中國人口老齡化問題和健康養(yǎng)老模式分析

蘇永剛 呂艾芹 陳曉陽

(山東大學(xué) 人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟南 250012;山東大學(xué)外國語學(xué)院，山東 濟南 250012)

全國老齡工作委員會發(fā)布的研究報告,指出中國從1999年開始步入老齡化社會注按照聯(lián)合國對人口老齡化的界定，如果某個國家或者地區(qū)60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上，或者65歲以上人口占總?cè)丝诘?%以上，那么這個社會就視為進入老齡化社會。對于老齡化的不同程度，文獻中會有不同的界定或術(shù)語。例如65歲以上人口達到總?cè)丝诘?4%時稱為“老齡社會”、“老年社會”或者“中度老齡化社會”；65歲及以上人口達到總?cè)丝诘?1%時可稱為“超老齡社會”或者“重度老齡化社會”等，80歲及以上老年人往往被稱為高齡人群，文獻中使用“高齡化”。，并且人口老齡化步伐在逐漸加劇?！梆B(yǎng)老”成為中國社會面臨的一個重大挑戰(zhàn)，也是每個社會成員都必須面對或者將要面對的問題。養(yǎng)老制度和醫(yī)療保障制度作為其中兩個基本的核心內(nèi)容都面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，只有相互補充和促進才能夠保障“健康養(yǎng)老”問題的真正實施。

人口老齡化是個世界性的問題。2001年全球65歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤秊?.00%，其中發(fā)展中國家為5.65%，發(fā)達國家為14.27%，歐盟國家為16.37%，已經(jīng)屬于老齡化社會。注李德水主編：《國際統(tǒng)計年鑒-2003》，中國統(tǒng)計出版社2003年版，第4頁。繼法國1870年開始進入老齡化社會之后，瑞典、挪威和英國等國相繼出現(xiàn)人口老齡化，因此西歐國家在20世紀50年代就已認識到人口老齡化對社會的影響，讓·皮撒(Jean Bourgeois-Pichat)和弗蘭克·洛里默(Frank Lorimer)等學(xué)者相繼開展人口老齡化研究，并為各國政府采取響應(yīng)的對策提供了重要借鑒。如今，美國和西歐的養(yǎng)老制度已經(jīng)相對比較成熟，能夠為我國應(yīng)對人口老齡化提供一定的借鑒。

老年人為社會、家庭做出了大半生的貢獻，到了年老體衰之時理應(yīng)得到社會和家庭的供養(yǎng)。“老有所養(yǎng)”和“老有所終”是評判人類生存質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評價政府工作績效、社會保障政策可行性的重要參照，一個社會對待老年人的態(tài)度能夠折射出社會的文明程度和進步程度。隨著中國社會文明程度的進步，養(yǎng)老問題不僅涉及“老有所養(yǎng)”和“老有所終”，而且還包括“老有所樂”和“老有所醫(yī)”的健康養(yǎng)老模式。本文擬分析中國社會老齡化的特點和歐美等發(fā)達國家在老年人醫(yī)療保障方面較為成功的對策和經(jīng)驗，探討適合中國的健康養(yǎng)老模式。

一、中國社會人口老齡化基本狀況

全國老齡委在《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》中指出：“中國已于1999年開始進入老齡社會，是較早進入老齡社會的發(fā)展中國家之一”[注]全國老齡工作委員會辦公室:《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》。。而且，中國的老齡化程度正在不斷加深，給中國社會經(jīng)濟、社會保障、文化傳統(tǒng)等帶來的壓力逐步顯現(xiàn)。

