劉 莉 何慧琴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210029）

綜 述

缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)治療進(jìn)展

劉 莉 何慧琴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210029）

缺血性視神經(jīng)病變（Ischemic Optic Neuropathy，ION）是50歲以上中老年人常見(jiàn)的急性視神經(jīng)疾病，特別是伴有高血壓、糖尿病或心腦血管等血流變異常及血管性疾病的患者。缺血性視神經(jīng)病變可分為前段缺血性視神經(jīng)病變（Anterior Ischemic Optic Neuropathy，AION）與后段缺血性視神經(jīng)病變（Posterior Ischemic Optic Neuropathy，PION），前段缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生在視神經(jīng)篩板及其前后，缺血導(dǎo)致視盤(pán)水腫并常伴視盤(pán)周?chē)鲅蠖稳毖∽儼l(fā)生在視盤(pán)后的眶內(nèi)段視神經(jīng)，病變?cè)缙谝暠P(pán)無(wú)異常，早期表現(xiàn)僅有視功能障礙。無(wú)論AION或PION均有動(dòng)脈炎性和非動(dòng)脈炎性的區(qū)別，并最終都會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。

缺血性視神經(jīng)病變；前段缺血性視神經(jīng)病變；后段缺血性視神經(jīng)病變

1 發(fā)病機(jī)理

缺血性視神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為視力突然下降，通常不伴有眼痛或頭痛，部分患者可感覺(jué)到眼前某一方位有陰影遮擋或視野縮小，少數(shù)患者可在數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)雙眼先后發(fā)病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)把本病歸屬于中醫(yī)“視瞻昏渺、暴盲”的范疇。《審視瑤函》云：“目為至寶論”中有“真血者，即肝中升運(yùn)于目輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。此血非比肌肉間混濁易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真也。真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中往來(lái)生用之氣，乃先天真-發(fā)生之元陽(yáng)也；大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉?！币陨纤雒鞔_表達(dá)了眼靠氣血的滋養(yǎng)才能明視萬(wàn)物；而氣血運(yùn)化，濡養(yǎng)功能失常，則可引起眼病。通過(guò)查閱大量相關(guān)資料認(rèn)為本病多因五志過(guò)極，肝失條達(dá)，肝郁氣結(jié)，脈絡(luò)不暢，氣滯血瘀或因年老體弱，氣虛血瘀，而導(dǎo)致眼絡(luò)阻滯，氣血不能上濡于目，而視物不清或視物不見(jiàn)。由此認(rèn)為本病的主要病機(jī)是氣滯血瘀或氣虛血瘀，局部眼部經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血不能上達(dá)于目，眼神經(jīng)長(zhǎng)期失于營(yíng)養(yǎng)而萎縮。

長(zhǎng)期高血糖引起機(jī)體蛋白質(zhì)非酶糖化，形成的糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end product，AGE）大量堆積是導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞凋亡和 DR 發(fā)生的主要原因[10]。糖化血紅蛋白含量與紅細(xì)胞聚集速度呈正相關(guān)，大量紅細(xì)胞聚集易使微小動(dòng)脈形成血栓；糖化血紅蛋白對(duì)氧的親和力增大，氧解離速率降低，使組織缺氧，誘發(fā)多種血管生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，這是 DR 發(fā)生和進(jìn)展的基礎(chǔ)[11]。缺血、缺氧可導(dǎo)致光感受器和雙極細(xì)胞層水腫和增厚，色素上皮層細(xì)胞水腫以及雙極細(xì)胞排列紊亂[12]。

1.1 標(biāo)本來(lái)源 轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)對(duì)就診的麻疹監(jiān)測(cè)病例采集血標(biāo)本，標(biāo)本采集后于24 h內(nèi)送市級(jí)疾病預(yù)防控制中心，4℃或-70℃以下保存。

2 臨床治療

根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，前段缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病率明顯高于后段，且多數(shù)發(fā)病的患者伴有系統(tǒng)性血管性疾病及高血脂、血流變的異常。許多前人在以整體觀(guān)念為指導(dǎo)，辨證和辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病與心、肝、腎功能有關(guān)，且主要病因由于瘀阻眼絡(luò)引起。因此主張治療以調(diào)和氣血為主，根據(jù)全身及眼底局部情況配合以行氣，活血，化瘀，化痰，散結(jié)等調(diào)理氣血之法為治療原則，并在臨床治療中療效顯著。

