劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅?cè)A 仝小剛 鄭亞民 蔡偉 張小麗 王會元 王劍 李非

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)早已成為膽囊結(jié)石手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的腹腔鏡治療還未有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。我院自2009年12月至2012年8月，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開纖維膽道鏡探查取石，一期縫合治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人共計53例，其中≥65歲老年病人35例，手術(shù)取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料中，35例病人均為2009年12

月至2012年8月我院住院患者。其中男16例，女19例，年齡65～81歲，平均(68.7±4.08)歲，均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。術(shù)前合并高血壓19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦梗死1例。病程3 d至12年，平均3.8月。其中10例有不同程度的黃疸和急性膽管炎，總膽紅素34～72 μmol/L，直接膽紅素15～46 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45～216 U/L;腹痛18例;發(fā)熱6例，體溫37.9℃～39.1℃。35例患者術(shù)前均行B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，MRCP測定膽總管直徑范圍為0.8～2.3 cm，平均1.20 cm。經(jīng)MRCP檢查提示，單發(fā)結(jié)石26例，直徑0.5～2.0 cm;多發(fā)結(jié)石9例，最多結(jié)石5枚，直徑0.5～1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腹壓保持12～14 mmHg，四孔法完成手術(shù)?；颊唧w位及外科醫(yī)師位置與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。各套管針穿刺部位相應(yīng)下移，主要取決于腹腔充氣后腹壁充氣程度。腹腔鏡位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點水平。腹腔鏡常規(guī)探查了解病變情況，先解剖膽囊管及膽囊動脈，如膽囊動脈影響游離膽囊管可將其結(jié)扎后切斷，此時便于辨別膽囊管、肝總管及膽總管三者關(guān)系，用鈦夾或Hem-o-lock夾距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管，但暫不切斷，牽引之，顯露膽總管。于劍突下套管置入腹腔鏡穿刺針試穿膽總管，使用腹腔鏡切開刀視術(shù)前MRCP提示結(jié)石大小切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。首先將沖洗器接軟管水沖取石，對于較小結(jié)石(＜0.8 cm)可能將其自膽總管內(nèi)沖出。由主操作孔將纖維膽道鏡置入膽總管探查，如有結(jié)石通過纖維膽道鏡(外徑5 mm)置入Cook取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。如結(jié)石較大則使用取石鉗等器械取石，水沖洗聯(lián)合器械取石，液電碎石，多種方法聯(lián)合膽道鏡網(wǎng)籃取石沖洗膽總管，驗證膽總管結(jié)石數(shù)目與MRCP數(shù)目相當(dāng)。所有患者最后均再次經(jīng)膽道鏡檢查，無殘余結(jié)石，膽管遠近端通暢無狹窄。使用4個“0”Vircyle(美國強生公司)間斷“8”字縫合(6例)或連續(xù)縫合(29例)。常規(guī)放置Penson腹腔引流管于右肝外側(cè)，自右側(cè)腋前線戳口引出固定。

2 結(jié)果

本組老年病人腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行膽總管探查取石術(shù)一期縫合均取得成功。本組手術(shù)時間57～170 min，平均(89.1±43.3)min。出血量 10～100 ml，平均(35.0±22.9)ml。術(shù)后住院時間5～10 d。1例病人因急性膽管炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石入院，既往有腦梗死，因偏癱、失語無法配合檢查。術(shù)中取出膽總管結(jié)石2枚，切除膽囊。纖維膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管壁水腫。術(shù)中同時行ERCP膽總管內(nèi)留置經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)引流管，同時一期膽總管縫合，術(shù)后第2天行ENBD膽總管造影未見殘余結(jié)石，第3天拔出ENBD引流管，術(shù)后5 d痊愈出院。本組病例中發(fā)生膽漏2例，1例病人術(shù)后腹腔引流可見膽汁，前3 d 分別為100、150、170 ml，第 4 天引流液消失，腹穿及腹部CT證實膽漏且引流不暢，再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽總管上端有膽汁漏，4個“0”Vircyle線“8”字縫合后沖洗腹腔，再次手術(shù)后第6天出院。另1例膽漏病人腹腔引流管每日引流量約30～150 ml，于術(shù)后第5天膽漏消失，1周內(nèi)拔除引流管。余33例均無并發(fā)癥，腹腔引流管24～72 h拔除。所有病例無黃疸、發(fā)熱、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。殘余膽總管結(jié)石1例，此例病人術(shù)中取出結(jié)石4枚，術(shù)后1月再次出現(xiàn)發(fā)熱，黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)，行MRCP顯示膽管下端仍有結(jié)石一枚，行ERCP取石后3 d出院。所有病人術(shù)后隨訪4月至2年，B超或MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)有膽道殘余結(jié)石。

3 討論

老年膽總管結(jié)石是我國老年人的常見疾病，對部分老年膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石病人實施LC，纖維膽道鏡探查取石，膽總管一期縫合術(shù)，效果較為滿意。

3.1 嚴格掌握老年病人腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)適應(yīng)證 傳統(tǒng)的膽總管探查T管引流術(shù)已有100多年的歷史，其療效已被廣大外科醫(yī)生所公認。腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術(shù)、膽總管切開取石術(shù)(LCHTD)，具有微創(chuàng)外科的特征，手術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)明顯減少，腹腔粘連形成少。但放置T管就會有相應(yīng)的弊端，如膽汁大量丟失引起水電解質(zhì)紊亂;T管脫落或拔出后引起膽漏，造成膽汁性腹膜炎;術(shù)后T管竇道形成緩慢，使腹腔鏡手術(shù)后帶T管時間延長，老年病人一般需6周以上，患者攜帶不便，需二期造影后拔除，增加了患者的痛苦及治療費用［1］。腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)可以一次性解決膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，且術(shù)后不需留置T管。相比較而言具有微創(chuàng)、不影響十二指腸乳頭功能、病人恢復(fù)快、住院時間短、無需再次造影拔管等優(yōu)點［2-4］。近期有Meta分析也認為，腹腔鏡膽管取石一期縫合比腹腔鏡探查T管引流更為安全有效［5-6］。