中國老齡化進程的一個特點就是老齡化發(fā)展迅速。中國計劃生育政策從70年代開始執(zhí)行，歷經(jīng)30多年已經(jīng)有效地控制人口增長。專家對80年代中國人口情況分析后指出，“中國近年人口年齡結(jié)構(gòu)變化(特別是人口老齡化)的主要原因在于生育率的急劇下降?！盵注]中國網(wǎng):《中國第四次全國人口普查資料分析》。1981年人口自然增長率為1．455%，1990年第四次人口普查時為1.48%[注]《關(guān)于1990年人口普查主要數(shù)據(jù)的公報》(第一號)，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，1990年10月30日。，2000年第五次全國人口普查時年平均增長率下降到1.07%[注]《2000年第五次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》(第1號)，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2001年3月28日。。而2010年第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)表明年平均增長率為0.57%。[注]《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》(第1號)，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2011年4月28日。然而，這一成就的一個副作用就是人口的快速老齡化。從另一方面看，65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%，發(fā)達國家大多用了45年以上的時間，其中，法國130年，瑞典85年，澳大利亞和美國79年左右。中國只用27年就可以完成這個歷程，并且在今后一個很長的時期內(nèi)都保持著很高的遞增速度，屬于老齡化速度最快國家之列。[注]全國老齡工作委員會辦公室：《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》。目前這種狀況還在持續(xù)，甚至更加明顯，從而導(dǎo)致中國社會人口老齡化呈現(xiàn)出加速發(fā)展的態(tài)勢。

雖然中國目前的老齡化程度還低于發(fā)達國家的總體水平，但是值得注意的是：與發(fā)達國家相比，中國人口的老齡化是在經(jīng)濟發(fā)展水平相對低下的情況下出現(xiàn)的。通過比較中國和日本老齡化進程和人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平，可以非常明顯地看出這種差別。例如，“日本于1970年老齡化率達到7.1%，進入老齡化社會；1994年達到14%，進入老齡社會；2005年達到20.5%，進入超老齡社會”。[注]田香蘭：《日本人口減少及老齡化對綜合國力的影響——兼論日本的人口政策及效果》，《日本學(xué)刊》(京)2011年5期。2000年我國老年人口占6.96%，2010年老年人口占13.26%。根據(jù)中國國家統(tǒng)計局和日本總務(wù)省統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，日本1970年進入老齡化社會時人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為1974美元，1994年進入老齡社會時為38822美元，2005年進入超老齡社會時為35782美元。相比之下，中國在2000年進入老齡化社會時人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為949美元，2010年步入老齡社會時的數(shù)據(jù)為4434美元?？梢姡诶淆g化程度大致相似的情況下，日本人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為中國的2.08倍和8.76倍。正如國家統(tǒng)計局局長馬建堂做客人民網(wǎng)時所說，我們國家經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化的狀況可以用“未富先老”來形容，“妥善處理老齡化帶來的壓力是所有國家都沒有的，難度極大”[注]人民網(wǎng)：《國家統(tǒng)計局局長馬建堂解讀中國第六次人口普查》。。老齡化給社會帶來的社會保障、經(jīng)濟發(fā)展等發(fā)面的壓力是前所未有的，這就意味著中國在經(jīng)濟水平較低的情況下處理發(fā)達國家經(jīng)濟發(fā)展到較高水平時才會遇到的問題。

中國老齡化的另外一個特點就是城鎮(zhèn)和農(nóng)村倒置。第五次全國人口普查顯示出中國人口的一個新的特點：“農(nóng)村人口老齡化水平已經(jīng)超過了城鎮(zhèn)，農(nóng)村為7.35%，城鎮(zhèn)為6.30%……農(nóng)村人口老齡化水平提高，已經(jīng)使農(nóng)村老人贍養(yǎng)問題凸現(xiàn)了出來”[注]http://www.china.com.cn/renkou/6thrkpc/2010-08/19/content_20746721.htm.。農(nóng)村居民的平均收入較低，2000年時農(nóng)村居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險尚未全面展開，農(nóng)村老人的贍養(yǎng)問題更加嚴峻。根據(jù)2000年國務(wù)院發(fā)布的國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟狀況存在較大差距：“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入6280元，比上年實際增長6.4%?！贽r(nóng)民人均純收入2253元，比上年實際增長2.1%”[注]《中華人民共和國2000年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2001年2月28日。。農(nóng)村老人的贍養(yǎng)較為普遍地表現(xiàn)為經(jīng)濟方面的困難。到了2006年，這個問題更加突出，并且還表現(xiàn)出新的嚴峻態(tài)勢：老年人的心理和精神健康問題已經(jīng)引起有關(guān)人士的關(guān)注?！俺８泄陋毜睦夏耆?，在城市為18%，農(nóng)村為30.9%……有過自殺念頭的老年人，在城市占2.6%，農(nóng)村為4.9%”[注]中國人口信息網(wǎng):《〈中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查〉研究報告》。。這就意味著農(nóng)村老人對養(yǎng)老問題表現(xiàn)出的擔(dān)憂更加明顯，尤其值得關(guān)注。

