黃忠光 吳榮興 蔣紹香 李秋云 李永寶 楊曉輝

原發(fā)性肝癌的惡性程度較高，是所有惡性腫瘤中死亡威脅最大的之一，而我國(guó)每年死于肝癌的患者占全世界總數(shù)的45%以上[1]。未經(jīng)治療干預(yù)的肝癌患者的平均生存期限僅為3～6個(gè)月，其治療首推外科腫瘤切除術(shù)，但大多數(shù)患者來(lái)院就診時(shí)已失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)[2]。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的高速發(fā)展，許多以往被認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者因?yàn)榻槿胫委煹漠a(chǎn)生而獲取了較好的生存質(zhì)量，但介入治療并不能將腫瘤細(xì)胞完全消滅，有關(guān)介入術(shù)后肝癌患者的生存情況受到了廣大學(xué)者的關(guān)注[3-4]。本次研究選取了我院于2007年4月-2008年4月收治的1～2例接受介入治療的肝癌患者，于患者出院后進(jìn)行為期5年的隨訪，探討分析了肝癌患者介入治療后長(zhǎng)期生存的情況及其預(yù)后的相關(guān)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年4月-2008年4月收治的102例接受介入治療的肝癌患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查及血清甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)確診為原發(fā)性肝癌。男性73例，女性29例，年齡25～82歲，平均年齡(54.2±5.8)歲。治療前HBsAg陽(yáng)性患者82例，陰性20例；血清AFP：<200 ng/L 52例，200～400 ng/L 46例，>400 ng/L 4例；血清白蛋白：<30 g/L 5例，30～35 g/L 11例，>35 g/L 86例；血清ALT：<40 U/L 40例，≥40 U/L 62例。Child-Paugh肝功能分級(jí)：A級(jí)82例，B級(jí)14例，C級(jí)6例；33例患者合并門(mén)脈癌栓，69例患者不合并門(mén)脈癌栓；大體分型：塊狀型64例，結(jié)節(jié)型20例，彌漫型18例。所有患者均自愿簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

15例患者行肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE)+手術(shù)切除，13例患者行TACE+經(jīng)皮注射無(wú)水乙醇(PEI)，68例患者行單純TACE治療，6例患者行經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注治療(TAI)?；熕幬锇樸K、絲裂霉素、羥基喜樹(shù)堿、氟尿嘧啶、表阿霉素等，一般采用3種藥物聯(lián)合的方案，1月/次，連續(xù)3個(gè)月，并于治療后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充化療栓塞。隨訪5年，隨訪率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用壽命表法計(jì)算患者的生存期，組間生存率的差異采用Log-rank、Wilcoxon進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)Log-rank單因素分析有意義的變量采用Cox多因素回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

本組肝癌患者的中位生存時(shí)間為20個(gè)月，平均生存(24.05±3.65)個(gè)月，1年生存率為63.73%，2年生存率為42.86%，3年生存率為25.49%，5年生存率為7.84%。

2.2 不同臨床病理因素與肝癌患者預(yù)后的關(guān)系(表1)

2.3 Cox回歸分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，可能影響肝癌患者介入治療后長(zhǎng)期生存的因素有：患者年齡、HBsAg陽(yáng)性、血清AFP、ALT、白蛋白水平、Child分級(jí)、治療方式、門(mén)脈癌栓和大體分型。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡、Child分級(jí)、治療方式、門(mén)脈癌栓、腫瘤大體分型與患者的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，見(jiàn)表2。

3 討論

肝癌的治療手段主要為外科手術(shù)治療與非外科手術(shù)治療2種[5]。但有研究數(shù)據(jù)表明外科手術(shù)對(duì)于肝癌病灶的首次切除率不足30.00%，在首次接受肝癌切除術(shù)的患者中，術(shù)后兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率亦高達(dá)80.00%[6-7]。而介入治療被公認(rèn)為是肝癌除外科手術(shù)外最佳的治療方法，主要包括TACE術(shù)與TAI術(shù)。

