李 偉，張春林（綜述），蘇 峰（審校）

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000）

·綜 述·

胸腰椎結(jié)核的外科治療探討

李 偉，張春林（綜述），蘇 峰*（審校）

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000）

脊柱；結(jié)核；治療；綜述文獻

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核。近年來，隨著人口流動不斷增多，使用免疫抑制劑的特殊人群增多，結(jié)核的耐藥菌株不斷增多，并且很少對結(jié)核患者的治療進行監(jiān)控，使得結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，嚴重危害人類健康。我國結(jié)核病比較嚴重，位居全世界第2位，骨關(guān)節(jié)的結(jié)核占15％，另外脊柱結(jié)核能占到70％以上［1］。脊柱結(jié)核青壯年居多［2］，其危害性較大，致殘率較高。隨著對脊柱結(jié)核治療認識的加強，在標準內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，積極進行外科手術(shù)治療可以明顯縮短治療的周期，改善結(jié)核病灶，加強脊柱穩(wěn)定性，改善致殘率。近年來，脊柱后路內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展給脊柱外科帶來了許多新的理念，也給胸腰椎結(jié)核病的外科治療帶來了新的生機，現(xiàn)就該方面內(nèi)容綜述如下。

1 脊柱結(jié)核特點

脊柱結(jié)核的好發(fā)部位主要在胸腰椎，這說明脊柱結(jié)核多發(fā)于活動多、負重較大的部位。脊柱結(jié)核按病理分型分為中心型椎體結(jié)核和邊緣型椎體結(jié)核，中心型一般只侵犯一個椎體，少數(shù)波及鄰近椎

體，而邊緣型椎體結(jié)核往往會有比較明顯的椎體破壞，同時有較多膿腫形成，從而破壞了脊柱的穩(wěn)定性，同時可能出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，甚至截癱。

2 非手術(shù)治療脊柱結(jié)核

結(jié)核疾病為全身性疾病，脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)病變，簡單片面的治療，效果欠佳，應(yīng)采用加強休息、藥物化療、加強營養(yǎng)、進行手術(shù)等在內(nèi)的綜合性治療［3］。結(jié)核內(nèi)科治療應(yīng)按照早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用的原則。內(nèi)科的治療只能用于一部分比較早期的患者。

2．1 脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的適應(yīng)證：①在結(jié)核的早期，X線和CT有骨質(zhì)的改變，但沒有死骨、空洞和膿腫；②對抗結(jié)核藥物比較敏感，經(jīng)過非手術(shù)治療癥狀得到改善；③老年人和小兒的脊柱結(jié)核；④合并有全身嚴重疾病，患者不能夠耐受手術(shù)者。

2．2 抗結(jié)核藥物：一線用藥有利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。第1次治療，可使用利福平、異煙肼和吡嗪酰胺聯(lián)合，進行6個月的化療方案。常用方案如下。①化療的第1、2個月可加用異煙肼、鏈霉素、利福平和吡嗪酰胺，1次/d；第3～6個月繼續(xù)使用利福平和異煙肼，1次/d。②也可以采用隔天服用藥物（就是可以每星期使用藥3次）。③也可以過程間歇使用藥物。④如果在加強期可以使用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉（或者乙胺丁醇），后期可以用2種藥1年。⑤加強期第1個月可以使用鏈霉素、異煙肼，后期1年每周可以使用藥物2次，藥物為鏈霉素和異煙肼。以上治療方案，第4、第5兩種方案我們稱之為標準方案，或短程化療方案，如果治療條件充分，盡可能采取第1、2、3種治療方案。

3 外科治療脊柱結(jié)核

Luk［4］通過研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)的藥物治療只能夠用在一些早期的結(jié)核病患者，如果在一些脊柱結(jié)核的患者中，存在神經(jīng)壓迫的癥狀和存在較多階段有后凸畸形的患者，應(yīng)該在最短的時間內(nèi)采取手術(shù)治療，手術(shù)方法用椎管減壓和內(nèi)固定技術(shù)達到椎體的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)脊髓的癥狀和遲發(fā)性的截癱；另外，可以避免出現(xiàn)較重的退行性脊柱病變。有學(xué)者［5－6］研究發(fā)現(xiàn)脊柱后凸畸形仍然是藥物治療脊柱結(jié)核的較為普遍的并發(fā)癥。