城鎮(zhèn)養(yǎng)老問題同樣不容樂觀。城鎮(zhèn)一般執(zhí)行獨生子女政策，家庭戶均規(guī)模較小。2000年城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶均人口分別為3.1人和3.65人。2006年調(diào)查顯示，城鎮(zhèn)中有49.7%的老人獨居，隨著這種人口模式的持續(xù)，將有越來越多的老年家庭出現(xiàn)“空巢化”。即便社會保障政策的調(diào)整能夠在一定程度上解決經(jīng)濟供養(yǎng)和醫(yī)療保健的問題，但對老年人日常生活的照料、生病老人的家庭護理以及老年人的文化娛樂和精神需求等問題同樣突出，急需解決。可見，老齡化對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的養(yǎng)老問題都提出了巨大的挑戰(zhàn)。

中國人口老齡化的第三個特點是高齡人口的比例增加。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，人們的平均壽命延長，導(dǎo)致老年人口的比例增加。從2000年到2006年底，“80歲及以上的高齡人口從1199萬增長到1619萬，增加了35.0%，占老年總?cè)丝诘谋壤龔?.2%增至10.7%，年齡結(jié)構(gòu)的高齡化趨勢越來越明顯。”[注]中國人口信息網(wǎng)：《〈中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查〉研究報告》。高齡化對養(yǎng)老保險、老年人醫(yī)療保險、社會救助以及老年人文化生活等方面提出了更高的要求。高齡人群的慢性病發(fā)病率明顯高于普通人群，因此醫(yī)療保健是老年人實現(xiàn)健康養(yǎng)老的重要保障。雖然近年來各級政府通過不斷努力，逐漸建立和完善了各種醫(yī)療保障制度和救助制度，使老年人的醫(yī)療保障有了極大的改善。但是截止到2006年底，城市中仍舊有25.9%、農(nóng)村有55.3%的老年人沒有任何形式的醫(yī)療保障。[注]《中華人民共和國2000年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2001年2月28日。老齡化的壓力已經(jīng)在社會保障方面顯現(xiàn)出來，這就要求政府迅速反應(yīng)，必須采取有效措施，應(yīng)對人口老齡化問題變得刻不容緩。

二、中國老年人社會保障現(xiàn)狀

截止到當(dāng)前，中國在養(yǎng)老制度的改革和完善方面已經(jīng)做了大量的工作，并且也取得了顯著的社會效益。中國老年人保障主要涉及：基本退休金或養(yǎng)老金制度的改革和完善；醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的完善，覆蓋面正逐步擴大，初步開始消除醫(yī)療衛(wèi)生保障上的城鄉(xiāng)差別；傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老正在逐步向社區(qū)養(yǎng)老和社會養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，對養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量都提出了更高的要求；老年人精神生活的改善。目前在這些方面都取得了重要成績，但是總體而言，無論是社會保障體系還是補充性商業(yè)保障體系都難以滿足人口快速老齡化的態(tài)勢。

