血透用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺121 例翻修體會(huì)

錢曉忠 丁任 馬臺(tái) 徐進(jìn) 黃健華 龔韶華

建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，血透用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是血液透析患者血管通路的首選。盡管始于1966 年的AVF 技術(shù)較為成熟，但是仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)透析時(shí)血流量明顯不足或內(nèi)瘺栓塞等，需要翻修。我科自2004 年6 月至2012 年12 月共收治121 例AVF 術(shù)后患者，現(xiàn)對(duì)其翻修原因及處理方法報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組121 例，男62 例，女59 例，年齡20 ～85 歲，平均(59.1 ±12.8)歲，均為維持性血液透析的慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)患者AVF 術(shù)后。透析史0.5 ～240 月，平均(34.4 ±29.0)月;既往人工內(nèi)瘺次數(shù)為1 ～7 次，平均(1.4 ±0.6)次;原AVF 均位于上肢;AVF 使用時(shí)間為0 ～16 年，中位時(shí)間為1 年;AVF 失效至入院時(shí)間為1 d 至14 年，中位時(shí)間為7 d。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查以下內(nèi)容:(1)原人工內(nèi)瘺的上肢有無(wú)感染存在，尤其是原人工內(nèi)瘺處及血液透析時(shí)針刺穿入處，若有感染存在則列為手術(shù)禁忌。(2)人工檢查原AVF 栓塞或狹窄所在的部位，并確定可利用的淺靜脈。方法是在上臂上1/3 處上氣囊止血帶，氣囊充氣至肘動(dòng)脈搏動(dòng)消失后將氣囊壓力下降10 ～20 mmHg，使肘動(dòng)脈搏動(dòng)再恢復(fù)，此時(shí)氣囊止血帶以遠(yuǎn)的上肢淺靜脈則逐漸充盈，標(biāo)記出原內(nèi)瘺栓塞或狹窄的部位，并尋找可用的淺靜脈。(3)血管超聲檢查原內(nèi)瘺栓塞或狹窄所在的部位、長(zhǎng)度、血流量等指標(biāo)。

1.3 手術(shù)方法 局部麻醉起效后，上臂上氣囊止血帶，常規(guī)安爾碘消毒鋪無(wú)菌巾，探查血栓長(zhǎng)度、部位，探查血管狹窄、痙攣和出血范圍及原因，找出可以使用的動(dòng)脈和靜脈，根據(jù)不同情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方案。

1.3.1 前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺:橈動(dòng)脈、頭靜脈正常，可行原內(nèi)瘺切除或曠置，近側(cè)再次端端吻合。

前臂中下段橈側(cè)原切口進(jìn)入，長(zhǎng)約5 cm，解剖分離出待吻合的橈動(dòng)脈和頭靜脈，分別游離3 ～4 cm 血管，結(jié)扎遠(yuǎn)端和側(cè)支，近端上止血夾后橫斷。置顯微鏡，放大8 倍，修整吻合口處外膜，若靜脈與動(dòng)脈管徑相差較大，則細(xì)者斷面剪成斜口，肝素生理鹽水沖凈血管斷口內(nèi)積血，血管腔內(nèi)有血栓者輕拉取出，輕柔地機(jī)械擴(kuò)張血管斷口，松開血管夾證實(shí)動(dòng)脈噴血良好，近端靜脈注射5 ～10 ml 肝素生理鹽水通暢，行端端吻合，選用0-9無(wú)損傷縫線間斷外翻縫合12 ～16 針，先松靜脈止血夾再松動(dòng)脈止血夾，如吻合口通暢(行勒血試驗(yàn)，查靜脈搏動(dòng)、血管雜音和震顫感)且無(wú)漏血，關(guān)閉切口，切口內(nèi)置引流條。術(shù)中保護(hù)神經(jīng)和動(dòng)脈伴行靜脈。

1.3.2 前臂橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺:橈動(dòng)脈正常，前臂頭靜脈血栓形成，不宜再行內(nèi)瘺時(shí)，可選用前臂橈動(dòng)脈和貴要靜脈。

前臂中段尺側(cè)側(cè)切口進(jìn)入，長(zhǎng)約7 ～8 cm，游離出貴要靜脈3 ～4 cm(直徑2 mm 左右)。前臂中下段原切口進(jìn)入，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm，通過(guò)皮下隧道，將橈動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)90°轉(zhuǎn)移至尺側(cè)貴要靜脈處，行端端吻合。

橈動(dòng)脈在前臂中下段僅有肌支發(fā)出，分布到前臂橈側(cè)肌肉，游離時(shí)結(jié)扎分支。轉(zhuǎn)移血管時(shí)注意避免壓迫、扭轉(zhuǎn)和成角等。

