黃吉鳳 何永銘

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,重慶 400037)

非缺血性心肌病這一概念最早是在1957年由Brigden[1]首次提出?！?019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導管消融專家共識》[2]將非缺血性心肌病分類為擴張型、肥厚型、遺傳性、瓣膜性、浸潤性、炎癥性、中毒性、高血壓性、圍產(chǎn)期及心律失常性心肌病。非缺血性心肌病與缺血性心肌病在臨床特點、室性心動過速(室速)的發(fā)生機制及導管消融的成功率等方面均存在顯著差異[3]。近年來,隨著導管消融尤其是心外膜消融的進步,關(guān)于非缺血性心肌病室速導管消融的研究逐漸增多?，F(xiàn)對非缺血性心肌病室速導管消融的有效性及安全性做一綜述。

1 非缺血性心肌病室速介紹

1.1 非缺血性心肌病室速流行病學

非缺血性心肌病中有90%的患者可出現(xiàn)室性期前收縮,有40%的患者可出現(xiàn)非持續(xù)性室速,5%的患者可出現(xiàn)持續(xù)性室速[2,4-5]。在不同類型的非缺血性心肌病患者中,持續(xù)性室速的發(fā)生率也存在差異,其中LMNA基因突變心肌病患者室速的年發(fā)生率為3%～7%,致心律失常性右室心肌病患者室速的年發(fā)生率約為5%,而肥厚型心肌病患者室速的年發(fā)生率約為2%[4]。

1.2 非缺血性心肌病室速患者臨床特點

Kanagaratnam等[3]近期發(fā)表的一篇薈萃分析納入31項研究,包括4 418例缺血性心肌病患者及3 055例非缺血性心肌病患者。該薈萃分析發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病室速患者與缺血性心肌病室速患者相比,年齡更小,左室射血分數(shù)更高,男性的比例更低,并且非缺血性心肌病室速患者中植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器的比例也低于缺血性心肌病的室速患者。

1.3 非缺血性心肌病室速發(fā)生機制

非缺血性心肌病室速的發(fā)生機制包括瘢痕折返、束支折返及局灶性機制,其中瘢痕折返最為常見。缺血性心肌病室速的瘢痕與病變血管有關(guān),且多位于心內(nèi)膜及致密的纖維化區(qū)域;而非缺血性心肌病室速的瘢痕則與原發(fā)病有關(guān),且多位于心肌中層及心外膜,因此非缺血性心肌病室速導管消融后的復發(fā)率也高于缺血性心肌病室速[6]。

2 非缺血性心肌病室速導管消融的遠期成功率

在合并室速的非缺血性心肌病中,擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病較為常見。

2.1 擴張型心肌病室速導管消融的遠期成功率

Chakarov等[7]在一項研究中對比了缺血性心肌病室速(156例)與擴張型心肌病室速(69例)導管消融的遠期成功率,研究發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病室速心外膜消融的比例顯著高于缺血性心肌病,隨訪22個月,擴張型心肌病室速消融后的復發(fā)率顯著高于缺血性心肌病(64% vs 37%)。Muser等[8]研究了擴張型心肌病室速多次消融的累積成功率,其納入了282例擴張型心肌病的室速患者,共行424次射頻消融術(shù),其中32%的患者行心外膜消融,隨訪60個月后發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病室速多次消融累積成功率約為69%,其中左室射血分數(shù)>35%的患者成功率更高。此外,雖然部分患者室速復發(fā),但在這些患者中,室速的負荷明顯降低。

擴張型心肌病中有6%～15%與LMNA基因突變有關(guān)[9],雖然擴張型心肌病室速多次消融的累積成功率能達到約70%,但其中的LMNA基因突變所致心肌病室速的消融成功率較低。Kumar等[10]在一項多中心研究中納入了25例LMNA基因突變心肌病患者,平均隨訪7個月,研究發(fā)現(xiàn)1次射頻消融術(shù)后室速的復發(fā)率為91%,部分患者行2～4次的室速消融,多次消融的累積復發(fā)率為83%。