老年人社會保障的核心包括兩個部分：“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”。建國以后的40多年里，社會養(yǎng)老體系基本遵循的是企事業(yè)單位職工基本退休金制度，農(nóng)村人口的養(yǎng)老問題由家庭自行解決，依靠傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”的觀念得以維持。隨著改革的進展，企事業(yè)單位的退休金制度納入到職工養(yǎng)老保險，農(nóng)村和城鎮(zhèn)普通居民的養(yǎng)老制度于1991年開始啟動。1992年1月，民政部公布《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案(試行)》，并開始在山東等地開展較大規(guī)模的試點。提出此方案主要針對的目標(biāo)人群為“市城鎮(zhèn)戶口、不由國家供應(yīng)商品糧的農(nóng)村人口”，并且確立了建立個人賬戶以及具體的保證期限(10年)等基本框架。[注]《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案(試行)》，中華人民共和國民政部，1992年1月3日。該方案實施4年之后，報告顯示：截止到1995年10月，“全國參加社會養(yǎng)老保險的農(nóng)村人口已有近5000萬人，積累保險基金32億元”[注]《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部關(guān)于進一步做好農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作意見的通知》，國務(wù)院辦公廳，1995年10月19日。，雖然總體來看養(yǎng)老金儲備積累到了一定的規(guī)模，但是人均水平非常低，僅為64元；加上通貨膨脹，真正能夠享用的養(yǎng)老金遠遠無法滿足需要。1995年10月國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《轉(zhuǎn)發(fā)民政部關(guān)于進一步做好農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作的意見的通知》，強調(diào)了建立養(yǎng)老保險體系的重要性，但是在《基本方案》試行后的近十年中，國家沒有根據(jù)經(jīng)濟與社會的發(fā)展及時地對此進行調(diào)整。直到2009年9月，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》(稱為“新農(nóng)?！?，開始在全國范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點。新農(nóng)保采用1992年農(nóng)保方案的基本形式，采取個人賬戶、個人繳費和政府補貼結(jié)合的形式，但是改進了繳費形式，遵循“多繳多得”的原則，同時養(yǎng)老金待遇有了重要調(diào)整，使得這種保障體系真正開始具備“保障”功能。從過去三年的實施情況來看，基本實現(xiàn)了“?；?、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)”。[注]《國務(wù)院關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2009〕32號)，2009年9月1日。

針對城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保障問題，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕18號)，基本原則與農(nóng)村居民養(yǎng)老保險相同，只是考慮到城鄉(xiāng)在基本生活消費方面的差距，養(yǎng)老保險的繳費檔次有所區(qū)別。2011年的新政策還規(guī)定，在8月31日之前，年滿60周歲以上的城鄉(xiāng)居民，本人不繳費也可按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金，國家標(biāo)準(zhǔn)為每人每月55元，地方政府給予部分補貼，各省市情況有所差別。以山東省為例，到2012年10月底之前，全省城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)已達4276.9萬人，發(fā)放養(yǎng)老金人數(shù)1235.1萬人，參保率和發(fā)放率分別達到了98%以上和100%，大部分地市60歲以上老人每月領(lǐng)取的基礎(chǔ)養(yǎng)老金在60～80元之間，基本實現(xiàn)了“政府養(yǎng)老”。山東省人力資源和社會保障廳下一步將新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民保險整合，統(tǒng)一實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化的“居民社會養(yǎng)老保險制度”，屆時，參保居民的養(yǎng)老金將實現(xiàn)同步發(fā)放，消除城鄉(xiāng)之間的差別。除了山東省之外，上海、江蘇等地基本也實現(xiàn)了養(yǎng)老保險的全覆蓋。這的確是建國以來一項了不起的巨大成就。但是另一方面來說，與發(fā)達國家相比，我國的養(yǎng)老金的基本保障水平還非常低，目前也只能解決基本的溫飽問題。2010年城鎮(zhèn)居民月平均退休金為1527元，而農(nóng)村老人僅為74元。城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人的年平均收入分別為17892元和4756元。[注]吳玉韶：《2010年我國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查情況》，全國老齡辦，2012年7月10日。城鄉(xiāng)差距依然十分明顯，還有許多困難需要逐一解決。

