鄧蒞霏 劉學(xué)明 王一鳳 魏運(yùn)輝 廖劍平

甲狀腺癌多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺無(wú)癥狀性單發(fā)結(jié)節(jié)，故臨床上常見(jiàn)以良性結(jié)節(jié)而行局部切除甚至結(jié)節(jié)剜除術(shù)的甲狀腺癌病例，對(duì)此類(lèi)患者均需要行補(bǔ)救性二次手術(shù)，即按甲狀腺腫瘤外科原則，進(jìn)行規(guī)范的甲狀腺切除及必要的淋巴結(jié)清掃術(shù)。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科的嚴(yán)重并發(fā)癥，我們擬就近2年來(lái)收治的相關(guān)病例進(jìn)行總結(jié)分析，探討甲狀腺癌二次手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組條件:術(shù)后標(biāo)本經(jīng)本院病理醫(yī)師會(huì)診為分化型甲狀腺癌，而在外院行甲狀腺結(jié)節(jié)剜除或包括結(jié)節(jié)在內(nèi)的腺體部分切除、大部分切除者。排除已在外院行甲狀腺單葉切除或腺體全切除術(shù)而僅需要再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。2011年6月至2013年6月符合入組條件患者43例，其中男性6例，女性37例;年齡21～54(平均34)歲;乳頭狀癌35例，濾泡癌8例;初次術(shù)后聲嘶患者3例，發(fā)音正常40例;入院后均行喉鏡檢查，3例聲嘶患者均有術(shù)側(cè)聲帶麻痹，其余患者聲帶活動(dòng)正常。第二次手術(shù)距初次手術(shù)時(shí)間為7～30天，平均10.4 天。

1.2 方法

行殘葉切除+同側(cè)Ⅵ區(qū)清掃35例，行殘葉切除+對(duì)側(cè)腺葉全切除+雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃2例，行殘葉切除+同側(cè)Ⅵ區(qū)清掃+同側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃6例。將原手術(shù)切口切開(kāi)，必要時(shí)梭形切除原手術(shù)瘢痕并適當(dāng)向兩側(cè)延長(zhǎng)以改善顯露，需行頸側(cè)區(qū)清掃者將切口向后上方弧形延長(zhǎng)至斜方肌前緣，翻瓣、懸吊固定。觀察殘葉所在一側(cè)帶狀肌與殘葉腺體之間的粘連情況，如粘連程度較輕可直接從頸白線入路顯露殘余腺葉，如粘連緊密且范圍較廣，則改在胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)，從帶狀肌外側(cè)緣向內(nèi)分離顯露殘葉之側(cè)方及上下極，殘葉表面粘連之帶狀肌則在粘連區(qū)邊緣以外切斷，使其保留在殘葉腺體之上，待按連續(xù)整塊原則(en bloc)與殘葉腺體一并切除［1］。分離殘葉、Ⅵ區(qū)清掃和顯露喉返神經(jīng)的共同原則是盡量在前次手術(shù)尚未涉及的部位開(kāi)始，如原發(fā)灶較小且上次手術(shù)僅行腫物小范圍的剜除，則殘葉腺體背面及側(cè)方的結(jié)構(gòu)尚無(wú)大的擾動(dòng)，基本上可按正常的腺葉切除來(lái)操作，顯露、解剖神經(jīng)的同時(shí)也完成對(duì)殘葉的分離。如前次手術(shù)切除的范圍較大而殘余腺體較小則局部的組織水腫和瘢痕粘連會(huì)非常嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)先盡量找到喉返神經(jīng)，再向前次手術(shù)的炎性水腫、瘢痕粘連區(qū)分離，分離殘葉在直視神經(jīng)的狀態(tài)下操作，以確保無(wú)損傷，殘葉分離和神經(jīng)顯露常常要交替進(jìn)行。殘葉切除后行Ⅵ區(qū)清掃，此時(shí)喉返神經(jīng)氣管段大多已全程顯露，重點(diǎn)是清掃過(guò)程中的神經(jīng)保護(hù)，銳性解離為主，喉返神經(jīng)附近的滲血用濕鹽水紗布?jí)浩燃半p極電凝止血。

