周 燕,王玉如,翟大玲,徐金鳳,胡玉芳,陳桂花,何 英,殷雪梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇南京,210029)

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)能及時有效地識別和終止惡性心律失常,包括室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫),現(xiàn)已成為心臟性猝死一級預(yù)防和二級預(yù)防最有效的治療措施[1-4]。除顫閾值(DFT)是指將室撲、室顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性或起搏心律的最小除顫能量。DFT測試是ICD植入術(shù)中的重要環(huán)節(jié),但測試過程中可能出現(xiàn)除顫不成功、急性左心功能衰竭等意外情況[5-6],作者回顧性分析本科DFT測試時的護(hù)理要點(diǎn),探討預(yù)防、減輕DFT測試并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的管理要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2009年8月—2011年12月本科收治植入ICD和心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRTD)患者共83例,其中行DFT測試者50例。50例患者中,男35例,女25例,年齡14～75歲,平均(51.0±13.5)歲。該組患者中,擴(kuò)張性心肌病7例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)13例,Brugada綜合征4例,致心律失常性右室心肌病6例,肥厚型心肌病2例,長QT綜合征4例,特發(fā)性室速12例,特發(fā)性室顫2例。

1.2 植入裝置及植入方法

50例患者均成功植入ICD,其中單腔ICD 38例,雙腔ICD 6例,CRT-D 6例。除1例患者因經(jīng)靜脈途徑失敗后開胸縫合于左室游離壁心外膜外,其他所有導(dǎo)線均以穿刺鎖骨下靜脈途徑植入。心房導(dǎo)線置于右心耳,左室起搏導(dǎo)線置于心臟側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈,2例患者因右室心尖部位起搏閾值偏高,右室除顫/起搏導(dǎo)線固定于右室低位間隔,余患者除顫/起搏導(dǎo)線均常規(guī)定位于右室心尖部。

1.3 結(jié)果

50例患者植入手術(shù)過程均順利。1例患者在測試中首次除顫未成功,第2次予最大能量除顫成功;1例在行DFT測試后出現(xiàn)持續(xù)低血壓和低血氧狀態(tài),通過及時應(yīng)用升壓藥和增大給氧流量后恢復(fù);1例患者誘發(fā)室顫未成功,放棄DFT測試,給予經(jīng)驗(yàn)性能量設(shè)置。術(shù)后所有患者生命體征平穩(wěn),未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥。

2 DFT測試及管理

2.1 DFT測試

所有患者DFT測試均在心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行,備用氣管插管、呼吸機(jī)及體外除顫儀。予面罩給氧,靜脈推注丙泊酚達(dá)滿意麻醉效果后,常規(guī)使用“T-shock”方案誘發(fā)室速/室顫[7-9],ICD程控儀自動描記成功誘發(fā)室速/室顫的心電圖,觀察ICD能否準(zhǔn)確及時識別和終止室速/室顫,若ICD除顫無效則立即予體外除顫儀除顫。將首次除顫能量設(shè)定為15～20J,如不能成功除顫,則用較大能量,即最高能量減10 J[10-11]。所有患者測定的DFT應(yīng)達(dá)安全范圍,即ICD所能輸出的最高能量與DFT能量之間的差值>10 J,如安全范圍≤10 J,則需調(diào)整除顫導(dǎo)線的位置后重新測試。

2.2 管理要點(diǎn)

呼吸道的管理:本組患者在測試過程中均采用丙泊酚5～10 mL靜脈麻醉。麻醉機(jī)及負(fù)壓吸引裝置性能完好處于備用狀態(tài);備好簡易呼吸機(jī)及口咽通氣導(dǎo)管;患者采取去枕頭偏向一側(cè)臥位,予面罩氧氣吸入。

心電監(jiān)護(hù)的管理:監(jiān)測心率、血壓、脈氧的變化,了解測試中室速/室顫的誘發(fā)及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應(yīng)立即給予體外除顫;對比全麻及除顫前后的生命體征變化,除顫后恢復(fù)的是起搏心律還是竇性心律,恢復(fù)竇性心律的時間。

體外除顫儀的管理:體外除顫儀接上電源及地線,打開處于非同步狀態(tài),并將能量調(diào)至最高,貼放除顫電極板于正確位置,使心電圖清晰可見。密切關(guān)注測試中室速/室顫的誘發(fā)及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應(yīng)立即給予體外除顫。

