張麗娟,劉愛琴,孫貴鳳

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京,210028)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈急性閉塞使血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死,臨床可表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變,已成為當(dāng)今對人類威脅最大的疾病之一[1-2]。AMI患者發(fā)病急、變化快、病情兇險,猝死率高[3-4]。本例患者為突發(fā)心肌梗死導(dǎo)致猝死,于心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)心、肝、腎、胃腸、中樞等多臟器衰竭,通過機械通氣、強心、補液、鎮(zhèn)靜、抗凝、血液濾過等治療,并結(jié)合積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、功能鍛煉、氣道管理和多種管道管理等護理措施,患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,各臟器功能基本恢復(fù),后康復(fù)出院,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,52歲,2012年3月1日在家屬陪同下來本院輸液,輸液過程中訴胸悶,于吸煙時突發(fā)倒地,意識喪失,大動脈搏動不能觸及,輸液室護士立即給予胸外心臟按壓并送至搶救室。在搶救室行氣管插管呼吸機通氣治療,有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測,持續(xù)心肺復(fù)蘇約1 h后恢復(fù)竇性心律,行深靜脈置管,予去甲腎上腺素持續(xù)泵入維持血壓,為進一步治療收住急診ICU。入院查體:體溫36.0℃,脈搏99次/min,呼吸31次/min,血壓95/70 mmHg(去甲腎上腺素泵入維持中),格拉斯哥昏迷評分(GCS)為4分,甚至昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,光反射消失,全身皮膚散在花斑紋。行實驗室檢查,胸部CT示左室增大,雙側(cè)胸腔積液,B超示左室基部前壁及前間壁運動僵硬,心梗三項:肌酸激酶同工酶22.7 ng/mL,肌鈣蛋白15 ng/mL,D二聚體8.4 mg/L。3月1日,患者昏迷,時有躁動,血壓在大劑量去甲腎上腺素和多巴酚丁胺作用下維持在正常低限;自主呼吸微弱,呼吸機輔助呼吸,同步間歇指令通氣模式,吸氧濃度45%,治療予抗血小板、抗凝、補液、強心、鎮(zhèn)靜以及器官功能保護等處理;患者無尿,補液后利尿仍無效,考慮患者存在急性腎功能損傷,予患者右股靜脈置管術(shù)行床邊血液濾過。3月2日,患者血淀粉酶明顯增高,予生長抑素減少其胃腸道腺體分泌。3月3日,患者腹部膨隆,B超提示腸道積氣,予生大黃灌腸,清除毒素。3月 6日,予拔除氣管插管,行氣管切開,有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。3月7日,患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡,解咖啡稀水樣便數(shù)次,氣道內(nèi)可嗆出淡紅色痰液,氣切口滲血情況逐漸加重,全身應(yīng)用止血藥物,局部以紗布浸潤腎上腺素填塞切口,無明顯好轉(zhuǎn),請五官科會診,局部電凝止血。3月15日,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫39.1℃,拔除右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管,送血培養(yǎng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng),之后體溫下降至正常,當(dāng)日患者脫機成功,氣管切開套管內(nèi)吸氧,氧合穩(wěn)定。3月22日,患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,各臟器功能基本恢復(fù),安全出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

密切觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征,及時發(fā)現(xiàn)患者異常心律,防止再次發(fā)生心跳、呼吸驟停,觀察患者神志變化、出入液體量并記錄,有異常及時匯報醫(yī)生,隨時做好搶救準備。

2.2 氣管切開與機械通氣的護理

妥善固定氣管切開套管,防止移位或脫管,床旁備好氣切撐開器,熟練掌握意外拔管預(yù)案。做好氣囊管理,使用氣囊測壓表保持適當(dāng)?shù)膲毫?及時清除氣囊上的滯留物,按需吸痰,防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。做好氣道的溫化及濕化,使用呼吸機時,注意觀察和控制呼吸機濕化罐的溫度,及時添加滅菌注射用水,脫機后,使用氣切保濕器,并注意維持室內(nèi)空氣新鮮及合適的溫濕度,氣管切口適宜調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18～21℃,濕度保持在60%～70%[6-7]。做好氣管切開處的護理,密切觀察氣管切開處的滲血情況,術(shù)后切口少量滲血,可用碘仿紗條或明膠海綿加止血劑壓迫止血[8],每天更換2次氣切紗布,滲血明顯時,可將氣切紗布用0.5%的碘附浸泡后再更換,具有很好的收斂、促進切口愈合的作用。

2.3 液體管理

患者處于急性心梗、心功能Ⅳ級、急性腎功能損傷無尿期,因此要控制患者入量,輸液維持在24 h,并用微量泵控制輸液滴速,密切關(guān)注患者出入量情況,如中途更改醫(yī)囑,減少或增加輸液量,要重新計算輸液滴速,仍維持在24 h?；颊呱w征不平穩(wěn),需要依賴大劑量血管活性藥物(多巴酚丁胺和去甲腎上腺素——深靜脈使用)的維持,為了更加精確地控制血管活性藥物進入體內(nèi)的劑量,用靜滴水伴行,使用三通時,側(cè)管接血管活性藥物,主管接長期水伴行,而重癥監(jiān)護患者病情重、病情變化快,隨時都要做好搶救用藥的準備,故深靜脈用藥時最遠的三通留1個側(cè)孔用于搶救時用藥?；颊呱铎o脈用藥時,每個側(cè)管都應(yīng)有清晰的標志,確?；颊哂盟帨蚀_。深靜脈輸液接頭處用無菌治療巾覆蓋,以保證1個相對無菌的區(qū)域,治療巾每天更換,防止血管導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.4 血管活性藥物的應(yīng)用

