成立祥

（南華大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，湖南 衡陽421001）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療脫垂性痔瘡4000例觀察

成立祥

（南華大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，湖南 衡陽421001）

目的：觀察吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療脫垂性痔瘡的臨床療效。方法：4000例均采用PPH手術(shù)治療，術(shù)前做好心理護理及手術(shù)準備，密切觀察術(shù)后一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，給予正確的飲食指導和康復指導。結(jié)果：平均住院4～8天，痊愈出院。結(jié)論：PPH術(shù)具有操作簡單方便、安全可靠、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。

脫垂性痔瘡；PPH術(shù)；臨床觀察

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH術(shù)）治療內(nèi)痔脫垂為主的痔瘡，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、不損傷肛墊結(jié)構(gòu)、疼痛輕、痛苦小、愈合快等優(yōu)點，目前在國內(nèi)已得到迅速推廣。2003年10月至2012年5月，我們用PPH術(shù)治療脫垂性痔瘡4000例，總結(jié)如下。

1 臨床資料

4000例中，男2286例，女1714例；年齡19～69歲，平均41.8歲；Ⅱ度痔1235例，Ⅲ度痔2042例，Ⅳ度痔723例；合并血栓性外痔185例，肛乳頭肥大386例，痔核出血467例。均有間歇性便血、肛門疼痛和肛門黏膜脫出等癥狀，符合痔臨床治療指南（2006年版）的診斷標準［1］。

2 手術(shù)方法

按照中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組推薦的《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》（修訂）［2］進行手術(shù)。①術(shù)前準備：前晚9時禁飲食，術(shù)前清潔灌腸，排尿后送手術(shù)室。②放置及固定肛管擴張器：腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。擴肛達4橫指后，用4把無創(chuàng)傷鉗夾住1、5、7、11的相應肛緣皮膚，在肛緣截石位前后方各縫1針固定肛管擴張器。④荷包縫合：在齒線上4cm處，通過半環(huán)行縫合器從截石位3點處順時針作黏膜下單荷包縫合。荷包縫合的深度應在黏膜下層。直腸黏膜松弛嚴重者可行雙荷包縫合。⑤痔組織推送：荷包縫合后，松開牽拉鉗，用食指將痔核及脫出的肛管組織盡量往直腸內(nèi)推送。⑥收緊擊發(fā)：旋開痔吻合器，將吻合器釘菇頭端伸人到荷包縫合環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用配套的持線器通過吻合器側(cè)孔將縫線拉出，適當牽引結(jié)扎線，使直腸黏膜及部分黏膜下層組織進入吻合器套管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)收緊吻合器至安全域值指示線，打開保險并擊發(fā)。⑦檢查吻合口：通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器仔細檢查吻合口，如若發(fā)現(xiàn)搏動性出血點可用1號絲線或3-0國產(chǎn)腸線作“8”字縫扎。⑧術(shù)后處理：術(shù)后予抗炎對癥治療（靜脈輸注抗生素）及流質(zhì)飲食。

3 療效觀察

根據(jù)PPH暫行規(guī)范，擬定觀察的重點是手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除重量、術(shù)后疼痛程度（視覺模擬評分法，評分標準從無痛到劇烈疼痛為10級，1～4分為輕度、5～6分為中度、7～10分為重度［3］），進行為期5個月至3年的電話隨訪和門診復查。復查項目包括問診、肛門指診和肛門鏡檢查。

4 術(shù)后并發(fā)癥預防和處理［4］

原發(fā)性出血。指術(shù)后24h出現(xiàn)的吻合口活動性出血，常見原因為：①在縫合荷包時反復進出針或縫合過深，導致局部血腫；②縫合組織不均導致吻合組織對合不均或吻合張力不夠，或局部吻合組織的吻合釘脫落或缺乏；③吻合器進出肛管時或術(shù)后吻合口檢查操作粗暴。預防術(shù)后原發(fā)性出血需注意：①完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除凝血功能障礙；②PPH縫合直腸黏膜一圈必須完整；③在收緊吻合器的同時須收緊縫線，防止吻合切除的直腸黏膜不完整；④在取出吻合器時先逆行旋轉(zhuǎn)半圈后再取出，不可強行取出。若遇阻力可將吻合器與肛管擴張器一并取出，避免撕裂吻合口；⑤在取出吻合器后，須通過肛管擴張器或肛鏡縫扎器檢查吻合口，若有出血，用可吸收線縫扎止血；⑥手術(shù)結(jié)束前，可將一塊止血紗布置于肛管內(nèi)以起壓迫止血作用；⑦術(shù)后在患者進食后，可與軟化大便藥物和直腸黏膜保護劑，以減少大便對于吻合口的摩擦而致出血。

繼發(fā)性出血。多發(fā)生于術(shù)后3～10天，表現(xiàn)為排便帶血、滴血或射血，出血量一般不多。原因多與術(shù)后患者較早排便，或有便秘，糞塊干結(jié)，引起吻合口擦傷，撕裂或吻合口局部感染，或患者術(shù)后較早負重，使肛管內(nèi)壓力增高有關(guān)。預防術(shù)后繼發(fā)性出血需注意：①術(shù)后抗炎治療，適當應用止血藥，通便藥。②術(shù)后予以流質(zhì)軟食3天，控制大便48h，避免如廁久蹬。③術(shù)后1個月內(nèi)避免激烈運動，如騎車、登山、籃球等體育運動。

