張勁松 李琳

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)2 大類，是同一種疾病在不同部位的2種表現(xiàn)形式。隨著病理生理研究的深入和診斷策略的改進(jìn)，以往對(duì)于VTE尤其是PTE“少發(fā)病、罕見病”的認(rèn)識(shí)得到了根本的轉(zhuǎn)變，VTE的發(fā)病率在心血管系統(tǒng)疾病中占第3位，是僅次于冠心病和高血壓的“多發(fā)病、常見病”，在老年人中發(fā)病率更高［1］。隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題受到更多的關(guān)注，本文對(duì)老年人VTE的流行病學(xué)作一綜述。

1 老年人VTE的流行病學(xué)特征

1.1 總發(fā)病率和患病率 僅僅國(guó)外少數(shù)幾個(gè)國(guó)家報(bào)道了大規(guī)模人群VTE的發(fā)病率:在美國(guó)，目前報(bào)道的VTE發(fā)生率為每年0.71‰ ～1.17‰，成年人每年VTE的發(fā)病率接近1%，其中2/3患者表現(xiàn)為DVT，l/3患者表現(xiàn)為伴有或不伴有DVT的PTE。而依據(jù)PTE死亡率推算，美國(guó)每年新發(fā) PTE患者達(dá)650000 ～ 700000 例［2］。 Cohen等［3］發(fā)現(xiàn)歐洲6個(gè)國(guó)家非致命性VTE發(fā)病數(shù)為761679例，其中DVT 465715例，PTE 295982例，推測(cè)DVT和PTE發(fā)病率分別為1.48‰和0.95‰，其中法國(guó)PTE年發(fā)?。?00000例，英國(guó)住院患者中每年P(guān)TE患者約65000例，而在意大利每年新發(fā)生的PTE病例＞60000例。國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于VTE發(fā)病率的確切資料，但進(jìn)入21世紀(jì)以來國(guó)內(nèi)VTE尤其是PTE的發(fā)病率明顯增高，1995年以前國(guó)內(nèi)少有 PTE報(bào)道，而2002年以來僅首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院每年均超過200例患者診斷為PTE，這一趨勢(shì)歸因于臨床醫(yī)師對(duì)PTE認(rèn)識(shí)的不斷深入而非PTE實(shí)際患病率的增加。由于PTE臨床癥狀不典型，甚至部分PTE患者無任何臨床癥狀，PTE的確切患病率難以評(píng)估，國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上PTE占心血管疾病的11.0%。因而推測(cè)PTE的患病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)病率。

1.2 年齡 高齡作為VTE高發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到了廣泛共識(shí)，雖然老年人的確切定義仍存在爭(zhēng)議(WHO及發(fā)展中國(guó)家老年人指年齡≥60歲，而發(fā)達(dá)國(guó)家老年人指年齡＞65歲)，但隨著年齡的增加VTE的發(fā)病率也不斷增加。大量研究表明VTE的發(fā)病率隨著年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)，從＜15歲的＜0.05‰到80歲的5‰［4］，這種趨勢(shì)很大程度上歸咎于老年人的高凝傾向。另外，隨著年齡增加，老年人伴隨基礎(chǔ)疾病增多，而這些疾病往往是DVT和PTE的真正危險(xiǎn)因素。當(dāng)年齡＞60歲，老年人的DVT發(fā)病率急劇增加。White等［1］指出＜15歲人群 DVT年發(fā)生率僅為5/10萬以下;而＞80歲老年人DVT的年發(fā)生率則在450～600/10萬。尸檢資料［5］亦證實(shí)，兒童PTE占心血管病尸檢數(shù)約為3%，＞60歲者可達(dá)20%。