3．1 脊柱結(jié)核的手術(shù)指征［7］：①椎管內(nèi)、硬膜內(nèi)外有肉芽腫者，存在脊髓或馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。②脊柱不穩(wěn)定或已造成畸形。③膿腫物較多存在，造成患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或者病灶反復(fù)感染，有較多死骨。④脊柱結(jié)核未治愈或存在復(fù)發(fā)。⑤椎體嚴重破壞塌陷。⑥嚴重的骨破壞造成的疼痛比較明顯。⑦非手術(shù)治療失敗，椎體被繼續(xù)破壞或膿腫形成繼續(xù)增大。符合上述任意一條都為手術(shù)的適應(yīng)證。

3．2 手術(shù)治療脊柱結(jié)核的目的：脊柱結(jié)核治療的目的為加強脊柱的穩(wěn)定性，盡量清除結(jié)核病灶、保護脊髓和康復(fù)。

3．3 脊柱結(jié)核手術(shù)之前的評價：①紅細胞沉降率是常用的評估結(jié)核的指標，＜40mm/h，術(shù)后結(jié)核病灶擴散的可能性明顯減?。?］。②一般情況良好，肺部無明顯異常，食欲良，體溫穩(wěn)定，疼痛減輕。③在脊柱結(jié)核的手術(shù)前進行抗結(jié)核治療是非常重要的，術(shù)前進行結(jié)核治療能夠降低手術(shù)的風險、更好地限制結(jié)核的病灶、明顯提升脊柱結(jié)核的治愈率，這對于脊柱結(jié)核的外科治療有重要的意義，所以應(yīng)在手術(shù)之前3～4周使用抗結(jié)核藥物，然后再安排手術(shù)。④盡量在膿腫沒有破潰時手術(shù)，因為破潰后病灶與外界相通，易引起混合性感染。⑤如果脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)壞死椎間盤脫落、椎體死骨而引起了截癱癥狀，需要較早進行手術(shù)來解除對脊柱脊髓的壓迫，如果沒有則可以擇期手術(shù)。⑥結(jié)核引起的膿腫多為冷膿腫，少伴有高熱等常規(guī)感染癥狀。若患者全身情況差，則少數(shù)人可能出現(xiàn)感染的高熱癥狀，在常規(guī)抗感染治療后即可進行手術(shù)。

3．4 胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方法

3．4．1 膿腫單純引流術(shù)：其中有一部分脊柱結(jié)核患者，由于自身條件不能進行較大手術(shù)，可以采取單純的引流術(shù)和膿腫的引流，這樣可以快速地緩解患者的全身癥狀，而且可以阻止結(jié)核病灶播散和病灶繼續(xù)破壞椎體，然而這種治療方法效果往往較差，所以單純的病灶引流術(shù)已經(jīng)很少使用［9］。我們主張行膿腫引流手術(shù)時最好加用病灶的徹底清除術(shù)。

3．4．2 前路一期病灶清除手術(shù)：患者一期只清除病灶，待患者全身狀況改善、病情穩(wěn)定后行二期植骨及內(nèi)固定。通常認為，脊柱穩(wěn)定性較好的椎體結(jié)核，只有單一節(jié)段的椎間盤區(qū)域的結(jié)核病灶或單純腰大肌膿腫，可以單純行病灶清除，效果較好［10］。但此類手術(shù)通過臨床證實效果較差，只在患者一般情況較差、一期無法耐受較復(fù)雜手術(shù)情況下使用。如果結(jié)核病灶范圍廣泛，病灶清除后影響了脊柱的穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定，則不適宜行單純性

的病灶清除術(shù)，需進行二期內(nèi)固定。

3．4．3 結(jié)核病灶清除＋植骨融合術(shù)：此術(shù)式為脊柱結(jié)核手術(shù)中最基本的方法。如果病變范圍較廣，病灶清除后多不穩(wěn)定，應(yīng)盡早爭取椎體間植骨［11］。此類手術(shù)方法較為簡單，缺點是顯露的視野較為局限，結(jié)核的病灶主要以刮除方式進行，植骨的方法為充填式，有報道［12］稱此類手術(shù)方法對于加強脊柱穩(wěn)定性沒有太大幫助，對于防止脊柱的后凸畸形沒有明顯幫助，也不能夠預(yù)防和治療神經(jīng)的壓迫，而且結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率較高，因此手術(shù)較少單獨使用。