墜脹感。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，每次排便少，甚至無大便，反復多次排便，肛門下墜感，一般可持續(xù)7～10天，臨床上此類并發(fā)癥也頗為常見。原因包括吻合環(huán)刺激括約肌痙攣引起；荷包縫線位置偏低，吻合后吻合釘對齒線附近神經(jīng)牽拉刺激引起；內(nèi)括約肌撕裂、荷包縫線太深，傷及直腸固有肌層，吻合口黏膜下血腫形成刺激齒線附近神經(jīng)。對癥處理：①術(shù)后抗炎治療；②適當應用通便藥，防止糞便嵌頓；③口服地奧斯明片，促進靜脈回流，防止肛門傷口水腫；④使用止痛栓塞肛。

尿潴留。尿潴留發(fā)生率文獻報道在10%～60%不等，為常見并發(fā)癥，但不是本術(shù)式的特有并發(fā)癥。原因包括：①腰麻的后繼影響。尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者。②術(shù)后患者會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。③術(shù)后患者行動不便，在病床上用尿盆不習慣而引起的長時間憋尿。④術(shù)中補液太多太快。

肛門部疼痛。齒線上方有可能含有對痛覺敏感的感受器，因此個別患者在麻醉消失后有可能感到肛門疼痛，尤其手術(shù)后24h內(nèi)人體對異常刺激不能耐受，痛閾較低。若疼痛劇烈或持續(xù)時間較長，則多因吻合口距齒線太近，吻合釘刺激齒線附近的軀體性感覺神經(jīng)纖維或排便時吻合口受到擴張沖擊及合并吻合口感染有關(guān)。常見原因為：①多與吻合口位置偏低，過度擴肛，以及外痔處理不當有關(guān)；②吻合口感染；③切除組織不均導致吻合口對合不理想，牽拉刺激齒線附近神經(jīng)所致。

5 治療結(jié)果

50例伴有嚴重并發(fā)癥，如大出血、吻合口感染、大便失禁等。其余術(shù)后疼痛輕，恢復快，近期及遠期療效均滿意。平均住院時間6天，痊愈率98%。術(shù)后隨訪5個月至8年，極少復發(fā)。

6 討 論

傳統(tǒng)痔切除術(shù)（Milligan-Morgan）將痔靜脈叢徹底切除，并在肛管、肛緣皮膚上留下一個倒“V”字型切口以利引流，而肛管和肛緣作為肌體敏感區(qū)之一其神經(jīng)纖維分布豐富，這一區(qū)域的任何病理性改變和損傷皆可引起劇烈疼痛。因此，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疼痛以及傷口愈合時間過長都是不可避免的問題。并有可能發(fā)生不同程度的狹窄或失禁等并發(fā)癥。PPH手術(shù)是在脫垂內(nèi)痔的上方，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移和脫垂［5-7］。

脫垂性痔瘡是以內(nèi)痔脫出為主一類痔瘡。傳統(tǒng)手術(shù)（Milligan-Morgan）治療脫垂性痔瘡主要是切除肛墊，可導致肛門狹窄、閉合不全、感覺功能低下等并發(fā)癥。。PHH術(shù)是環(huán)形切除肛墊上方2～3cm寬的直腸黏膜，同時對遠近端黏膜進行吻合，使肛墊上提復位致正常的解剖位置，阻斷直腸上動脈分支對痔區(qū)的血液供應（肛墊斷流），術(shù)后痔血供減少，痔體萎縮，消除出血、脫出癥狀，最大程度的保證了術(shù)后肛門功能不受影響。手術(shù)應注意的是術(shù)前探查要仔細，在麻醉狀態(tài)下檢查直腸下段，發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前檢查不能看到的腫瘤、潰瘍、肛乳頭等病變，排除不能行PPH的情況。手術(shù)擴肛要適度，肛門括約肌松弛后，再用肛門鏡外涂石蠟油，緩慢插入肛門，避免醫(yī)源性的肛門撕裂。荷包縫合的位置要準確，一般在痔核上緣水平面進針較適宜，如果脫垂較嚴重者，可適當降低縫合水平面，但需注意避免將肛管皮膚牽拉致吻合器內(nèi)，如發(fā)生皮膚被牽拉致吻合器內(nèi)，應注意離斷被牽引的皮膚。對伴有肛乳頭肥大者，宜在PPH后電刀切除。如果縫合進針過深因吻合器釘腳不夠長，導致起組織吻合不全，容易吻合口裂開、出血等，甚至引起直腸陰道瘺；如縫合過淺，釘合組織過少，對組織血管阻斷不良也可引起出血。吻合口止血要徹底，包括吻合口的完整性及出血情況，對于活動性出血，縫扎出血點是最可靠的方法。

PPH手術(shù)應根據(jù)患者不同的情況，采取相應的個體化治療方案。個體化治療方案的選擇不但可以彌補單純PPH治療脫垂性痔瘡的局限性，還拓展了適應范圍，同時也可以獲得更好的遠期療效。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組，等．痔臨床診治指南（2006版）［J］．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461．

［2］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組．痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范（修訂）［J］．中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：342．

［3］杭燕南．當代麻醉學［M］．上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002：1477．

［4］楊向東．PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查［J］．中國肛腸病研究心得集，2011：601-604．

［5］傅傳剛．吻合器環(huán)形切除術(shù)［J］．中國實用外科雜志，2011，21（11）：655．

［6］姚禮慶．吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床價值［J］．中國實用外科雜志，2010，21（5）：289．

［7］王輝，王勇．PPH治療環(huán)狀痔44例體會［J］．臨床外科雜志，2009，14（5）：316．

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2013-01-05