2 結(jié)果

本組43例患者，均在二次補(bǔ)救性手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，共顯露喉返神經(jīng)45條，3例聲嘶的患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)切斷1例，誤扎2例，神經(jīng)被切斷者因術(shù)區(qū)水腫、神經(jīng)斷端粘連，故未行神經(jīng)吻合，2例誤扎者予松解結(jié)扎，但術(shù)后聲嘶癥狀未改善。其余40例患者二次手術(shù)后發(fā)音依然正常，二次手術(shù)未造成新的喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后暫時(shí)性低鈣手足麻木1例，20天后自行緩解。術(shù)后病理結(jié)果:原發(fā)灶癌陽(yáng)性15例，分別為殘葉陽(yáng)性14例，對(duì)側(cè)腺體陽(yáng)性1例;15例原發(fā)灶陽(yáng)性患者中6例伴有氣管旁或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而原發(fā)灶陰性的28例中有6例氣管旁或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。補(bǔ)救性二次手術(shù)原發(fā)灶陽(yáng)性率為34.88%(15/43)，區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性率為27.90%(12/43)，二次手術(shù)總的腫瘤陽(yáng)性率為48.84%(21/43)。

3 討論

由于先進(jìn)的甲狀腺腫瘤外科理念及規(guī)范的甲狀腺外科技術(shù)尚不普及，加上診斷技術(shù)及設(shè)備上的限制，甲狀腺癌性結(jié)節(jié)在很多基層醫(yī)院往往被當(dāng)成良性結(jié)節(jié)而行局部切除。這種非規(guī)范性手術(shù)的直接后果就是導(dǎo)致了較高的喉返神經(jīng)損傷率和癌的殘留率。本組資料顯示，外院初次手術(shù)后的喉返神經(jīng)損傷率為6.98%(3/43)，屬于較高的水平。國(guó)外有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)師其損傷率多控制在1%以下［2］。國(guó)內(nèi)腫瘤醫(yī)院頭頸外科、大型綜合性醫(yī)院的甲狀腺外科及耳鼻咽喉科報(bào)告的損傷率則在0.6%～3.0%［3-5］。本組補(bǔ)救性二次手術(shù)總的腫瘤陽(yáng)性率高達(dá)48.84%(21/43)，與國(guó)內(nèi)的眾多文獻(xiàn)報(bào)告［1，6-7］及我科的早期資料［8］基本一致。因而對(duì)于歷經(jīng)非規(guī)范性手術(shù)的甲狀腺癌患者，補(bǔ)救性的二次手術(shù)必不可少。

喉返神經(jīng)的保護(hù)是甲狀腺外科手術(shù)中的重要內(nèi)容之一，國(guó)內(nèi)外的主流觀點(diǎn)均認(rèn)為［9-10］，解剖、顯露喉返神經(jīng)是保護(hù)和避免其損傷的最有效方法。常規(guī)的甲狀腺手術(shù)中，對(duì)于喉返神經(jīng)的顯露和解剖，相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和技巧已經(jīng)相當(dāng)成熟［11］，最常見(jiàn)的是利用喉返神經(jīng)行程中的各種解剖標(biāo)志來(lái)定位神經(jīng)并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)的顯露和/或解剖，這些解剖標(biāo)志主要指喉返神經(jīng)入喉處(環(huán)甲關(guān)節(jié)下后方)、喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)的行程區(qū)以及喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的交叉處等。然而在二次手術(shù)的條件下，由于術(shù)區(qū)的組織水腫和粘連，均可使局部的解剖結(jié)構(gòu)和組織層次紊亂，甚至喉返神經(jīng)本身也有移位，給包括喉返神經(jīng)保護(hù)在內(nèi)的各種操作帶來(lái)了極大的困難。因而甲狀腺二次手術(shù)的各種并發(fā)癥均較初次手術(shù)明顯增加［12］，本組病例二次手術(shù)未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷應(yīng)考慮是樣本量較小的緣故。事實(shí)上，關(guān)于甲狀腺二次手術(shù)永久性喉返神經(jīng)損傷率，國(guó)內(nèi)石嵐報(bào)道為 1.4%(1/72)［13］，房居高為 2.3%(3/126)［14］。