中國老齡化社會的另外一個問題就是老年人的醫(yī)療保健。“十七大”報告中提出了建立“以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充”的社會保障體系[注]胡錦濤：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟為奪取全面建設(shè)小康社會新勝利而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會上的報告》，2007年10月15日。，基本醫(yī)療保障是其中的一個核心，對于老年人的健康養(yǎng)老尤為重要。20世紀50年代開始，在城鎮(zhèn)中實行職工公費醫(yī)療，在農(nóng)村實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著人口老齡化問題的出現(xiàn)，無論哪種形式的醫(yī)療保障都無法滿足現(xiàn)狀。與青年人相比，老年人總體的身體素質(zhì)下降、患病率高、占用的醫(yī)療資源較多，往往是青年人的3.5倍。2002年10月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出在原有合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上建立以大病統(tǒng)籌為主的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(簡稱“新農(nóng)合”)。中央財政從2003年開始進行大規(guī)模資金投入，著手建立“新農(nóng)合”制度。到2006年，城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保險的覆蓋率從51.6%上升到74.1%；隨著“新農(nóng)合”制度的開展和覆蓋面的逐步提高，農(nóng)村老年人的基本醫(yī)療保障有了更加明顯的改善，享有醫(yī)療保險的老年人比例從8.9%提升到44.7%。[注]《〈中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查〉研究報告》，中國人口信息網(wǎng)。城鎮(zhèn)社會統(tǒng)籌和個人賬戶結(jié)合的醫(yī)保模式和農(nóng)村“新農(nóng)合”覆蓋率提升明顯，到2012年7月已經(jīng)基本實現(xiàn)了全覆蓋。然而，城鄉(xiāng)間差距依然十分顯著，農(nóng)村老年人缺醫(yī)少藥和看病難的問題依舊十分嚴重，往往會出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”的情況。

針對這些問題，2010年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，重點提出“提高報銷比例”和“加大醫(yī)療救助力度”等措施，以提高醫(yī)療保障的水平；并且還特別提出加強農(nóng)村醫(yī)療從業(yè)人員的培訓(xùn)以及加快農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的配置。2012年8月，國家六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，著手解決城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障問題。針對重大疾病費用高、經(jīng)濟負擔(dān)重的情況，建立大病保險制度，引入市場機制，保證重大疾病的醫(yī)保報銷比例不低于50%。同時針對老年性疾病或重大慢性疾病建立門規(guī)制度。這些醫(yī)療改革措施雖然并非主要針對老年人，但是毋容置疑，老年人作為疾病高發(fā)人群的確成為最大的受益者之一。

健康養(yǎng)老的另外一個重要方面就是養(yǎng)老設(shè)施的配置和完善。如前所述，隨著家庭規(guī)模逐漸縮小，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式正面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。即使在沒有經(jīng)濟壓力的情況下，老年人的日常起居、精神慰藉或者生病老人的治療和護理都需要耗費大量的時間和精力，單純依靠家庭的力量已經(jīng)越來越難以應(yīng)對，越來越多的老年人逐漸能夠接受社會養(yǎng)老。2006年的調(diào)查結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村明確表示愿意與子女生活的老年人比例分別是37.2%和54.5%，能夠接受養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的老年人在城鎮(zhèn)和農(nóng)村比例相當(dāng)，分別是16.1%和15.2%，但是他們能夠承擔(dān)的費用差別明顯，分別是月均710元和121元。[注]《〈中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查〉研究報告》，中國人口信息網(wǎng)。而2010年的調(diào)查顯示，在入住養(yǎng)老機構(gòu)意愿方面，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人有明確意向的各占11.3%和12.5%，能夠承受的費用分別為1016元和172元。對比2000、2006和2012年的三次調(diào)查，可以看出老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)的意愿呈下降態(tài)勢，其中一個原因就是現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)總體服務(wù)水平亟待提升。