1.3 性別 VTE的性別差異盡管長(zhǎng)期以來被認(rèn)為與口服避孕藥及雌激素替代治療有關(guān)，但多組數(shù)據(jù)表明VTE是否與性別有關(guān)目前還存在爭(zhēng)議:一組＜40歲年齡組資料表明女性DVT的發(fā)病率比同齡男性高10倍，且經(jīng)過年齡標(biāo)化后，患者的男女性別比值仍為 1.24［6］;但 Anderson等［7］研究表明，盡管使用口服避孕藥和絕經(jīng)以后的激素替代療法，不同性別之間VTE的發(fā)生率無明顯差別，而Silverstein等公布的數(shù)據(jù):年齡＞45歲的人群，VTE發(fā)生率男性高于女性，分別為1.3‰和1.1‰。目前尚無關(guān)于老年人VTE發(fā)病率性別差異的數(shù)據(jù)，但學(xué)者普遍認(rèn)為老年人群中男性VTE總發(fā)病率與女性相當(dāng)。

1.4 種族和地域 靜脈血栓形成的發(fā)病率存在種族和地域差異，研究表明亞洲人的VTE發(fā)病率低于美洲人和歐洲人，而白種人尤其是高加索人的發(fā)病率要高于黃種人及黑種人［8］，這種發(fā)病率的種族和地域差異除了后天性的危險(xiǎn)因素外，主要與遺傳因素有關(guān):如活性蛋白C、蛋白 S及抗血栓素 III遺傳缺陷。近年來凝血因子 V Leiden(FVL)基因突變是研究最多的VTE相關(guān)基因［9］，F(xiàn)VL 基因 G1691A 突變，可能是高加索人群VTE發(fā)生率較高的原因之一，其人群歸因風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)17.0%，而美裔非洲人、澳大利亞人以及亞洲人群中，該基因突變很少見，我國(guó)人群中FVL突變頻率也較低。上述關(guān)于種族和地域差異的數(shù)據(jù)多來源于總體人群研究，尚缺乏經(jīng)年齡分層的發(fā)病率資料，一般認(rèn)為，老年人的種族和地域差異與總體人群相同。

1.5 季節(jié)因素 不同季節(jié)對(duì)VTE的發(fā)病有不同影響，通常冬天的發(fā)病率高于夏天，但缺乏大規(guī)模臨床研究證實(shí)，僅Boulay等［10］研究了法國(guó)入院患者的VTE發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)冬季因?yàn)閂TE住院的患者比夏季高約10% ～15%，其主要原因?yàn)闅夂蚝鋵?dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)減少，老年人的VTE發(fā)病率亦冬季高于夏季，除了冬季運(yùn)動(dòng)減少外，老年人冬季基礎(chǔ)疾病高發(fā)也是重要的因素之一。

1.6 好發(fā)部位 靜脈血栓的好發(fā)部位是靜脈瓣和靜脈竇，特別是深靜脈，如腓靜脈、腘靜脈、股靜脈、髂靜脈、盆腔靜脈等。來自國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的一組數(shù)據(jù)［11］:5261例疑似靜脈血栓患者行多普勒超聲檢查，確診為DVT的患者中雙下肢之間的發(fā)病率無顯著差異。老年人中下肢DVT的好發(fā)部位與此類似，但PTE的比例顯著高于年輕人。Longo等［12］報(bào)道310例內(nèi)科住院的靜脈血栓患者中，年齡＞65歲組有12%發(fā)生PTE，中青年組為7%。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是VTE的主要危險(xiǎn)因素之一，下肢骨折的VTE發(fā)病率更高，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45% ～60%、髖骨骨折50% ～75%、脊髓損傷50%～100%的患者發(fā)生DVT［13］，創(chuàng) 傷 患 者 約 15% 并 發(fā)PTE。骨盆骨折 25%，脊柱骨折14%的患者并發(fā)PTE。然而老年人VTE中創(chuàng)傷患者的比例較年輕人低，其活動(dòng)減少是重要因素之一。

