進(jìn)展

蘇曉光（1綜述），李清懷2，張 錘（1審校）

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院整形外科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北石家莊050000）

臭汗癥；汗腺；治療；綜述文獻(xiàn)

腋臭在我國(guó)為常見病、多發(fā)病，在西方國(guó)家發(fā)病率更高，有的民族甚至達(dá)到100%，有明顯的家族遺傳性。是由腋窩大汗腺分泌物和皮膚細(xì)菌共同作用下產(chǎn)生的異味，常伴有多汗癥。從嚴(yán)格意義上來講，腋臭并不屬于疾病，西方人種對(duì)此異味也能接受，他們常以治療多汗癥為目的。盡管腋臭不會(huì)對(duì)健康造成直接損害，但是異味會(huì)影響國(guó)人患者的社會(huì)交往，在心理上常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)向、自卑感。其嚴(yán)重程度也不同，中、重度患者常有治療的要求。

1 腋臭的病因

人體皮膚上的汗腺分為2種，小汗腺和大汗腺。小汗腺分布于全身，出生后即開始分泌，管腔較細(xì)，直接開口于皮膚表面，主要為膽堿能型，分泌液為水樣無色無味的弱堿性液體，其中水分占98%，氯化鈉占2%，主要起到降低體溫、保護(hù)皮膚及排泄體內(nèi)毒素的作用，分泌過度會(huì)導(dǎo)致多汗癥；人體大汗腺分布在腋窩、乳暈、肚臍及會(huì)陰等部位，青春期開始旺盛分泌，管腔粗大，開口于毛囊，為膽堿能和腎上腺素能混合型，分泌物質(zhì)為白色黏稠液體，含有蛋白質(zhì)和油脂成分，對(duì)人體的作用尚不清楚。腋臭患者的腋窩大汗腺在數(shù)量和體積上均比正常人要多、要大，與小汗腺的數(shù)量比也要多，并且分泌亢進(jìn)，尤其在環(huán)境溫度高、飲酒、進(jìn)食辛辣食品、情緒緊張時(shí)尤為明顯。腋臭患者的腋窩大汗腺位于表皮下2～4mm范圍內(nèi)［1］，平均直徑為1.8mm，橫徑為1.3mm［2］，大汗腺分泌的物質(zhì)本身并無異味，但在被皮膚上的細(xì)菌（主要是需氧類白喉?xiàng)U菌、球菌和丙酸桿菌）作用后出現(xiàn)一種特殊的臭味。臭味是短鏈不飽和脂肪酸和氨，主要是3-反-2-甲基已酸和5α-雄烯酮［3］所產(chǎn)生。有研究發(fā)現(xiàn)，大汗腺細(xì)胞核內(nèi)二氫睪酮的濃度要高于睪酮，細(xì)胞核內(nèi)雄激素和細(xì)胞漿內(nèi)性激素受體濃度也比正常人群高［4］。Kurata等［5］研究證實(shí)腋窩內(nèi)的大汗腺是雄激素受體靶器官。在性別上，男女大汗腺分泌細(xì)胞內(nèi)胞質(zhì)中雄激素的受體濃度和細(xì)胞核內(nèi)的雄激素濃度沒有差別［6］。Beer等［7］研究發(fā)現(xiàn)腋窩大汗腺中有雄激素受體表達(dá)，而且主要來源于細(xì)胞核，并且表達(dá)無性別差異。James等［8］研究發(fā)現(xiàn)類白喉?xiàng)U菌在腋臭的形成中有調(diào)控作用，較其他常見皮膚菌群作用明顯。青春期分泌增加的性激素對(duì)腋臭有一定調(diào)控作用，這可解釋為何該病高發(fā)于青春期的原因。在臨床上發(fā)現(xiàn)腋臭患者女性多于男性，可能是由于女性經(jīng)期和孕期在性激素的影響下癥狀加重，并且女性更加關(guān)注體味而要求治療的原因，到老年因?yàn)榉置谖锏臏p少而癥狀逐漸消退。

2 腋臭的治療

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 外用藥物：有3%～5%福爾馬林溶液、銀沸石、新霉素、慶大霉素、喹諾酮藥物、復(fù)方爐甘石洗劑、外用抗氧化劑或離子交換樹脂等，其作用是使皮膚干燥、減少汗液、抑制或殺滅產(chǎn)生異味的細(xì)菌和吸附大汗腺分泌的物質(zhì)、遮蓋氣味等，所以這類藥物往往都有濃烈的芳香氣味。Antranik等［9］報(bào)道用水楊酸膠（含水楊酸4%）、氯化鋁混合形成六水合物，對(duì)患者進(jìn)行多汗癥的治療，經(jīng)反復(fù)治療，93.6%腋臭患者取得了良好的效果。但是此類藥物療效有限并且作用時(shí)間短暫，長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致皮膚色澤與質(zhì)地的改變，還有很多患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