目前我國社會養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量都亟待提高，多種籌資模式和經(jīng)營模式的養(yǎng)老機構(gòu)需要相互補充，日間看護、護工服務(wù)、家政服務(wù)以及老年飯桌和送餐等其他類型的老年人服務(wù)體系需要完善和規(guī)范化。截至2010年底，“全國各類收養(yǎng)性養(yǎng)老機構(gòu)已達4萬個，養(yǎng)老床位達314.9萬張”。[注]《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，國務(wù)院辦公廳，2011年12月16日。但是老年人口總數(shù)已經(jīng)達到了1.78億，平均每百名60歲以上老人擁有床位數(shù)1.77張，顯然遠遠無法滿足需求。另外，并非所有的資源都能得到充分利用：一方面，公辦養(yǎng)老院難以滿足需求；另一方面，大量民營養(yǎng)老資源閑置。其中的原因主要是社會認可度、國家政策方面的扶持等存在差距。這就需要整合現(xiàn)有資源，通過政策扶持、加強一體化管理等措施充分利用民營養(yǎng)老機構(gòu)，同時鼓勵社會資金參與，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)籌資和運營的多元化以及管理上的一體化和規(guī)范化。

三、西方國家老年人基本保障的經(jīng)驗及其對我國“健康養(yǎng)老”的啟示

目前全球人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展基本呈倒掛趨勢，經(jīng)濟越發(fā)達的國家和地區(qū)，人口的老齡化程度越高。歐美和日本等發(fā)達國家已經(jīng)在應(yīng)對人口老齡化方面探索出了有益的經(jīng)驗，最大限度地保障老年人的各項權(quán)利。雖然各個國家的具體方式有所差別，但是研究表明，養(yǎng)老模式呈現(xiàn)以下幾種特點：多層面養(yǎng)老保險體系，多元化保障措施來增強養(yǎng)老保險儲備金的償付能力，養(yǎng)老、醫(yī)療一體化的經(jīng)營模式。

世界上大部分發(fā)達國家都建立了國家層面的主體養(yǎng)老保險制度，如美國的聯(lián)邦基本養(yǎng)老保險制度、英國的國家養(yǎng)老金制度，新加坡的中央公積金制度、日本的國民年金制度。發(fā)達國家養(yǎng)老保險的基本模式采用“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，即“年輕一代養(yǎng)年老一代”的方法，養(yǎng)老保險金由此實現(xiàn)了代際轉(zhuǎn)移——在職職工繳納養(yǎng)老保險金，但是真正受益卻是在其退休之后。其次，建立社會保障信托基金，實行儲備基金制度，實現(xiàn)養(yǎng)老基金的保值增值，應(yīng)變通貨膨脹的壓力和各種不可預(yù)知的風(fēng)險。例如美國實行預(yù)留積累制，使保險計劃內(nèi)的繳費水平能夠保證留出一定的儲備基金，養(yǎng)老保險基金的多余部分轉(zhuǎn)入信托基金，由社會保障署統(tǒng)一管理，用于投資或者購買債券，從而實現(xiàn)養(yǎng)老保險基金的保值增值。此外，提高養(yǎng)老基金支付能力的常用辦法還有提高保險費或者養(yǎng)老金的繳納比例，以及延遲退休等辦法，以此緩解平均預(yù)期壽命延長給養(yǎng)老金支付所帶來的壓力。另外，西方發(fā)達國家還往往充分利用其較為成熟的商業(yè)保險體系，鼓勵公民利用商業(yè)性保險，作為法定養(yǎng)老保險的附加和補充。比如德國鼓勵私營企業(yè)開展養(yǎng)老保險，并通過立法保障其根本利益和運營的合法性，從而形成了以這兩種形式為主體的多元化養(yǎng)老保險體系。

