朱振紅 指導(dǎo)：唐旭東

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091）

唐旭東教授慢性胃炎從肝論治經(jīng)驗舉隅

朱振紅 指導(dǎo)：唐旭東

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091）

慢性胃炎；肝；《內(nèi)經(jīng)》；脾胃

1 胃病從肝論治機(jī)理解析

1.1 各家觀點 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！庇盅裕骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！鄙鲜鼋?jīng)文可概括為食-胃-肝-心-肺，飲-胃-脾-肺的吸收過程。《靈樞·五味》言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道?！贝硕谓?jīng)文可概括為飲食精微-胃-兩焦／經(jīng)隧-五臟／表里內(nèi)外的布散過程。此之“兩焦”為何？歷代醫(yī)家觀點不一，概言之分為肝心、肝脾、上中兩焦。皆以肝概之以內(nèi)?！拔刚撸葰庋Ｒ病保ā鹅`樞·玉版》）。“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)猓湮端?，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣”（《素問·六節(jié)藏象論》）。五臟六腑者，獨(dú)言肝胃生血?dú)??！啊秲?nèi)外經(jīng)》悉言人以胃氣為本。蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣，春生之氣，皆胃氣之別稱也”（《脾胃論》）。此春生之氣者，概之以肝膽之氣佳?！按簹馍鷦t萬化安”［3］（《脾胃論》）。

1.2 胃病之病理機(jī)理 “陽受之則入六腑，陰受之則入五臟，入六腑則身熱不時臥，上為喘呼；入五臟則月真滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”（《素問·太陰陽明論》）?！案怪续Q者，病本于胃也。薄脾則煩不能食，食不下者，胃脘隔也”（《素問·評熱論篇》）?！盃I衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”（《靈樞·脹論》）?！柏蕷馍谧銗帲瑦幧労?，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外之汁末迫聚不得散，日以成積”（《靈樞·百病始生》）。“中熱則胃中消谷，消谷則蟲上下作，腸胃充郭故胃緩，胃緩則氣逆，故唾出”（《靈樞·五癃津液別》）?！胺蚱⑽钢。詾檠?，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也”（《脾胃論》）。東垣治胃病之藥多以火、酒二制為之使，引苦寒藥上行，復(fù)入于腎肝之中，懸浮于升降浮沉之機(jī)?！吧l(fā)陽氣以滋肝膽之用”（《脾胃論》）。

1.3 胃病通降治則 《讀醫(yī)隨筆》云：“脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。”仲景治胃惜字如金，除乘氣類瀉胃家實，吳萸類溫肝寒外，四逆散為通降氣機(jī)之名方?！吧訇幉?，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”（《傷寒論·辨少陰病》）。四逆散歸屬何經(jīng)病變歷來爭論不斷。清張志聰倡土郁說，但大多數(shù)醫(yī)家崇尚陽氣內(nèi)郁，無以宣通之氣厥，四肢為諸陽之本，須臾不離陽氣溫煦，而人身之陽氣，貴在流通不息，如稍有阻滯，少陰陰樞不利，即不得宣達(dá)陽氣溫養(yǎng)四肢，因而厥逆。清代吳謙云：“今但四逆，而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之?！薄端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧?，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”四逆散證即為肝氣不升，脾道不通，腎水無以上濟(jì)心火化為陰血，心陰不足，體不助用，陽不外達(dá)四末證。

2 唐師治胃舉隅

2.1 疏肝散肝 某，女，45歲，2012年6月7日首診，2年前胃鏡示：CSG。上腹痛反復(fù)發(fā)作2個月余?？滔掳Y：大便1～2d 1次，干，解時費(fèi)力，知饑易饑，食量不少，有時餐前饑嘈，食入即脹，堵悶不下，晚餐后明顯，噯氣，不泛酸，眠差，夢多，有時心悸，夜間無不適，乏力倦怠，月經(jīng)半年未行，舌淡紅略暗，苔略薄膩，脈細(xì)滑。唐師即開處方：柴胡10g，白芍15g，當(dāng)歸12g，枳殼15g，生黃芪20g，川黃連6g，吳茱萸2g，烏賊骨30g，瓜蔞皮12g，清半夏9g，肉蓯蓉12g，珍珠母30g，蒲公英20g，延胡索12g，砂仁8g，生甘草6g。

二診：諸癥悉減，但自覺四肢酸脹而痛，略咳，藥后略感喘氣不暢，大便基本每日1次。舌苔轉(zhuǎn)薄，脈細(xì)滑。唐師處方：上方去珍珠母，加浮小麥30g、蟬衣9g，改生炙黃芪各12g。

三診：大便日1次，仍如羊屎球。不燒心反酸?？诟缮嗟t苔薄。唐師處方：柴胡10g，白芍15g，當(dāng)歸12g，枳實12g，枳殼12g，生黃芪30g，桑椹30g，清半夏9g，瓜蔞15g，黃連6g，瓦楞子30g，熟地黃15g，生地黃15g，火麻仁20g，厚樸12g，砂仁6g，炙草6g，炒神曲15g。服藥近1個月，后愈。