1.3.3 前臂橈動(dòng)脈-前臂正中靜脈內(nèi)瘺:橈動(dòng)脈正常，前臂頭靜脈血栓形成，且同側(cè)貴要靜脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)，充盈較差時(shí)，可選擇前臂橈動(dòng)脈和前臂正中靜脈。

沿前臂原切口向掌面近端延長(zhǎng)，長(zhǎng)約11 cm，顯露前臂正中靜脈，分支和遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm，結(jié)扎肌支，180°翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到前臂正中靜脈處，行端端吻合。

1.3.4 肘部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺:前臂橈動(dòng)脈血栓形成，不能明顯捫及搏動(dòng)，而前臂頭靜脈充盈較好時(shí)，可選擇肘部橈動(dòng)脈和頭靜脈。

取肘部掌面斜行切口，長(zhǎng)約6 cm，前臂橈側(cè)顯露頭靜脈，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm。肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)5 cm 水平，肱橈肌和旋前圓肌之間深面顯露橈動(dòng)脈，明確尺動(dòng)脈已分出后，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm，橈動(dòng)脈向橈側(cè)90°轉(zhuǎn)移，與頭靜脈行端端吻合。術(shù)中保護(hù)橈動(dòng)脈近端的橈側(cè)返動(dòng)脈。

選擇橈動(dòng)脈起始部行自體肘部?jī)?nèi)瘺，是由于橈動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)瘺很少干擾尺動(dòng)脈的血流量，較少發(fā)生竊血綜合征［1］，曾用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈作為內(nèi)瘺的患者尤為適合。

1.3.5 肘部橈動(dòng)脈-肘正中靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺:前臂橈動(dòng)脈血栓形成，不能明顯捫及搏動(dòng)，前臂頭靜脈血栓形成，可選擇肘部橈動(dòng)脈和肘正中靜脈或貴要靜脈。

取肘部斜行切口，長(zhǎng)約8 cm，顯露肘關(guān)節(jié)掌面的肘正中靜脈或前臂掌面尺側(cè)的貴要靜脈，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm。肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)5 cm，肱橈肌和旋前圓肌之間深面顯露橈動(dòng)脈，明確尺動(dòng)脈已分出后，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm，橈動(dòng)脈向尺側(cè)90°轉(zhuǎn)移，與肘正中靜脈或貴要靜脈行端端吻合。

1.3.6 上臂肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺:橈動(dòng)脈完全血栓形成，可選擇上臂肱動(dòng)脈和頭靜脈。

取上臂切口顯露肱二頭肌橈側(cè)頭靜脈，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm。顯露相同水平肱二頭肌尺側(cè)肱動(dòng)脈，頭靜脈向尺側(cè)90°轉(zhuǎn)移到肱動(dòng)脈處，行端側(cè)吻合。

行上臂AVF 時(shí)盡量選擇頭靜脈，因?yàn)轭^靜脈表淺、穿刺方便，但患者也存在發(fā)生竊血綜合征的危險(xiǎn)［2］。

1.3.7 上臂肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺:橈動(dòng)脈完全血栓形成，頭靜脈血栓形成，可選擇上臂肱動(dòng)脈和肘正中靜脈或貴要靜脈。

取上臂切口顯露肘關(guān)節(jié)掌面橈側(cè)遠(yuǎn)端的肘正中靜脈或肱二頭肌尺側(cè)的貴要靜脈，遠(yuǎn)端和分支切斷結(jié)扎，近端游離3 ～4 cm。顯露相同水平肱二頭肌尺側(cè)肱動(dòng)脈，靜脈向橈側(cè)90°旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到肱動(dòng)脈處，行端側(cè)吻合。

2 結(jié)果

本組病例，經(jīng)術(shù)中探查，血栓形成108 例，血管狹窄8 例，動(dòng)脈瘤形成4 例，AVF 滲血1 例。

本組病例全部行內(nèi)瘺重建手術(shù)。79 例行前臂原吻合口近側(cè)端端吻合，6 例改行前臂橈動(dòng)脈-貴要靜脈端端吻合，1 例改行前臂橈動(dòng)脈-前臂正中靜脈端端吻合;5 例改行肘部橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合，6 例改行肘部橈動(dòng)脈-肘正中靜脈端端吻合，1 例改行肘部橈動(dòng)脈-貴要靜脈端端吻合;2 例改行肱動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合，1 例改行肱動(dòng)脈-肘正中靜脈端側(cè)吻合，1 例改行肱動(dòng)脈-貴要靜脈端側(cè)吻合;其余19 例因原造瘺側(cè)上肢血管條件差，改行對(duì)側(cè)前臂中下段AVF。