血管活性藥物配制前應(yīng)雙人查對,盡量從中心靜脈輸注,藥物與管路標志清楚,使用微量泵嚴格控制輸注的速度和量。血管活性藥物不宜與其他液體同通道輸注,使用過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、心律、尿量、酸堿平衡、皮膚情況等指標,根據(jù)情況及時調(diào)整用量,調(diào)節(jié)時應(yīng)逐步調(diào)節(jié),切忌大起大落。對血管活性藥物依賴時,要使用雙泵,將準備更換上去的藥液提前安裝到微量泵上,并通過三通連接,調(diào)節(jié)好微量泵的參數(shù)。更換藥液時只要旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)就行,確保用藥的連續(xù)性[9]。

2.5 血液濾過的護理

嚴格無菌操作:治療過程中,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,預(yù)防并發(fā)感染。

選擇合適的血管通路:靜脈可以選擇較粗的血管做穿刺點,穿刺成功后連接動、靜脈管路。必要時可予靜脈插管。在血液濾過過程中應(yīng)密切注意保持管道暢通,避免受壓、扭曲、反折、脫落。對于昏迷、躁動、抽搐等患者,適當(dāng)上約束帶,固定好手腳,以免穿刺針移位和脫出而影響治療的正常進行。

密切觀察病情:在血液濾過過程中,要嚴密觀察患者的病情變化及因血液濾過而引發(fā)的并發(fā)癥,如出血、灌流綜合征(血液灌流30 min后,個別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動及血壓下降等癥狀。出現(xiàn)該癥狀時,予保暖、地塞米松5～10 mg靜脈注射、調(diào)低血流量在100 mL/min后可緩解癥狀,一般不需中斷血液濾過)等[10]。血液濾過時,使用肝素劑量較大和血液有形成分與濾器粘連或沉積,患者血小板值均有所降低,出血傾向仍存在。因此,血液濾過后應(yīng)定時監(jiān)測血小板及出凝血時間,注意穿刺部位局部壓迫止血,并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血,應(yīng)立即進行止血處理。

2.6 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染

醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時,應(yīng)當(dāng)嚴格無菌操作,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為:無菌紗布2 d更換1次,無菌透明敷料為1～2次/周,紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。該患者凝血功能不太好,當(dāng)時是用紗布覆蓋的,每天更換3～4次。在輸血、輸入血制品、輸液后,應(yīng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后用生理鹽水或肝素鹽水常規(guī)沖管,預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,并嚴格交接班,抽回血看管路通暢情況。當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時,治療方案主要包括更換或拔除導(dǎo)管,全身或局部使用抗生素以及進行必要的檢查和化驗。

2.7 中藥灌腸的護理

3月3日,患者出現(xiàn)腹部膨隆,床邊B超提示腸道積氣,遵醫(yī)囑予患者生大黃灌腸。生大黃是原生藥材的飲片,主要功能為改積導(dǎo)滯、瀉下通便。生大黃保留灌腸可促進胃腸蠕動和促進腸腔內(nèi)的細菌及毒素排出體外,減少機體內(nèi)毒素,從而減少腸道內(nèi)細菌的移位,達到清熱解毒的功效。使用時,以生大黃2O～50 g加開水150 mL浸泡至深褐色,過濾后取液,藥溫38～40℃[11]。以液狀石蠟充分潤滑肛管前端,插入肛管30cm[12],灌腸結(jié)束后,要用手捏住患者雙臀,防止藥液外流,保留0.5 h左右,協(xié)助患者排便,注意觀察大便的量、顏色、性狀,洗手后做好詳細記錄。

2.8 心理護理

ICU患者入院后,因疾病而致死亡的威脅始終存在,加上創(chuàng)傷和痛苦的治療,如氣管切開、深靜脈置管、血液濾過以及連續(xù)輸液治療等,同時身處陌生環(huán)境、缺乏家人陪護以及可能面對其他患者的死亡等因素的影響,患者易產(chǎn)生焦慮情緒,臨床表現(xiàn)為煩躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意亂等[13],所以積極和有效的心理護理尤為重要。這就要求護士像親人一樣對待患者,主動與患者交流,了解其內(nèi)心情況,對患者存在的問題予以及時解決,切忌只看監(jiān)護儀器上的信息而忽視與患者的溝通,此外應(yīng)隨時向患者介紹一些必要的監(jiān)護情況,讓患者對自己的病情有所了解,使其對康復(fù)充滿信心。對呼吸機治療、氣管切開或氣管插管的患者,可以通過觀察患者的表情、動作、手勢、口型來判斷患者所表達的意圖,同時合理運用家屬支持,根據(jù)治療及護理的具體情況改善探視制度,鼓勵家屬探視,給予患者心理上的支持與安慰,減輕患者的孤獨感,讓患者有依靠,增強其康復(fù)信心。

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