2.1.2 皮下注射藥物：如無水酒精、5-氟尿嘧啶、魚肝油酸鈉、尿素、復(fù)方硫酸鋁鉀液等，使皮下組織纖維化和蛋白變性，以破壞大汗腺，但是如果注射不當(dāng)易引起皮膚壞死。另外，還有肉毒素，是由肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，能夠阻斷乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)的傳遞，從而抑制膽堿能型大汗腺的分泌，這種方法最近才興起，報(bào)道還不多，從理論和實(shí)踐上已經(jīng)肯定其有效性，并發(fā)癥很少，特別適合不宜手術(shù)的部位如會(huì)陰部，但存在效果不持久、需要反復(fù)注射及多次注射后體內(nèi)形成抗體、影響療效的問題。

2.1.3 全身用藥：如甘羅溴胺，原理是這類藥物能抗膽堿能，可以減少大汗腺的分泌，缺點(diǎn)是同時(shí)還可抑制其他分泌腺的分泌，導(dǎo)致患者口干、尿潴留等，現(xiàn)已很少使用。

2.1.4 電離子或微波治療：是利用物理的熱效應(yīng)破壞大汗腺，但治療深淺不易掌握，創(chuàng)面較大，瘢痕亦嚴(yán)重，效果不甚理想，現(xiàn)已基本被淘汰。

2.1.5 激光治療：原理是激光熱作用可以破壞黑色的毛干和毛囊，所以可能對(duì)大汗腺有一定的破壞作用，效果一般，報(bào)道不多，只有Kota等［4］報(bào)道使用Nd-YAG激光治療腋臭取得了好的效果。

2.1.6 淺層X線照射、同位素敷貼治療：利用放射線的電離輻射對(duì)一定深度的皮下組織進(jìn)行破壞，進(jìn)而大汗腺發(fā)生退行性改變，起到治療作用。據(jù)郭琳等［6］報(bào)道應(yīng)用90Sr-90Y敷貼治療腋臭總治愈率78.6%，有效率100.0%，90Sr主要釋放出純低能β射線，之后衰變?yōu)?0Y，90Y的β射線在組織中的最大穿透深度為11mm，電離輻射只對(duì)表淺病灶起作用，而不會(huì)損傷深部和鄰近組織，受到電離輻射后大汗腺會(huì)受到破壞，達(dá)到治療目的。

腋臭的非手術(shù)治療效果往往都不甚理想。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 腋窩皮膚的梭形切除手術(shù)：是經(jīng)典的手術(shù)治療方法，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)式簡(jiǎn)單，對(duì)于小面積術(shù)區(qū)的患者可以完全治愈；缺點(diǎn)是因切口張力較大，近期可能會(huì)出現(xiàn)切口裂開，遠(yuǎn)期瘢痕明顯，如瘢痕出現(xiàn)攣縮可導(dǎo)致上臂上舉困難，活動(dòng)受限，并且對(duì)于腋毛區(qū)面積較大的患者往往無法全部切除而致治療不徹底。隨著人們生活條件的改善，腋臭患者和術(shù)者都希望找到一種效果理想而瘢痕最小的手術(shù)治療方法。

近年來保留腋窩皮膚的小切口去除大汗腺術(shù)式逐漸發(fā)展和成熟起來，梭形切除術(shù)式已趨于淘汰。小切口術(shù)式的理論基礎(chǔ)是對(duì)大汗腺的病理組織學(xué)的研究。Beer等［7］通過免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)真皮層與皮下組織的交界部存在絕大部分的大汗腺，很少存在于真皮層內(nèi)。據(jù)此設(shè)計(jì)的大汗腺去除術(shù)式既可以破壞掉大汗腺，又可以保留表皮和部分真皮層，從而保存了腋窩的皮膚。關(guān)于對(duì)腋窩皮膚皮下組織及真皮去除多少的問題，在對(duì)腋臭患者皮膚病理觀察中發(fā)現(xiàn)，大汗腺的分泌部都在真皮層和淺筋膜結(jié)合部，只要破壞到緊貼真皮的組織，大汗腺盡可清除。游文健等［10］發(fā)現(xiàn)我國(guó)漢族人的大汗腺主要分布于真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層。賀丁輝［11］研究發(fā)現(xiàn)腋臭術(shù)后被剪斷的毛囊及汗腺有一部分能修復(fù)，并從皮膚穿出，可以在2～3個(gè)月后長(zhǎng)出新的毛發(fā)，泌汗恢復(fù)，腋臭復(fù)發(fā)。所以，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)還要去掉真皮深層，以離斷真皮中的大汗腺導(dǎo)管，真皮層受損后在真皮深層會(huì)出現(xiàn)薄層瘢痕組織，起到了阻擋汗腺導(dǎo)管的再通。也有研究發(fā)現(xiàn)真皮下血管網(wǎng)淺層還有真皮內(nèi)血管網(wǎng)［12］。所以，在保證皮膚血運(yùn)前提下，可以手術(shù)破壞真皮深層以達(dá)到更好的療效。