2.2 手術(shù) 不同種類手術(shù)時(shí)靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部 14% ～19%，胸部 26% ～65%，前列腺24%～51%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%～70%，而脊髓損傷引起癱瘓者VTE發(fā)病率高達(dá)75% ～80%［14］。由于老年人是各種腫瘤的高發(fā)人群，癌癥手術(shù)后的患者VTE發(fā)病率顯著增加。Geerts等［15］發(fā)現(xiàn):年齡 ＜40 歲，無其他危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者術(shù)后腓腸肌DVT、髂股靜脈 DVT，臨床 PTE及致死性PTE的比例分別為2%、0.4%、0.2%及＜0.1%;而年齡＞60歲的患者，接受小手術(shù)后比例分別為:20% ～40%、4% ～8%、2% ～4%及0.4% ～1.0%;如老齡患者行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)術(shù)后，腓腸肌DVT、髂股靜脈 DVT，臨床 PTE及致死性PTE的比例分別高達(dá)40% ～80%、10% ～20%、4% ～10%及0.2% ～5.0%。

2.3 制動(dòng) 病理情況下制動(dòng)(如創(chuàng)傷后的臥床休息、手術(shù)后的下肢制動(dòng))的發(fā)病率如上文所述，正常情況下的制動(dòng)包括長(zhǎng)期臥床、肢體固定姿勢(shì)不活動(dòng)，如長(zhǎng)途乘車、乘飛機(jī)等［16］。老年人特別是體質(zhì)虛弱的老年人下床活動(dòng)明顯減少，是老年人VTE高發(fā)的重要因素，而長(zhǎng)途乘車、乘飛機(jī)誘發(fā)的DVT，即經(jīng)濟(jì)艙綜合征在老年人群中比例相對(duì)較低。在國(guó)內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)或打麻將也是DVT的誘因，已有多例臨床報(bào)道“麻將腿”誘發(fā)的PTE，雖然缺少確切的流行病學(xué)依據(jù)，但其誘發(fā)的DVT多發(fā)生于棋牌室空氣流通差的吸煙環(huán)境，且長(zhǎng)時(shí)間打麻將后下肢循環(huán)受阻，因而老年人的娛樂方式和環(huán)境應(yīng)引起人們更多的重視。

2.4 下肢血管因素 隨著年齡的增高，老年化血管病比例亦增高，老年人血管退化，血管內(nèi)皮下間質(zhì)膠原含量增多，彈性蛋白紊亂與斷裂，是老年人VTE高發(fā)的病因之一。在我國(guó)血栓性靜脈炎和靜脈曲張是下肢DVT的最主要原因。國(guó)內(nèi)2組關(guān)于外周血管疾病患者的大規(guī)模流行病學(xué)分析:一組對(duì)國(guó)內(nèi)35家醫(yī)療單位75140例外周血管疾病患者的分析發(fā)現(xiàn)，深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，另一組4395例外周血管疾病患者中，深靜脈炎高達(dá)19.6%，而51% ～71%下肢DVT的患者可能發(fā)生PTE。另外，髂靜脈受髂動(dòng)脈壓迫造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，即髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)，也是下肢深靜脈血栓的重要潛在因素。而老年DVT患者中Cockett綜合征的發(fā)生率為58.13%，明顯低于中青年組的80.4%。

2.5 內(nèi)科基礎(chǔ)病 內(nèi)科基礎(chǔ)病增多是老年人易患VTE的重要因素之一，諸多內(nèi)科疾病均與VTE的發(fā)生相關(guān)，如呼吸衰竭、慢性支氣管炎、肺源性心臟病、冠心病、糖尿病、心肌梗死和腦卒中等，這些疾病的發(fā)病率都隨著年齡的增高而增高，其中以急性心肌梗死和腦卒中與VTE更為密切，Leizorovicz等［17］在一項(xiàng)預(yù)防內(nèi)科疾病患者DVT發(fā)生的研究中指出，急性心肌梗死患者的DVT發(fā)生率為3.9%;如未采取任何預(yù)防措施，因急性腦卒中而偏癱的患者2周內(nèi)DVT的發(fā)生率可高達(dá)50%，而總的VTE的發(fā)生率在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腦卒中(有下肢癱瘓)分別是 12%、5% ～35%和30% ～60%。