2.1 中醫(yī)辨證治療 陶榮三等［1］根據(jù)臨床表現(xiàn)將AION分為陰虛陽(yáng)亢、氣滯血瘀、氣血兩虛3個(gè)證型，分別予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散、八珍湯加減治療，治療前后對(duì)比，基本治愈1只眼，顯效17只眼，有效13只眼，無(wú)效2只眼，總有效率為93.19%。楊磊、王桂紅［2］辨證分型將33只ION患眼分為氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢、氣血兩虛3個(gè)證型，分別采用血府逐瘀湯合逍遙散隨癥加減、知柏地黃湯合天麻鉤藤飲加減及人參養(yǎng)榮湯加減治療，治愈14只眼，顯效10只眼，有效7只眼，無(wú)效2只眼，總有效率93%，視力有不同程度的提高，視野缺損有一定程度的改善。余洪華等［3］將納入的76例缺血性視神經(jīng)病變患者隨機(jī)分成2組：治療組37例以口服行氣疏肝藥為主的中藥湯劑治療，中藥方包括基礎(chǔ)方（柴胡、枳實(shí)、郁金、田七、藿香、谷芽、麥芽）和按中醫(yī)辨證分為陽(yáng)證、陰證，陽(yáng)證加山梔子桑葉菊花，陰證加北芪茯苓白術(shù)，1劑／d，共觀(guān)察2個(gè)月；對(duì)照組給予復(fù)方血栓通膠囊口服，3次／d，3粒／次，共觀(guān)察2個(gè)月。治療4個(gè)療程后結(jié)果顯示：治療組總有效率為88.2%，對(duì)照組總有效率為72.5%。治療組治療后裸眼視力及視野改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。陳建峰等［4］給予22例患者（30只眼）口服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，并配合靜脈滴注丹參注射液，1次／d，連續(xù)4～5個(gè)療程后，30只眼中總有效率達(dá)86.87%，本臨床研究中補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效的行氣活血，化瘀通絡(luò)，不失為治療缺血性視神經(jīng)病變之良方。張甦琦［5］將56例患者隨機(jī)分成治療組28例和對(duì)照組28例，治療組給予自擬中藥方：茯苓、澤瀉，車(chē)前子，白術(shù)，薏苡仁，丹參，當(dāng)歸，三七，桃仁、紅花、黃芪、黃芩、龍膽草、夏枯草、昆布、海藻、陳皮，后期加青葙子、決明子，1劑／d，早晚2次溫服；對(duì)照組給予口服醋甲唑胺片，2～3個(gè)療程后，治療組總有效率100%；對(duì)照組總有效率53.57%，治療組視力提高5～6行，視盤(pán)水腫及出血消失，視野有顯著改善，療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 中藥注射液治療 魏紅等［6］將38例AION患者隨機(jī)分為治療組19例和對(duì)照組19例，治療組給予復(fù)方丹參注射液靜滴，1次／d，對(duì)照組予曲克蘆丁注射液靜滴，1次／d，2組均針對(duì)原有全身疾病給予治療，同時(shí)行眼局部激素注射，服用維生素B1及血管擴(kuò)張劑，共治療2～3個(gè)療程后，治療組總有效率為90.48%，對(duì)照組總有效率為70%，治療組視力提高程度大于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組。刑桂霞［7］將納入的88例病患隨機(jī)分為2組，治療組58例，給予疏血通注射液靜滴，1次／d；對(duì)照組30例，采用抗生素及激素3～5 d，球后注射地塞米松加妥拉唑啉，2次／周，口服維生素B1、維生素B12等。治療14 d后，治療總有效率74.13%；對(duì)照組總有效率63.33%，結(jié)果顯示疏血通注射液能有效降低血小板和紅細(xì)胞聚集和血液粘滯性而加快血流速度，減輕神經(jīng)缺血缺氧從而保護(hù)神經(jīng)。劉愛(ài)琴等［8］通過(guò)對(duì)葛根素治療早期ION病證時(shí)的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，葛根素能有效地促進(jìn)早期患者的視功能恢復(fù)。