2.2.2 小切口大汗腺刮除術(shù)：通過皮膚上的小切口先將皮膚與皮下組織分離，利用特制的空心刮匙對(duì)皮下進(jìn)行搔刮，將淺層脂肪及部分真皮組織刮除，以破壞大汗腺或離斷汗腺導(dǎo)管，直至出現(xiàn)毛囊或皮膚紫紅為止。隨著刮匙的不斷改進(jìn)，切口也可以做的越來越小，直至1cm大小。研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式效果理想，有效率和治愈率都很高，術(shù)后切口痕跡不明顯，從病理切片上也可以看到大汗腺基本都被去除。但是由于刮匙是鈍器，搔刮皮下時(shí)還需皮膚上使用外力按壓，對(duì)皮膚損傷較大，常會(huì)出現(xiàn)表皮的擦傷和皮瓣的壞死，因腋窩解剖位置的原因，壞死的創(chuàng)面愈合較慢，往往換藥會(huì)長(zhǎng)達(dá)2～4周，并且在盲視下操作，創(chuàng)面的止血是個(gè)問題，因而術(shù)后血腫的發(fā)生率也較高，一旦出現(xiàn)血腫，皮瓣的血運(yùn)即出現(xiàn)困難，進(jìn)一步導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，如皮膚壞死、切口延遲愈合及后期瘢痕，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)攣縮。羅建國(guó)等［13］對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，主要是將切口延長(zhǎng)，分離層次改在脂肪組織淺層，最后再用剪刀修剪真皮深層，比傳統(tǒng)術(shù)式可顯著提高療效，降低復(fù)發(fā)率。

2.2.3 小切口大汗腺剪除術(shù)：這種術(shù)式切口可長(zhǎng)可短，最短也可達(dá)到1cm，有人將切口設(shè)計(jì)成“S”或“W”形狀，避免出現(xiàn)術(shù)后直線瘢痕的攣縮。常做2個(gè)平行腋窩皺襞的2～3cm長(zhǎng)的切口，這樣的好處是可以觀察到創(chuàng)面的出血情況，及時(shí)止血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)切口瘢痕不明顯，也沒有出現(xiàn)直線瘢痕的攣縮現(xiàn)象。通過切口分離開皮下后，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，在可直視下修剪皮下和真皮組織，直至剪除毛囊球?qū)哟?，療效非?？隙?，有效率和治愈率高。多位學(xué)者研究證實(shí)剪除術(shù)復(fù)發(fā)率很低，桂國(guó)慶等［14］報(bào)道復(fù)發(fā)率為1.9%，楊冬等［15］報(bào)道復(fù)發(fā)率為6.7%，郭科等［16］報(bào)道復(fù)發(fā)率為7.3%，谷廷敏［17］等報(bào)道復(fù)發(fā)率為6.5%。因止血徹底，血腫很少發(fā)生，剪除皮下時(shí)是銳性操作，對(duì)皮瓣損傷較刮除術(shù)輕，很少出現(xiàn)表皮撕脫，但應(yīng)注意修剪皮下時(shí)不可修剪過薄，使皮瓣血運(yùn)不良導(dǎo)致切口愈合不佳，如果出現(xiàn)，可延期拆線。在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，王擎等［18］將術(shù)式改進(jìn)，在修剪皮下時(shí)保留皮瓣蒂部真皮下的血管網(wǎng)分支，他們發(fā)現(xiàn)大汗腺主要分布在腋窩中央，如保證療效此區(qū)真皮下血管網(wǎng)不可能保留，但在皮瓣蒂部大汗腺較少或沒有，此區(qū)的真皮下血管網(wǎng)粗大，保留此處血管網(wǎng)不僅不影響療效，而且皮瓣的血運(yùn)也會(huì)得到保證。楊軍等［19］通過對(duì)臨床220例腋臭大汗腺層剪除手術(shù)治療效果研究，以及對(duì)10例腋臭區(qū)皮膚行術(shù)前和術(shù)后病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)接受剪除術(shù)的患者腋區(qū)異味均消失或不明顯，病理學(xué)觀察，大汗腺分布區(qū)域就是腋毛分布區(qū)，大汗腺在真皮層下方和皮下脂肪淺層之間。王李云等［20］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)輕度腋臭患者或?qū)Σl(fā)癥有較多顧慮的患者可以保留真皮下血管網(wǎng)，效果也很理想，并且術(shù)后腋下皮膚的柔韌性也得到很好的保持；對(duì)于重度腋臭或要求療效者，可將皮膚修剪為中厚皮片，達(dá)到根治腋臭的效果，血腫、切口感染和皮膚壞死也沒有明顯增加。周常青等［21］對(duì)不同程度的腋臭患者進(jìn)行個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)，用小切口盲視修剪法治療輕、中度患者，采用大切口直視修剪電灼法治療重度患者，在節(jié)省時(shí)間、療效及術(shù)區(qū)外觀上取得了不錯(cuò)的結(jié)果［22］。