表1 不同臨床病理因素與肝癌患者預(yù)后的關(guān)系

表2 Cox多因素回歸分析結(jié)果

在肝癌患者中，有極大一部分的乙肝病毒感染者，本次研究中HBsAg陽(yáng)性的患者例數(shù)高達(dá)82例。除對(duì)肝細(xì)胞造成損傷外，乙肝病毒還能夠?qū)⒄５母渭?xì)胞與病毒的DNA整合起來(lái)。另一方面，HBsAg陽(yáng)性會(huì)促進(jìn)AFP基因的表達(dá)與腫瘤的生長(zhǎng)，故合并乙型肝炎的患者病情常較一般患者更重。但本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，血清AFP、ALT、白蛋白水平不會(huì)影響接收介入治療的肝癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后。本次研究中，我們的結(jié)果顯示所有肝癌患者的中位生存時(shí)間為20個(gè)月，平均生存(24.05±3.65)個(gè)月，1年生存率63.73%，2年生存率42.86%，3年生存率25.49%，5年生存率7.84%。患者的生存曲線顯示在治療后的前3年內(nèi)，曲線的下降幅度較為陡峭，提示在這段時(shí)間內(nèi)，患者的死亡率較高，這與大部分文獻(xiàn)所報(bào)道的數(shù)據(jù)相吻合[8]。相比較于更為早期的數(shù)據(jù)，隨著介入技術(shù)的不斷提高，尤其是將碘油替代明膠海綿后，介入治療的效果得到了明顯的改善[9]。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示高齡、Child分級(jí)低、合并門(mén)脈癌栓、腫瘤病灶病理分型的惡性程度高的患者預(yù)后較差，而治療方式較為徹底的患者預(yù)后較好。高齡患者由于機(jī)體臟器的老化而導(dǎo)致代償功能發(fā)生下降，且患者的免疫力也較中青年人差。而Child分級(jí)能夠客觀地反應(yīng)患者的肝細(xì)胞功能，這與介入治療的效果及患者的預(yù)后直接相關(guān)。肝細(xì)胞功能越差，其后期的存活與代償能力均會(huì)受到極大的影響。我們的結(jié)果顯示介入聯(lián)合手術(shù)治療的患者預(yù)后最佳，這部分患者在接受一段時(shí)間的介入治療后，病灶發(fā)生了不同程度的縮小，并被纖維組織所包裹，與周邊正常肝組織的界限變得清晰[10]。故手術(shù)中能夠?qū)嵤┒位蛉~的切除術(shù)，且術(shù)中的出血量也維持在較低的范圍內(nèi)。合并有門(mén)脈癌栓的患者預(yù)后更差，這主要與癌栓易造成腫瘤的肝內(nèi)擴(kuò)散與肝外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且較大的癌栓會(huì)造成門(mén)脈高壓，對(duì)肝細(xì)胞造成進(jìn)一步的損傷。彌漫型肝癌患者的肝臟被微小癌結(jié)節(jié)所覆蓋，該種病理類(lèi)型的肝癌惡性程度極高。由于其血供由動(dòng)脈的末梢分支所提供，故范圍廣，呈彌散性分布。而介入治療僅能起到局部化療的作用，且碘化油油粒在豐富血供的不斷沖刷下會(huì)不斷變小，直至被沖出腫瘤病灶，故此類(lèi)患者病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差。

綜上所述，肝癌患者介入治療后的長(zhǎng)期生存的總體情況較好，高齡、Child分級(jí)低、合并門(mén)脈癌栓、腫瘤病灶病理分型的惡性程度高的患者預(yù)后較差，而治療方式較為徹底的患者預(yù)后較好。

[1] 華永飛,陸才德,裘 豐,等.術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)肝癌合并門(mén)脈癌栓患者手術(shù)療效的影響及預(yù)后因素分析〔J〕.中華肝膽外科雜志,2012,18(5):357.

[2] 范文哲,楊建勇,呂明德,等.TACE聯(lián)合經(jīng)皮熱消融治療大肝癌的療效及預(yù)后分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(31):2190.

[3] 孟慶雯,李 勇,胡寶山,等.血清VEGFR-2濃度預(yù)測(cè)行肝動(dòng)脈化療栓塞肝癌患者的預(yù)后〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(5):341.

[4] 商春雨,蘇洪英,劉 靜,等.原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)預(yù)后多因素分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(12):2466.

[5] 金 鑫,史憲杰,王茂強(qiáng),等.大肝癌58例患者經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞降期治療體會(huì)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(14):950.

[6] 葉 濤,王耀輝,夏景林,等.肝動(dòng)脈化療栓塞治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效和預(yù)后影響因素〔J〕.中華腫瘤雜志,2012,34(9):706.

[7] 王天浩,任正剛,葉青海,等.術(shù)前輔助性肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)可切除巨塊型肝癌術(shù)后生存的影響〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2010,17(15):1210.

[8] 吳曉安,陳建清,鐘小紅,等.終末期肝癌患者的治療分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(6):627.

[9] Lau WY,Sangro B,Chen PJ,et al.Treatment for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis:the emerging role for radioembolization using yttrium-90〔J〕.Oncology,2013,84(5):311.

[10] Matsuda M,Omata F,Fuwa S,et al.prognosis of Patients with hepatocellular carcinoma treated solely with transcatheter arterial chemoembolization:risk factors for one-year recurrence and two-year mortality(preliminary data)〔J〕.Intern Med,2013,52(8):847.