2.2 致心律失常性右室心肌病室速導管消融的遠期成功率

致心律失常性右室心肌病是一種遺傳性心肌病,右室心肌纖維化為其主要特點[11]。Santangeli等[12]在2015年的一項研究中納入了62例致心律失常性右室心肌病室速患者,均行射頻消融術(shù)(63%的患者行心外膜消融),研究發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后無需抗心律失常藥治療或僅需少量抗心律失常藥治療,隨訪56個月的手術(shù)成功率約為71%。Mathew等[13]在另一項研究中納入47例致心律失常性右室心肌病的室速患者,其中44%的患者需心外膜消融,隨訪50.8個月,室速消融遠期成功率為83%。

致心律失常性心肌病室速起源于心外膜較為常見,有研究[14]表明致心律失常性心肌病室速在心內(nèi)膜消融的基礎(chǔ)上附加心外膜消融可增加手術(shù)成功率。但心外膜消融的并發(fā)癥較高,且手術(shù)難度更大。2020年Liang等[15]在284例致心律失常性右室心肌病室速中盡量采用心內(nèi)膜消融,只有當心內(nèi)膜消融失敗時才嘗試心外膜消融,共有5.6%的患者行心外膜消融,成功率也較為令人滿意,平均隨訪46.3個月,竇性心律維持率為78.1%。

2.3 肥厚型心肌病室速消融的遠期成功率

Dukkipati等[16]于2011年在一項研究中納入了10例肥厚型心肌病的室速患者,平均左室射血分數(shù)為57%,其中80%存在心外膜瘢痕,室速消融后隨訪37個月,植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器未放電率為79%。

肥厚型心肌病單形性室速發(fā)生率較低,但肥厚型心肌病合并心尖室壁瘤和肥厚型心肌病擴張期的室速發(fā)生風險高。肥厚型心肌病中大約有2%的患者合并心尖室壁瘤[17],Igarashi等[18]在一項研究中納入了15例肥厚型心肌病合并心尖室壁瘤的室速患者,其中有8例(53%)懷疑心外膜起源,但7例均經(jīng)心內(nèi)膜成功消融,室速消融后隨訪12個月,成功率約為80%。最近的一項研究[19]納入了13例肥厚型心肌病擴張期室壁變薄和左室射血分數(shù)下降的單形性室速患者,左室射血分數(shù)平均為39%,共進行23次室速消融手術(shù),其中11例為瘢痕折返室速,標測顯示11例中有10例為心外膜或壁內(nèi)的瘢痕折返,有1例為心內(nèi)膜瘢痕折返,13例患者室速消融術(shù)后平均隨訪13個月,其中有6例室速復發(fā)。

以上三項肥厚型心肌病室速的研究表明,肥厚型心肌病室速心外膜起源較常見,但部分可以通過心內(nèi)膜消融實現(xiàn)病灶的消除,肥厚型心肌病室速消融成功率約為80%,但肥厚型心肌病擴張期室速消融成功率較低。

2.4 非缺血性心肌病室速導管消融的近期研究

基于以上的研究,《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導管消融專家共識》[2]推薦非缺血性心肌病反復發(fā)作單形性室速、藥物治療無效或者不耐受患者可行室速導管消融術(shù)(Ⅰb級推薦),證據(jù)均基于觀察性研究。近期Circulation雜志發(fā)表了首次納入了非缺血性心肌病室速的兩篇隨機對照研究[20-21]。