2.2.4 小切口負(fù)壓抽吸術(shù)：該項(xiàng)技術(shù)來源于腫脹麻醉下的吸脂術(shù)。薄巨雙等［23］研究發(fā)現(xiàn)在皮下抽吸時(shí)負(fù)壓超過0.5大氣壓即可將脂肪組織及毛囊撕脫。切口是所有術(shù)式里最小的，一般0.3～0.5cm，先將腫脹麻醉液大量注入腋窩皮下，直至皮膚蒼白變硬，后使用帶負(fù)壓的吸脂針反復(fù)吸刮皮下組織將大汗腺破壞。但此術(shù)式對(duì)大汗腺的去除并不徹底，在取病理時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)皮下的結(jié)構(gòu)為蜂窩狀，很多淺筋膜條索與真皮層相連接，并非全部離斷，這樣就會(huì)有較多的大汗腺殘留下來，這個(gè)術(shù)式的有效率不高，比刮除術(shù)和剪除術(shù)都低。抽吸術(shù)的并發(fā)癥也是最低的，分析原因是在腫脹麻醉下，血管暫時(shí)的收縮，抽吸時(shí)血管也有躲避效應(yīng)，所以對(duì)血管損傷最輕，還有皮下條索形成的蜂窩狀結(jié)構(gòu)也限制了血腫的形成［24］。張兆鋒等［22］對(duì)抽吸術(shù)及修剪術(shù)2種方法進(jìn)行了臨床評(píng)估，同樣證實(shí)抽吸術(shù)療效較差而并發(fā)癥較少。

2.2.5 其他保留腋窩皮膚術(shù)式：即在上述3種術(shù)式上的改進(jìn)，有Joon等［25］借助超聲引導(dǎo)輔助抽吸，Hess等［26］應(yīng)用新式的腔鏡搔刮器，Rho等［27］利用自制的刮刀剔除皮下組織，張玉瓊等［28］結(jié)合激光治療腋臭等。

2.2.6 神經(jīng)離斷術(shù)：①胸交感神經(jīng)離斷術(shù)，其理論依據(jù)是胸交感神經(jīng)T2～T4支配手掌、腋窩的汗腺分泌，如果T2、T3交感神經(jīng)節(jié)被切斷，腋窩的大汗腺和小汗腺的分泌均會(huì)受到不可逆的阻斷，也就治療了腋臭和多汗癥［29］。②肋間臂神經(jīng)（interco stobrachial nerves，ICBN）切斷術(shù)，印國(guó)兵等［30］發(fā)現(xiàn)乳癌根治術(shù)中切除ICBN可消除腋臭，保留ICBN者腋臭無變化。但是這2項(xiàng)手術(shù)操作困難，不可避免地對(duì)周圍臟器造成損傷，在臨床上很少應(yīng)用。

綜上所述，治療腋臭的方法眾多，但現(xiàn)在還沒有一種令人十分滿意的辦法，非手術(shù)治療效果不佳，手術(shù)治療盡管效果滿意，但是患者不適感嚴(yán)重，常有并發(fā)癥發(fā)生。所以，今后的研究方向應(yīng)該是對(duì)腋臭發(fā)病機(jī)制的深入研究及發(fā)現(xiàn)大汗腺調(diào)控機(jī)制的詳細(xì)路徑，以求找到一種簡(jiǎn)單、有效、損傷少、患者痛苦最小的治療腋臭的方法。

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（本文編輯：劉斯靜）

R758.741

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1007-3205（2013）09-1111-04

2012-10-16；

2012-11-22

河北省2010年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20100320）

蘇曉光（1976-），男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事整形外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.048