按：唐師喜用四逆散加味疏肝暢氣機(jī)，小陷胸湯寬胸理內(nèi)陷之熱。此患者屬肝氣郁滯橫犯胃土，有化熱之象。唐師通降理論顯露無遺。唐師崇尚旭高之方，又對其有發(fā)展創(chuàng)新。旭高［4］疏肝之香附蘇梗青皮橘葉之類及散肝之逍遙散，唐師發(fā)展為四逆散加味，適用于慢性胃炎之氣郁甚者。

2.2 清肝平肝 某，女，35，2012年5月15日首診，2012年3月外地胃鏡示CSG伴糜爛，球糜爛，HP（+），已服用三聯(lián)抗菌藥?？淘\：納可，食入撐頂，欲噯不得，不反酸，上腹脹痛，大便日1次，舌略胖苔薄，脈細(xì)滑，口苦。唐師處方：黨參15g，炒白術(shù)15g，清半夏9g，黃連6g，吳茱萸2g，烏賊骨30g，蘇子、蘇葉各12g，枳實15g，砂仁9g（后下），白豆蔻6g（后下），丹參24g，滑石10g（包煎），延胡索12g，川楝子9g，炙甘草6g。

二診：耳鼻“胃火”，口干，鼻干，面部痤瘡，發(fā)涼，下肢畏寒，耳內(nèi)亦干且癢，上腹燒灼，有時反酸，大便日1次，舌邊齒痕苔薄黃，脈細(xì)滑。唐師處方：柴胡10g，赤芍、白芍各15g，枳實15g，夏枯草15g，龍膽9g，牡丹皮12g，梔子12g，黃芩12g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸15g，生黃芪18g，桂枝6g，烏藥30g，延胡索12g，車前子10g（包煎），炙甘草6g。

三診：下肢癥狀基本消失，中上脘燒灼感，反酸，饑飽均有，面部生痤瘡，舌邊齒痕苔薄，舌淡紅，脈細(xì)弦。大便不成形，大小便略熱。唐師處方：柴胡10g，赤芍、白芍各15g，枳殼12g，炙甘草6g，黃連6g，炮姜4g，烏賊骨30g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，滑石10g，蘆根30g，炙甘草6g，黨參15g，清半夏9g。

四診：月經(jīng)色黑有塊，腹痛，有乳腺增生，知饑易饑，或饑嘈，食后易脹，時反酸，噯氣不多，大便日1次，或2日1次，不暢，不太成形，月經(jīng)剛凈。舌略胖，苔薄，脈沉滑。唐師處方：柴胡10g，白芍15g，當(dāng)歸12g，枳殼15g，龍膽6g，黃連6g，吳茱萸2g，川芎12g，橘葉15g，橘核15g，砂仁6g，延胡索12g，川楝子9g，炙甘草6g，蒲公英20g。

五診：面痤減，尚有反酸、燒心，咽異物感，左脅下脹。舌苔薄，脈細(xì)弦。唐師處方：上方加生黃芪24g、荔枝核30g、烏藥30g。

后諸癥皆減，未隨訪。

按：此患者似虛不受補(bǔ)，又絕非虛性體質(zhì)，患者稍補(bǔ)即火上沖，此火為肝腎陰火上沖也，若清瀉胃火，則誤矣。治宜清肝火，平?jīng)_逆。唐師小試其治脾之法，不效，急轉(zhuǎn)清肝平肝之法。又患者有下肢厥逆之象，稍加反佐之辛溫藥，后因患者面生痤及經(jīng)行之特殊時期稍加泄肝或通絡(luò)之品。

3 小結(jié)

臨床治慢性胃炎，從脾胃，亦可從肝。董老之通降理論，唐師之治肝和胃思維［5］，皆源于《內(nèi)經(jīng)》，散于臨床。當(dāng)下中西合治同時，病證結(jié)合亦需考慮。臨證隨證靈活化裁應(yīng)用，往往可收意外之功。

［1］董建華.對治療慢性萎縮性胃炎的看法［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1993，8（2）：57-59.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會.慢性胃炎診療指南［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（10）：123-124.

［3］金·李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：9-20.

［4］清·王旭高.王旭高臨證醫(yī)書合編［M］.山西：科學(xué)技術(shù)出版社，2009：3-20.

［5］唐旭東，卞立群.脾胃“通降理論”及其應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（14）：1171-1173.

（2012-10-11收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.020唐旭東教授跟師董建華董老學(xué)習(xí)，得其真?zhèn)?。唐師尤重董老之通降理論?］，并將其發(fā)展創(chuàng)新。唐師推崇旭高醫(yī)案，常言肝脾者，調(diào)氣機(jī)之升，肺胃者，協(xié)氣機(jī)之降。故慢性胃炎從肝論治自有其深意也。慢性胃炎［2］是臨床一常見病多發(fā)病，亦即中醫(yī)言之“痞滿”“心下痞”“胃脘痛”“腹脹”等。歷代醫(yī)家治胃經(jīng)驗各一，余班門弄斧，淺列吾師經(jīng)驗，疏漏之處，敬請同道斧正。

唐旭東，E-mail：txdly＠sina.com