醫(yī)療和養(yǎng)老的一體化是西方半個世紀以來應(yīng)對人口老齡化的另外一個重要成功經(jīng)驗，尤其值得我們借鑒。在這方面較為成功的例子是英國。英國在20世紀50年代開始進入老齡化社會，1980年60歲及以上人口占總?cè)丝诘?1%，65歲以上的老年人口比例為11.5%，老年人的贍養(yǎng)和醫(yī)療保健對社會醫(yī)療保障帶來了很大的壓力。例如，目前英國阿爾奇默氏癥患者為70萬人，政府每年投入的費用大約為170億英鎊。1948年建立起的英國國民醫(yī)療保健體系(NHS)，在老年人醫(yī)療保健方面成績卓越。英國最有特色的醫(yī)療和養(yǎng)老一體化機構(gòu)是各種形式的養(yǎng)老院，其中有獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)，也有老年日托所、老年全托病房和家庭病房。2007年3月，英格蘭正式注冊的老年全托病房為18500所，床位442000張。[注]蘇永剛、馬婷、陳曉陽：《英國臨終關(guān)懷現(xiàn)狀分析及對中國的啟示》，《山東社會科學(xué)》2012年第2期。獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)服務(wù)對象主要是慢性不可治愈疾病的患者，其中絕大部分為老年人。實際上，這些機構(gòu)大都是從中世紀的養(yǎng)老院或者濟貧院發(fā)展而來，他們不僅提供醫(yī)療保健，還提供日常生活照護和精神慰藉服務(wù)。例如，日間陪護(Day Care)是非常典型的養(yǎng)老形式。因此，這些機構(gòu)充分體現(xiàn)了養(yǎng)老和醫(yī)療的一體化。

西方國家的這些經(jīng)驗為我國實施“健康養(yǎng)老”理念提供了良好的借鑒。如前所述，健康養(yǎng)老主要涉及兩個方面：經(jīng)濟保障和醫(yī)療保健。社會統(tǒng)籌職工退休金、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金和醫(yī)療保險是健康養(yǎng)老的資金主體，家庭、社會養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)是服務(wù)主體。結(jié)合發(fā)達國家的經(jīng)驗，我們可以在以下方面進行積極探索和嘗試。

第一，政府出臺政策鼓勵，建立多元化、多渠道的養(yǎng)老模式。除了國家的基本社?；鹬?，政府可以鼓勵銀行、保險公司、信托公司、企業(yè)等其他機構(gòu)參與社會養(yǎng)老保險，政府可以給予商業(yè)投保人適當(dāng)?shù)难a貼，鼓勵職工投保商業(yè)性養(yǎng)老保險，作為附加養(yǎng)老金。企業(yè)年金制是一種補充性養(yǎng)老金制度，于2004年5月1日起實施?！度嗣袢請蟆?012年6月27日發(fā)布的“2011年全國社會保險情況”表明，截至2011年底，全國已經(jīng)有4.49萬戶企業(yè)建立起了企業(yè)年金，參加職工人數(shù)達到1577萬人，年末企業(yè)年金基金的總結(jié)存額為3570億元。政府還可以在稅收等方面制定優(yōu)惠政策，除了對企業(yè)年金稅收上優(yōu)惠之外，對于覆蓋廣、業(yè)績好的商業(yè)養(yǎng)老保險，政府可以允許公民在繳納個稅之前扣除商業(yè)養(yǎng)老金。另外，健全各種商業(yè)保險、及時調(diào)整養(yǎng)老保險繳費比例以及實行彈性退休制度都將助于建立多元化、多層次養(yǎng)老保險制度，有利于增加養(yǎng)老保險基金的支付能力。