3．4．4 結(jié)核病灶清除＋植骨融合術(shù)＋前路內(nèi)固定：脊柱結(jié)核前路內(nèi)固定的適應(yīng)證為如下。①膿腫范圍較廣泛。②清除病灶后骨性物丟失較多，脊柱的穩(wěn)定性較差。③病灶壓迫脊髓前方。前路內(nèi)固定術(shù)加植骨能夠提高脊柱結(jié)核的愈合率。Rahman等［13］對62例脊柱結(jié)核患者（男性23例，女性39例）進行前路外科手術(shù)治療，其中有44例未進行內(nèi)固定，而18例使用器械進行固定；術(shù)后，患者神經(jīng)功能恢復(fù)顯著，F(xiàn)rankel分級顯示神經(jīng)功能提高（1.1±0.7）等級。脊柱后凸角得到矯正，其中進行內(nèi)固定的18例患者矯正角度達到（8.9±7.6）°。Jin等［14］報道了23例胸腰椎結(jié)核患者（包括2例患兒）行一期前路椎體間自體植骨和內(nèi)固定治療，術(shù)后平均3.8個月開始出現(xiàn)結(jié)核病灶消退和椎體融合；脊柱后凸畸形的糾正角度平均為18°，神經(jīng)功能有明顯改善。但此類手術(shù)有明顯的缺點，即前路解剖復(fù)雜，血管靜脈叢較多，術(shù)中及術(shù)后易出血，手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時間長，易損傷重要臟器、組織［15－16］。另外，如果患者脊柱后凸畸形存在較為明顯的脊柱結(jié)核，手術(shù)后穩(wěn)定性無法得到明顯改善［17］。

3．4．5 脊柱結(jié)核的前路病灶清除及充填植骨，加以椎弓跟釘后路內(nèi)固定：如果在前后路同時或分開完成，脊柱后路的內(nèi)固定更加堅強，患者在行手術(shù)后能夠提早活動，從而減少了長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥，另外植骨的愈合率也顯著增高。Rajasekaran等［18］研究認為后路內(nèi)固定更具優(yōu)越性，后凸畸形程度更為嚴重的患者經(jīng)手術(shù)治療后，角度矯正效果好，未出現(xiàn)植骨松動、斷裂、變形、吸收等并發(fā)癥。Lee等［19］利用腰椎椎弓根釘技術(shù)固定，自脊柱的后外側(cè)進行融合從而解決腰部活動時出現(xiàn)的疼痛等問題；共18例患者，行手術(shù)后脊柱癥狀都緩解明顯，隨訪20～40個月，脊柱結(jié)核病灶痊愈，并且后凸畸形沒有再發(fā)生。但是后路手術(shù)也存在一些缺點，此術(shù)式有2個切口，時間長，出血多，需分期或分次手術(shù)，創(chuàng)傷較大，給患者增加了痛苦及經(jīng)濟負擔。另外，若病灶無法控制，有可能造成內(nèi)固定物感染。

另有全脊椎切除術(shù)［20－21］等新術(shù)式臨床應(yīng)用的報道。

綜上所述，各種脊柱結(jié)核的外科治療方法各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點［22］。我們自20世紀60年代開始行多種手術(shù)方法治療腰椎結(jié)核，病灶清除術(shù)同時行前路植骨融合術(shù)的缺陷在于手術(shù)創(chuàng)傷大，穩(wěn)定性較差，是否應(yīng)用內(nèi)固定物也存在爭議。不用內(nèi)固定，骨塊易移位，脊柱融合失??；采用內(nèi)固定技術(shù)，病灶容易復(fù)發(fā)，切口長期不愈，被迫取出內(nèi)固定物。一期前路病灶清除同時行后路椎弓根釘固定的缺陷為創(chuàng)傷較大，側(cè)臥位椎弓根釘釘入有困難，同一切口易造成污染。我們采用一期椎弓根釘固定、根據(jù)情況選擇二期病灶清除的方法，在臨床實踐中取得了良好的效果，大部分患者避免了二期手術(shù)，也使我們對脊柱的穩(wěn)定性在胸腰椎結(jié)核中的治療作用有了新的認識，通過現(xiàn)代脊柱椎弓根釘后路固定技術(shù)在胸腰椎結(jié)核中的應(yīng)用，我們認為傳統(tǒng)的病灶清除術(shù)的適應(yīng)證可重新修訂，進而使脊柱胸腰椎結(jié)核的治療更加安全、可靠、實用。