2.3 針刺治療 鄭艷霞等［9］對(duì)42例AION患者給予針刺聯(lián)合常規(guī)藥物治療，針刺主穴（太陽(yáng)、攢竹、承泣、絲竹空患側(cè)、合谷、風(fēng)池雙側(cè)）采用指切進(jìn)針?lè)ㄖ脸Ｒ?guī)嘗試，不提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min，出針后消毒棉球按壓針孔片刻防止出血。10 d為1療程，1次／d，1療程結(jié)束后休息2 d，共3個(gè)療程；藥物治療為葛根素400 mg、能量合劑40 mg靜脈滴注，1次／d，維生素B1 100 mg及維生素B12 500 ug肌注，1次／d，復(fù)方樟柳堿2 mL顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，1次／d。3個(gè)療程后，視力較治療前提高37例，臨床檢查眼底情況及視野相應(yīng)均有好轉(zhuǎn)。賈站榮［10］采用針刺聯(lián)合中藥湯劑治療21例門(mén)診缺血性視神經(jīng)病變的患者，針刺主穴取睛明、球后、太陽(yáng)、攢竹、合谷、風(fēng)池，配穴取承泣、陽(yáng)白。除風(fēng)池、合谷取雙側(cè)，其他穴位均取患側(cè)。采用指切進(jìn)針?lè)ㄖ脸Ｒ?guī)嘗試，不提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min，出針后消毒棉球按壓針孔片刻防止出血。10 d為1療程，1次／d，療程間隔2 d，共3個(gè)療程。中藥給予血府逐瘀湯加減，1劑／d，早晚口服2次。30 d后結(jié)果顯示總有效率88%。本研究說(shuō)明，針刺聯(lián)合中藥治療缺血性視神經(jīng)病變，整體調(diào)節(jié)結(jié)合局部治療，使眼部血液供應(yīng)得以改善，療效肯定，且不易復(fù)發(fā)。張玉華［11］對(duì)68例AION患者隨機(jī)分為2組，其中治療組38例，對(duì)照組30例，2組均單眼發(fā)病，病程最短者1周，最長(zhǎng)者3個(gè)月，平均49 d。對(duì)照組采用血栓通加入葡萄糖中靜脈滴注，1次／d，2周為1個(gè)療程或抗生素及激素，靜脈滴注。球后注射地塞米松加妥拉唑啉，2次／周，口服維生素B1、肌苷片等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。治療組在上述基礎(chǔ)上加用針刺和中藥治療，針刺取睛明、球后、太陽(yáng)、合谷、風(fēng)池、承泣，配穴取視區(qū)、足三里、三陰交。每次留針30～50 min，平補(bǔ)平瀉，隔日1次，連續(xù)1～4個(gè)療程，口服中藥湯劑主要分為氣滯血瘀型和陰虛陽(yáng)亢型，給予血府逐瘀湯合逍遙散加減和育陰潛陽(yáng)通脈湯加減，1劑／d，分2次服，治療2～4個(gè)月觀(guān)察對(duì)照組總有效率60%，治療組78.95%。結(jié)果表明在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥和針灸治療，可以較大程度的提高療效，改善視功能。