靜脈通道的管理:建立靜脈通道,連接2～3個三通。丙泊酚對血管有刺激性,盡量選擇粗大的外周靜脈,以備需要快速輸液時使用。但在手術(shù)過程中要根據(jù)患者心功能來調(diào)節(jié)輸液速度,心功能低下者需嚴(yán)格控制輸液速度。

體位的安置:患者在全麻后未完全清醒前會出現(xiàn)不自主的肢體活動,在除顫時身體會出現(xiàn)瞬間抽搐。為了防止肢體的活動影響手術(shù)及污染無菌面,要適當(dāng)?shù)亟o予肢體約束。一般固定雙上肢肘關(guān)節(jié)和雙下肢膝關(guān)節(jié)。

手術(shù)切口的處理:因手術(shù)切口需在DFT測試成功后縫合,應(yīng)將脈沖發(fā)生器連接好納入囊袋內(nèi),傷口內(nèi)外用含碘附紗布覆蓋,避免長時間暴露。程控儀感應(yīng)探頭用無菌袖帶包裹放置在脈沖發(fā)生器上方進(jìn)行測試,并由專人固定。

人員分工:DFT測試過程需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作來完成。手術(shù)主任醫(yī)師為總負(fù)責(zé);輔助醫(yī)師負(fù)責(zé)程控儀感應(yīng)器與機(jī)器的對接;1名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)靜脈全麻及呼吸道的管理;1名護(hù)士負(fù)責(zé)除顫儀,并準(zhǔn)備好搶救藥物;1名工程師負(fù)責(zé)程控儀的操作。所有人員聽從主任醫(yī)師口令進(jìn)行整個測試過程。

心理護(hù)理:患者在DFT測試之前處于完全清醒狀態(tài),對于測試和除顫均有較強(qiáng)的恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員要告知患者整個測試過程均處于毫無意識和痛苦的狀態(tài)下進(jìn)行的,有非常安全的保障措施,且有多名醫(yī)護(hù)人員陪伴身邊,同時向其講解測試的過程是非常迅速、短暫的,以消除患者的恐懼心理。

3 討 論

ICD治療室撲室顫是通過高能量電擊來實(shí)現(xiàn)的,最低有效除顫能量即DFT測試是ICD植入手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)DFT測試需要多次電擊來測量準(zhǔn)確DFT,現(xiàn)在的DFT測試則并不需要準(zhǔn)確的測量DFT,只需通過1～2次測量得到一個可接受的安全范圍即可[12]。一般認(rèn)為,DFT至少要比該ICD最大能量低10 J[13],減少測試電擊次數(shù)的同時也縮短了手術(shù)時間,各種并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著下降。但文獻(xiàn)報(bào)道,ICD植入術(shù)中由DFT測試所導(dǎo)致的病死率仍有0.1%～0.2%[14],其風(fēng)險(xiǎn)主要與誘發(fā)的室顫以及電擊本身有關(guān)[15-16]。

本研究中,50例患者 DFT平均除顫能量17.5 J,1例首次除顫不成功患者的基礎(chǔ)疾病為致心律失常性右室心肌病,由此提示對于致心律失常性右室心肌病的患者要警惕高DFT的可能。在誘發(fā)室顫時,要高度警惕測試中除顫是否成功,有利于及時使用體外除顫器除顫。在室顫發(fā)生20 s內(nèi)得不到有效的除顫治療,患者的病死率可達(dá)75%,所以除顫治療的時間是決定患者生存的重要因素。1例風(fēng)濕性心臟病伴心功能不全患者(左心射血分?jǐn)?shù)43%)在行DFT測試后出現(xiàn)血壓和脈氧降低,通過及時有效的對癥支持處理后,此例患者的生命體征恢復(fù)正常,由此提示心功能不全患者要注意除顫后血壓和脈氧的變化。此外,1例患者誘發(fā)室顫未成功,放棄DFT測試,經(jīng)驗(yàn)性給予設(shè)置能量,其基礎(chǔ)疾病為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。DFT測試過程中的時間是非常短暫的,醫(yī)護(hù)人員必須做好全面有效的管理、分工協(xié)作才能降低測試的風(fēng)險(xiǎn),保證患者的安全。因此,ICD植入術(shù)中DFT測試時,個性化管理是協(xié)助醫(yī)師提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的重要保證。

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