但并不是所有膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石病人都適合此手術(shù)方式，目前該術(shù)式還是應(yīng)用于特定病例，不能完全取代傳統(tǒng)的T管引流術(shù)及腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)，后2種術(shù)式仍是前者安全手術(shù)的基礎(chǔ)和保證。我們認為嚴格掌握老年病人腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)安全和成功的保障。本組病例手術(shù)適應(yīng)證為:(1)術(shù)前MRCP或CT明確的原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管內(nèi)結(jié)石＜5枚;(2)膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管下端無狹窄者;(3)膽總管壁無明顯的急性炎性水腫改變;(4)膽總管內(nèi)結(jié)石已取凈且取石數(shù)目與術(shù)前MRCP膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目一致;(5)膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠端通暢者。

3.2 腹腔鏡膽總管探查一期縫合老年病人圍手術(shù)期處理 由于機體解剖結(jié)構(gòu)和生理功能衰退，機體的免疫力和防御功能減弱，對感染的應(yīng)激能力降低，對藥物治療的反應(yīng)及對藥物的代謝能力與青壯年不同，使老年人圍手術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率增加［7-8］。本組老年病人術(shù)前合并高血壓19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，陳舊性腦梗死1例。術(shù)前行心電圖、血氣分析、超聲心電圖、肺功能、動態(tài)心電圖(Holter)等檢查，使用ASA，Goldman評分系統(tǒng)及改良POSSUM評分系統(tǒng)評價心肺功能。必要時調(diào)整血糖及保護肺功能。高血壓病人術(shù)日清晨口服降壓藥物。對于心肺功能較差病人術(shù)前進行多學(xué)科討論，麻醉科、心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、手術(shù)醫(yī)師共同參與，保障病人圍手術(shù)期安全。

本組病人術(shù)前均行腹部B超及MRCP或CT檢查，術(shù)前明確膽囊及膽總管結(jié)石情況，術(shù)前評估出病人膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目，術(shù)中與取出結(jié)石數(shù)目比較，對于結(jié)石較多者應(yīng)認真行膽道鏡檢查以免遺漏結(jié)石。本組中有1例病人術(shù)前結(jié)石評價3枚，術(shù)中亦取出3枚，但術(shù)后1月再發(fā)膽管炎情況，行ERCP取出膽總管殘留結(jié)石1枚，再次回顧MRCP顯示結(jié)石4枚。故準(zhǔn)確判斷膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目十分重要。病例中膽總管直徑均＞0.8 cm，對于膽總管直徑＜0.8 cm的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病例我們采用先ERCP取石再行LC進行治療，以免造成膽管狹窄。對于膽管壁水腫伴有膿苔或十二指腸乳頭水腫開閉功能不良的病例我們不建議一期縫合。

3.3 手術(shù)注意問題及技術(shù)要點 腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)手術(shù)trocar的選擇，操作口選擇應(yīng)稍低于LC，合理布局有利于手術(shù)。本組病例均選擇四孔法。氣腹壓力在老年病人選擇10～12 mmHg。腹腔鏡手術(shù)對正常生理狀況下的成年人不至構(gòu)成嚴重的影響［9］。膽總管切開部位選擇膽總管第1段前壁，膽總管切口的長短視結(jié)石大小和數(shù)量而定，一般為0.5～2 cm長，不宜過大，否則影響膽道鏡的探查。

技術(shù)要點包括:(1)術(shù)者應(yīng)具有熟練的腹腔鏡及纖維膽道鏡技術(shù);(2)術(shù)中取石可應(yīng)用水沖洗，取石網(wǎng)籃及開腹取石器械，但操作應(yīng)輕柔，盡量減少對膽管，尤其是Oddis括約肌的刺激;(3)高質(zhì)量膽道鏡的技術(shù)，防止術(shù)后膽總管殘留結(jié)石;(4)熟練掌握腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)，可靠縫合膽總管壁:本組應(yīng)用4個“0”Vircyle縫合膽管壁，針距0.2～0.3 cm，本組前6例行“8”字間斷縫合，其后均行連續(xù)縫合，縫合完畢后可使用花生米拭子或紗布仔細檢查;(5)術(shù)后放置腹腔引流管，Penson引流管前8例放置于Winslow孔，后27例放置于肝臟右側(cè)。本組1例因膽漏再次行腹腔鏡探查的病人發(fā)現(xiàn)位于Winslow孔處的引流管周圍網(wǎng)膜包繞，引流不暢，因此其后均將引流管放置肝臟右側(cè)，此處引流效果很好;筆者體會，只要嚴格掌握腹腔鏡膽總管探查后膽管一期縫合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)操作技術(shù)，膽道下端通暢及縫合技術(shù)滿意，一般不會發(fā)生膽漏。另外腹腔引流管也很重要，輕微的膽漏可通過該管的持續(xù)引流而自行愈合，并不致二期手術(shù)，所以筆者常規(guī)放置引流管48～72 h。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合術(shù)式效果好，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點;減輕了患者的痛苦，節(jié)約了住院時間及費用。只要嚴格掌握適應(yīng)證，熟練操作技能，腹腔鏡膽總管探查后膽管一期縫合術(shù)是安全的。

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