2.4 復(fù)方樟柳堿注射液治療 臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)復(fù)方樟柳堿注射液能夠改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)整眼血管運(yùn)動(dòng)功能，緩解眼血管痙攣［12］。郭浩軼等［13］通過(guò)門(mén)診非隨機(jī)觀(guān)察135例不同時(shí)期的前部缺血性視神經(jīng)病變患者，根據(jù)病程分為及早用藥組（發(fā)?。?0 d）和遲后用藥組（發(fā)病≥10 d），給藥方式分為顳部注射法：用復(fù)方樟柳堿2 mL，1次／d，連續(xù)4周；肌內(nèi)注射法：用復(fù)方樟柳堿2 mL肌肉注射，1次／d，連續(xù)4周；球后注射法：用復(fù)方樟柳堿2 mL，隔日1次，共注射10次。治療后，早期使用復(fù)方樟柳堿后視力提高率為88.05%，視野平均缺損度下降率為83.58%；而后期使用的治療結(jié)果分別為73.52%和70.58%，及早和遲后使用復(fù)方樟柳堿其療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期不同給藥方式之間視力及視野改善情況無(wú)明顯差異。尹宛峽等［14-15］以樟柳堿顳淺動(dòng)脈皮下注射治療本病，效果明顯，無(wú)顯著毒副作用。另外，尚有學(xué)者［16-17］對(duì)顳淺動(dòng)脈、腎俞穴及球旁注射復(fù)方樟柳堿三法治療缺血性視神經(jīng)病變進(jìn)行比較，亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，故建議長(zhǎng)期使用者可交替注射。治療ION常用多種藥物聯(lián)合治療，朱志平等［18］以樟柳堿聯(lián)合川芎嗪治療本病，二藥配合使用，調(diào)節(jié)局部供血，效果顯著。趙愛(ài)霞［19］在臨床38例（42眼）治療研究中發(fā)現(xiàn)以通竅活血湯為基本方加減聯(lián)合川芎嗪注射液160 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，1次／d，10 d為1個(gè)療程，停藥2 d繼續(xù)下1個(gè)療程，并配合復(fù)方樟柳堿2 mL，1次／d，患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，10 d為1個(gè)療程，停藥2 d繼續(xù)下1個(gè)療程，1～2個(gè)療程后治愈14眼，顯效19眼，有效7眼，無(wú)效2眼。2.5 其他治療 為了取得令人滿(mǎn)意的療效的，除了上述治療方法外，還有其他一些輔助治療，如：高壓氧治療，補(bǔ)充Vb1、Vb12，光量子血療法等。光量子血療法將自體血經(jīng)紫外線(xiàn)照射和充氧后回輸體內(nèi)進(jìn)行循環(huán)。高壓氧治療主要是提高血液及組織間的氧分壓，增加組織氧的彌散半徑和組織溶解量，促進(jìn)視神經(jīng)的有氧代謝，并有助于視神經(jīng)細(xì)胞遷移分化，使細(xì)胞分裂增殖，從而恢復(fù)視神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能。張琳等［20］隨機(jī)將42例AION患者分成對(duì)照組20例接受常規(guī)藥物葛根素治療，治療組22例在接受藥物葛根素治療的同時(shí)配合高壓氧治療，治療2個(gè)療程后觀(guān)察治療組顯效11例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率86.4%；對(duì)照組顯效4例，有效7例，無(wú)效9例，總有效率55.5%。通過(guò)本研究觀(guān)察表明，高壓氧聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單純葛根素用藥組，較常規(guī)藥物治療方法有優(yōu)勢(shì)。

3 預(yù)防

缺血性視神經(jīng)病變（ION）是中老年人最常見(jiàn)的急性視神經(jīng)病變，為了做到未病先防，既病防變，盡可能的減輕及消除該病的危險(xiǎn)因素尤為重要。特別對(duì)于自身檢查出具有視乳頭小、視杯缺如、狹窄或血壓偏低、眼壓偏高，并且伴有全身系統(tǒng)性血管性疾病的高發(fā)人群者應(yīng)該對(duì)本病引起高度重視，并依據(jù)個(gè)人檢查結(jié)果選擇性服用藥物。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展，ION的發(fā)病機(jī)制會(huì)越來(lái)越清晰，我們期待出現(xiàn)針對(duì)性強(qiáng)，療效更好的治療方法。

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（2013-01-24收稿）

Progress on Traditional Chinese Medicine Treating Ischemic Optic Neuropathy

Liu Li，He Huiqin
（Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Ischemic Optic Neuropathy（ION）is a common acute optic nerve disease among people over 50 years old，especially those who suffer from hypertension，diabetes，or cardiovascular and other abnormal hemorrheology and vascular disease.ION can be classified into Anterior Ischemic Optic Neuropathy（AION）and Posterior Ischemic Optic Neuropathy（PION）.APION happens in the front and back of optic sieve plate，and ischemia would lead to swelling of the optic disk which is often associated with surrounding hemorrhage. PION occurs in the intraorbital segment of the optic nerve at the back of optic disk.And in early stage of PION，optic disk is not abnormal and only visual function obstacle is found.Both AION and PION have artery inflammatory neuropathy and non artery inflammatory neuropathy，which would both eventually lead to optic atrophy.

ION；AION；PION

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.035

何慧琴，女，南京市中醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。主要長(zhǎng)事臨床干眼癥、準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等眼病的中西醫(yī)結(jié)合治療及科研工作