第二，積極募集社?；?、拓寬使用范圍，實現(xiàn)社?；鸬谋Ｖ翟鲋?。我國目前需要著手解決的問題就是如何保證社會養(yǎng)老基金的支付能力，以應(yīng)對人口快速老齡化所帶來的支付壓力以及通貨膨脹造成的基金的相對貶值。截止到2005年，中國各項社會保險基金的規(guī)模已達到18435億元?！半S著社會保障制度的發(fā)展，社?；鸱e累的資金越來越多，對于基金管理，第一是確保安全，第二是實現(xiàn)增值”[注]田成平：《管理社?；鹗紫仁前踩浯尾攀窃鲋怠?，新華網(wǎng)。。社會養(yǎng)老保險管理部門可以把剩余的部分基金用于投資或者債券，但是同時必須通過法律監(jiān)督防止在此過程中的權(quán)力濫用，以確?；鸬陌踩?。政府還可以通過適當(dāng)延長退休年齡和繳納養(yǎng)老金年限，擴大養(yǎng)老保障面、提高基本征繳率以及發(fā)行社會保障債券等方法來增加社會養(yǎng)老金儲備。在此基礎(chǔ)之上，提高養(yǎng)老金發(fā)放額度，逐步緩解當(dāng)前養(yǎng)老難的現(xiàn)狀。

第三，建立和完善相關(guān)制度和法律建設(shè)。2005年“上海社保基金案”給社?；鸬墓芾戆踩庙懥司姡科鋵嵸|(zhì)是由于制度沒能有效地對權(quán)力加以制約。督促相關(guān)決策部門制定更加合理的制度來規(guī)范基金的使用，這就需要法律的支持和保障。2006年11月22日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，“社會保險基金必須切實管好、用好，確保安全完整、保值增值，這是政府的重要責(zé)任?！盵注]新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/politics/2006-11/24/content_5371314.htm.黨的十八大之后，黨的高層提出要“把權(quán)力關(guān)進制度的籠子里”，形象地指出今后建立健全有效的懲戒、防范和保障機制的目標(biāo)，這對于養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金的管理和運營將是有力的保障。2010年10月通過的《中華人民共和國社會保險法》以法律的形式明確了全國社會保障基金管理運營機構(gòu)的職責(zé)。全國社會保障基金理事會在國務(wù)院、財經(jīng)委等主管部門和職能機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下已經(jīng)開始將部分資金用于投資，并且取得了較好的收益。

第四，嘗試醫(yī)療和養(yǎng)老的一體化模式。鑒于我國目前已經(jīng)建立起養(yǎng)老基金和醫(yī)療保險基金的制度，并且其運行已經(jīng)納入正規(guī)，可以將兩者有機結(jié)合，我們可以借鑒英國的經(jīng)驗，養(yǎng)老體系中接納不同類型的關(guān)懷機構(gòu)：獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)、社區(qū)老年全托病房和家庭病房。由于老年人是很多慢性病、衰老性疾病的高發(fā)人群，如果把醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合在一起，可以有效緩解“養(yǎng)老難”和“看病難”的兩大難題，達到健康養(yǎng)老的目的。

四、結(jié)語

傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老已經(jīng)無法適應(yīng)中國人口老齡化的現(xiàn)狀和發(fā)展態(tài)勢，因此應(yīng)該調(diào)動各方面的社會力量，建立家庭、社區(qū)和社會相結(jié)合的多元化健康養(yǎng)老形式。在實施過程中急需解決的一個問題就是實現(xiàn)幾個“接軌”，即養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療保險的接軌，民營養(yǎng)老機構(gòu)和國家優(yōu)惠政策的接軌，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)和家庭養(yǎng)老病房的接軌。除此之外，我們還可以借鑒國外的經(jīng)驗，開展多種形式的籌資渠道，發(fā)動不同社會階層人士的廣泛參與。[注]蘇永剛、馬婷、陳曉陽：《英國臨終關(guān)懷現(xiàn)狀分析及對中國的啟示》，《山東社會科學(xué)》2012年第2期。截止到2011年底，全國31個省份建立起養(yǎng)老保險統(tǒng)籌制度，在山東等13省市進行了“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶”試點，在27個省開展“國家新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點”和“國家城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點”，這些都為多種形式的健康養(yǎng)老模式奠定了基礎(chǔ)。