2022年意大利學者Della Bella等[21]的多中心隨機對照研究,納入517例因一級預防或二級預防植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器的患者,其中56例患者的植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器首次發(fā)生了恰當放電,其中47例隨機分為消融組(首次放電2個月內(nèi)消融)和傳統(tǒng)治療組。隨訪2年發(fā)現(xiàn)消融組無死亡事件發(fā)生,傳統(tǒng)治療組有8例(33.3%)發(fā)生全因死亡事件,消融組室速復發(fā)率雖低于傳統(tǒng)治療組,但無統(tǒng)計學意義(30.4% vs 50.0%,P=0.434)。然而消融組中大部分室速可經(jīng)過抗心動過速起搏治療后終止,需放電治療的患者比例顯著低于傳統(tǒng)治療組(9% vs 42%)。研究表明在植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器首次放電后早期行室速消融可改善預后。

另一項隨機對照研究納入了日本、韓國、中國的室速患者,其中35%為缺血性心肌病,65%為非缺血性心肌病,將這些患者隨機分為消融組(60例)及傳統(tǒng)治療組(61例)。研究中室速消融的時機進一步提前,平均在植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器的前2天,中位隨訪31.3個月,發(fā)現(xiàn)消融組室速復發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)治療組(34.9% vs 58.2%)[20]。近期發(fā)表了一篇薈萃分析[22],其納入的研究中有4項為缺血性心肌病及非缺血性心肌病的室速,研究顯示對于這些患者,消融顯著降低室速的復發(fā)率(RR=0.58)。

3 非缺血性心肌病室速消融的安全性

最近Ding等[23]在一項薈萃分析中比較了缺血性心肌病與非缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥,該薈萃分析共納入了29項缺血性心肌病室速消融的研究和23項非缺血性心肌病室速消融的研究,共3 343例患者,薈萃分析結(jié)果顯示非缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥約為7.14%,而缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥為9.40%,非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥較低主要歸因于血管相關(guān)的并發(fā)癥和腦血管事件并發(fā)癥較低。此外,最近Sciria等[24]在一項研究中探討了2016—2018年缺血性心肌病室速消融和非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥的趨勢,研究納入了13 325例缺血性心肌病室速消融及4 863例非缺血性心肌病室速消融的患者,發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢,但并未產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。

4 非缺血性心肌病室速的消融策略

既往研究[25]顯示晚電位消除結(jié)合室速不能被誘發(fā)是缺血性心肌病室速消融成功的一個有效的消融終點。2020年意大利學者Okubo等[26]在一項研究中納入了403例非缺血性心肌病的室速患者,包括擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌炎后心肌病及肥厚型心肌病等。這項研究探討了晚電位消除結(jié)合室速不能被誘發(fā)對于非缺血性心肌病室速是否也是有效的手術(shù)終點,將入組患者分為3組:A組,晚電位消除+室速不能被誘發(fā);B組,基線無晚電位或晚電位未消除+室速不能被誘發(fā);C組,室速可被誘發(fā)。該研究顯示晚電位消除+室速不能被誘發(fā)顯著增加了室速消融的遠期成功率,在擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病及心肌炎后心肌病的室速消融中,晚電位消除+室速不能被誘發(fā)均顯著增加了手術(shù)的成功率。在無晚電位或者晚電位無法消除的患者中,可行低電壓區(qū)消融、局部異常心室電位消除或起搏標測指導消融(圖1)。

注：LP,晚電位;EP,早電位;LAVA,局部異常心室激動。

5 總結(jié)

非缺血性心肌病室速的發(fā)病機制主要為瘢痕相關(guān)折返,多累及心肌中層及心外膜,各類型非缺血性心肌病室速消融的累積成功率為70%～80%,但肥厚型心肌病擴張期及LMNA基因突變心肌病室速消融的成功率較低?！?019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導管消融專家共識》針對單形性室速藥物無效或不耐受患者行導管消融為Ⅰb級推薦,近期的隨機對照研究及薈萃分析提示非缺血性心肌病室速消融安全有效,有望進一步提高非缺血性心肌病室速消融地位。非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥約為7.14%,低于缺血性心肌病。晚電位消融+室速不能被誘發(fā)這一消融策略可以增加手術(shù)的成功率。