由于患者的外院初次手術(shù)是行腫物的局部切除，術(shù)者出于喉返神經(jīng)損傷的顧慮往往或多或少保留了腺葉的背側(cè)部分腺體，因而很多患者的殘葉背面都保存有初次手術(shù)尚未涉及到的區(qū)域，我們稱(chēng)之為“未受侵?jǐn)_區(qū)域”(undissected area)。視甲狀腺腫物在腺體內(nèi)的位置及前次手術(shù)范圍，該區(qū)域范圍大小不一，但基本涵蓋了喉返神經(jīng)氣管段的大部分或部分行程，在這一區(qū)域內(nèi)尋找、顯露喉返神經(jīng)相對(duì)容易、安全。我們的做法是，盡量從前次手術(shù)尚未涉足的區(qū)域如胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側(cè)等開(kāi)始分離，由于這些區(qū)域還保持著相對(duì)正常清晰的解剖層次，各種間隙的分離較為輕松，由此再向殘葉方向推進(jìn)，往往能避開(kāi)前次手術(shù)的瘢痕水腫區(qū)而直接到達(dá)殘葉“未受侵?jǐn)_區(qū)域”。由于該區(qū)域位置并不恒定，可位于喉返神經(jīng)入喉處，亦可位于甲狀腺下極位置或甲狀腺中靜脈水平的氣管食管溝，因而術(shù)者必須非常熟悉喉返神經(jīng)在頸段氣管旁的走行特點(diǎn)，在其行程區(qū)各部位均能熟練地解剖或顯露神經(jīng)。

部分病例由于腫瘤體積較大或前次手術(shù)切除范圍較多，殘葉體積較小，因而“未受侵?jǐn)_區(qū)域”過(guò)于狹小甚至基本不存在，前述方法顯露喉返神經(jīng)則有較大困難，對(duì)此，我們多選擇在遠(yuǎn)離甲狀腺下極的頸段氣管旁軟組織中進(jìn)行分離、尋找，該處遠(yuǎn)離甲狀腺下動(dòng)脈，脂肪、筋膜組織疏松，喉返神經(jīng)位置相對(duì)不固定，分離時(shí)常隨周?chē)浗M織的牽拉一并移動(dòng)，且位置深在，細(xì)小血管豐富，一旦出血，止血過(guò)程中很容易誤傷神經(jīng)，因此操作并不輕松，宜使用蚊式或小彎血管鉗輕柔地?fù)伍_(kāi)行鈍性分離、仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)，忌動(dòng)作粗暴。

我們行補(bǔ)救性二次手術(shù)均常規(guī)對(duì)殘葉側(cè)的Ⅵ區(qū)進(jìn)行清掃，故要求全程顯露并解剖走行于頸段氣管食管溝的喉返神經(jīng)，不可避免地需要在水腫、粘連區(qū)內(nèi)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行分離、解剖。分離神經(jīng)與周?chē)M織的粘連應(yīng)慎用單極電刀，宜使用薄的組織剪或15號(hào)小刀片作銳性切割，亦可用蚊式血管鉗進(jìn)行鈍性撐開(kāi)分離。對(duì)于粘連范圍大且嚴(yán)重者，還可考慮在2～4倍手術(shù)放大鏡下用顯微器械進(jìn)行分離以進(jìn)一步提高操作的精細(xì)度。另外，創(chuàng)面滲血是在分離神經(jīng)過(guò)程中的另一棘手問(wèn)題，常給術(shù)者帶來(lái)極大干擾。由于二次手術(shù)區(qū)域呈炎性、水腫改變，創(chuàng)面可有廣泛的毛細(xì)血管滲血，無(wú)法用結(jié)扎止血，用單極電凝止血?jiǎng)t極易造成神經(jīng)的熱灼傷。而神經(jīng)外科常使用的雙極電凝鑷，非常尖細(xì)，工作時(shí)僅在兩電極間放電，對(duì)周?chē)臒釗p傷極小，可安全的在喉返神經(jīng)附近使用［15］，近年來(lái)，我們采用鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面并結(jié)合雙極電凝鑷進(jìn)行止血，效果良好。

總之，喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)是甲狀腺癌補(bǔ)救性二次手術(shù)中的難點(diǎn)之一，術(shù)者必須具備在常規(guī)甲狀腺手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)的豐富經(jīng)驗(yàn)并且熟悉頸部的手術(shù)解剖方可勝任，同時(shí)一定的手術(shù)技巧和耐心細(xì)致的操作也有助于將神經(jīng)損傷率控制在合理水平。

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