1 例術(shù)后1 h 出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞，行高位再次造瘺成功，1 次再通率達(dá)到99.2%。所有病例術(shù)后使用良好，平均每月使用8 ～12 次，血流量＞250 ml/min。

102 例(占84.3%)翻修再造內(nèi)瘺，其中86 例(占84.3%)繼續(xù)使用原AVF 的靜脈完成翻修，術(shù)后24 ～48 h 即可重新使用內(nèi)瘺。

3 討論

3.1 AVF 翻修原因分析 AVF 翻修的主要原因是血栓形成，本組121 例翻修患者中108 例為血栓形成，占89.3%。過(guò)度脫水、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低血壓及不正確的穿刺方法導(dǎo)致的局部出血都是內(nèi)瘺血栓形成的誘因［3］。隨著社會(huì)老齡化，由于老年人腎功能逐年下降，對(duì)藥物腎毒性敏感和易感染等原因［4］，腎功能衰竭發(fā)病率逐年提高，老年血透患者人數(shù)不斷增加。老年人由于高凝、血管硬化和伴糖尿病等，極易發(fā)生內(nèi)瘺栓塞。

血栓形成24 h 內(nèi)可行尿激酶或降纖酶等溶栓治療。血栓形成＜48 h 內(nèi)或溶栓失敗可手術(shù)取栓或Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓［5］。血栓形成＞48 h 或手術(shù)取栓失敗，需再次行AVF 術(shù)。AVF 栓塞溶通后可出現(xiàn)再栓塞，且發(fā)生率高，其原因考慮與糖尿病等原發(fā)病及存在附壁血栓有關(guān)［6］、手術(shù)取栓效果也多不理想［7］。本組病例中AVF 失效至入院的時(shí)間較長(zhǎng)(79.8%患者＞48 h)，部分患者為外院溶栓或取栓失敗，來(lái)我院就診時(shí)明確要求再次手術(shù)，故我院收治的121 例AVF 術(shù)后患者均行重建內(nèi)瘺術(shù)。

AVF 失敗的另一原因是血管狹窄，多由吻合口痙攣、血管扭曲成角等引起。狹窄部位的血流緩慢，容易導(dǎo)致血栓形成，引起流量下降，最終完全堵塞。本組病例中有8 例出現(xiàn)血管狹窄，翻修時(shí)需注意圍手術(shù)期藥物預(yù)防痙攣，術(shù)中避免扭曲成角。

3.2 AVF 翻修方法探討 AVF 術(shù)后血栓形成或血管狹窄，不能滿足血液透析需要，需再次手術(shù)時(shí)，原則上行AVF 翻修，局部處理出現(xiàn)血栓或狹窄的血管，盡可能多地保留能用于血液透析時(shí)穿刺的淺靜脈。

術(shù)中觀察顯示，血栓或狹窄一般出現(xiàn)在靜脈段，且多出現(xiàn)在吻合口附近，少數(shù)出現(xiàn)在血透穿刺處。當(dāng)血栓形成段或狹窄段血管較短時(shí)，切除或曠置后，在前臂再次將動(dòng)脈斷端和靜脈斷端吻合。但是，當(dāng)血栓形成段或狹窄段血管較長(zhǎng)時(shí)，切除或曠置后，兩血管的斷端不能吻合，則需逐步上移行肘部?jī)?nèi)瘺術(shù)［8］，如果橈動(dòng)脈長(zhǎng)度足夠同時(shí)貴要靜脈、正中靜脈較粗，可以滿足血液透析之用，也可改行橈動(dòng)脈與貴要靜脈、正中靜脈內(nèi)瘺術(shù)。如果前臂和肘部已不能行內(nèi)瘺手術(shù)，可行上臂端側(cè)吻合AVF。

原AVF 失效后盡量行翻修手術(shù)，節(jié)約有限的血管資源;原AVF 的靜脈多已動(dòng)脈化，術(shù)中應(yīng)盡量繼續(xù)利用，便于術(shù)后早期使用。本組病例中102 例成功行翻修術(shù);其中86 例利用原內(nèi)瘺的靜脈完成翻修，術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)均可重新使用內(nèi)瘺行血液透析。

AVF 翻修是解決維持性血液透析患者內(nèi)瘺重建的良好方法。翻修術(shù)可節(jié)約血透患者有限的血管資源，大部分翻修患者可在術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)重新使用內(nèi)瘺，避免頸部臨時(shí)插管血透帶來(lái)的痛苦、感染和高昂費(fèi)用。

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