［1］REZAIAR，LEE M，COOPER PR，et al.Modern management of spinal tuberculosis［J］.Neurosurgery，1995，36（1）：87－98.

［2］JUTTE PC，VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH，BORGDORFFMW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in The Netherlands［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（6）：901－904.

［3］馬遠征.脊柱結(jié)核的治療原則及相關(guān)問題［J］.中國骨傷，2010，23（7）：483－485.

［4］LUK KD.Tuberculosis of the spine in the new millennium［J］. Eur Spine J，1999，8（5）：338－345.

［5］DIETZE DD，F(xiàn)ESSLER RG，JACOB RP.Primary reconstruction for spinal infections［J］.JNeurosurg，1997，86（6）：981－989.

［6］RAJASEKARAN S.The problem of deformity in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，398（5）：85－92.

［7］JAIN AK.Tuberculosisof the spine：a fresh look atan old disease［J］.JBone Joint Surg Br，2010，92（7）：905－913.

［8］郭立新，馬遠征，李宏偉，等.脊柱結(jié)核圍手術(shù)期ESR及CRP多樣性臨床分析［J］.中國骨傷，2010，23（3）：200－202.

［9］MOON MS，MOON YW，MOON JL，et al.Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，398（5）：40－49.

［10］王錫陽，李康華，胡建中，等.不同術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核［J］.中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2006，31（3）：427－429.

［11］UPADHYAY SS，SELL P，SAJIMJ，et al.Surgicalmanagement of spinal tuberculosis in adults［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，5

（302）：173－182.

［12］JAIN AK，JAIN S.Instrumented stabilization in spinal tuberculosis［J］.Int Orthop，2012，36（2）：285－292.

［13］RAHMAN O，AHMAD S，HUSSAIN T.Anterior surgical interventions in spinal tuberculosis［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2009，19（8）：500－505.

［14］JIN D，QU D，CHEN J，et al.One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgicalmanagement of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13（2）：114－121.

［15］WATTSHG，LIFESO RM.Tuberculosis of bones and joints［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（2）：288－298.

［16］MARON R，LEVINE D，DOBBS TE，et al.Two cases of pott disease associated with bilateral psoas abscesses：case report［J］. Spine，2006，31（16）：E561－564.

［17］KUSHKHABIEV VI.A surgical approach to tuberculosis of the thoracic spine and kyphotic deformity and compression of the spinal cord［J］.Probl Tuberk Bolezn Legk，2006，11（3）：45－48.

［18］RAJASEKARAN S，VIJAY K，SHETTY AP.Single-stage closingopening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine：a 3-year follow-up of 17 patients［J］.Eur Spine J，2010，19（4）：583－592.

［19］LEE TC，LU K，YANG LC.Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with early stage bone destruction［J］.JNeurosurg，1999，91（2）：163－169.

［20］DENG Y，LV G，AN HS.En bloc spondylectomy for the treatment of spinal tuberculosis with fixed and sharply angulated kyphotic deformity［J］.Spine，2009，34（20）：2140－2146.

［21］LüGH，WANG B，LI J，et al.Clinical research of thoracoscopyassisted mini-open surgery for anterior column reconstruction of thoracic spine tuberculosis［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2006，86（43）：3043－3046.

［22］YU FY，MA YZ，CHEN X，et al.Surgical treatment of previously treated thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis［J］. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90（27）：1877－1881.

（本文編輯：趙麗潔）

R529.23

A

1007-3205（2013）05-0609-04

2012－08－28；

2012－10－18

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目（20100146）

李偉（1977－），男，北京昌平人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.046