2.6 腫瘤 惡性腫瘤是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，VTE的發(fā)生率也升高。有學(xué)者分析了66329例結(jié)腸癌患者，靜脈血栓總的年發(fā)生率為3%，而老年人VTE的發(fā)生率高達(dá)15%，并且易反復(fù)發(fā)作［18］。研究表明，10%所謂原因不明的“特發(fā)性PTE”患者隨后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，根據(jù)尸檢資料，胰腺癌患者35%，肺癌20%，泌尿道癌19%，結(jié)腸癌15%，胃癌 16%，乳腺癌 15%合并PTE［19］。臨床上，部分腫瘤患者以靜脈血栓為首發(fā)癥狀，這種現(xiàn)象在＞80歲老年患者可達(dá)18%。惡性腫瘤與血栓的關(guān)系密切而復(fù)雜。其致栓機(jī)制包括:腫瘤細(xì)胞表達(dá)和分泌促凝物質(zhì);腫瘤組織的機(jī)械性壓迫使靜脈阻塞;機(jī)體對(duì)腫瘤產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng);因病情所限，活動(dòng)、攝食減少及手術(shù)、化療及放療等治療的影響。

3 復(fù)發(fā)率

VTE治愈后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率呈升高趨勢(shì)。Prandoni等［20］在對(duì)355例DVT患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)VTE 6月以后的復(fù)發(fā)率為 8.6%，8年以后的復(fù)發(fā)率為30.3%，Heit等結(jié)論與此類似:VTE 6月的復(fù)發(fā)率為10.1%，1年以后為12.9%，10年以后為30.4%，而＞60歲患者與＜60歲患者復(fù)發(fā)率無顯著差異。就復(fù)發(fā)類型而言，Murin等［21］研究發(fā)現(xiàn) 86% 的 DVT復(fù)發(fā)仍是DVT，66%的PTE復(fù)發(fā)仍是PTE，老年人與年輕人也無顯著差異。

4 并發(fā)癥

VTE的主要并發(fā)癥包括血栓形成后綜合征(PTS)、復(fù)發(fā)以及抗凝導(dǎo)致的出血等，而PTS是VTE的最重要并發(fā)癥，典型表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，站立或活動(dòng)后加重而抬高患肢后緩解，嚴(yán)重者可發(fā)生靜脈潰瘍，發(fā)生VTE的患者有23% ～60%并發(fā) PTS［22］。老年患者并發(fā) PTS的確切發(fā)病率未見報(bào)道，2個(gè)研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加發(fā)生PTS的風(fēng)險(xiǎn)亦增加，而部分研究并沒有發(fā)現(xiàn)年齡與并發(fā) PTS的關(guān)系，甚至Tick等發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng) PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低，其原因尚不明確。因而目前資料表明:年齡與發(fā)展到PTS之間無絕對(duì)關(guān)系。

5 死亡率

DVT住院的死亡率為7%～15%。死亡原因?yàn)?惡性腫瘤、PTE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而這些原因本身亦在老年人多發(fā)，因而老年人死亡率要遠(yuǎn)高于年輕人［23］。合并PTE時(shí)死亡率更高，大約1/5的PTE患者在栓塞1 h內(nèi)即可出現(xiàn)突發(fā)死亡。在西方國(guó)家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心臨床試驗(yàn)中，PTE的3月內(nèi)病死率為17.4%。而MAPPET研究中，住院的急性PTE患者的病死率可達(dá)31%。

綜上所述，老年人VTE發(fā)病率遠(yuǎn)高于年輕人，尤其PTE發(fā)病率高，且冬季較夏季易發(fā)，其手術(shù)史、腫瘤、長(zhǎng)期臥床及合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為其危險(xiǎn)因素，“麻將腿”是國(guó)內(nèi)老年人VTE的特有誘因之一。雖然目前沒有明確證據(jù)證實(shí)老年人復(fù)發(fā)率及PTS發(fā)生率較年輕人高，但老年人VTE的死亡率高，因而老年人的VTE相關(guān)問題應(yīng)該受到更多的重視。

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