張偉偉，徐 昊，王維英，辛 策，張永喆，趙保東

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島 266100)

隨著二段式種植體在臨床中的廣泛應(yīng)用，基臺—種植體連接的穩(wěn)定性成為了決定種植義齒成功的一個重要因素，它影響著基臺的就位、抗旋轉(zhuǎn)性、連接強度等。目前，基臺—種植體連接方式多種多樣，包括外六角、內(nèi)六角、莫氏錐度等［1］。在種植義齒失敗的病例中，尤其是單顆牙缺失后的種植修復(fù)，往往是由基臺—種植體中央螺絲松動或折斷等引起的，而非種植體本身骨結(jié)合的問題。本文選擇186例單顆牙缺失的患者行莫氏錐度設(shè)計和內(nèi)六角設(shè)計的二段式種植體修復(fù)，隨訪6～36個月，取得了良好的修復(fù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年7月～2011年10月于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔種植中心就診的186例單顆牙缺失的患者，男99例、女87例，年齡18～70歲，平均43.7歲。缺失牙部位:上頜105例(前牙區(qū)29例，雙尖牙區(qū)21例，磨牙區(qū)55例)，下頜81例(雙尖牙區(qū)21例，磨牙區(qū)60例)。患者無明顯牙周疾患，依從性好，能按要求定期復(fù)查，并已簽署種植術(shù)術(shù)前知情同意書。

1.2 方法 ①材料與設(shè)備:Ankylos種植體及配套種植器械盒和修復(fù)器械盒、Banlance基臺及連接部件(德國費亞丹公司)，3i種植體及配套種植器械盒和修復(fù)器械盒、GingiHue基臺及連接部件(美國3i公司)，NSK種植機，W＆H種植手機(德國)，羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿(mào)有限公司)，口腔修復(fù)膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司)，Bio-Oss骨粉(北京蓋思特利商貿(mào)有限公司)。②術(shù)前準備:拍攝X線曲面斷層片，根據(jù)患者缺失牙部位和牙槽骨的條件，結(jié)合修復(fù)體設(shè)計以及患者意愿選擇合適的種植體。術(shù)前檢查血常規(guī)、血凝、肝腎功能等指標，并行常規(guī)口腔檢查、牙周潔治術(shù)。③種植體植入:采用局部浸潤麻醉，在缺牙區(qū)牙槽嵴頂作梯形或角形切口，根據(jù)患者實際情況以及種植系統(tǒng)制備種植窩，制備完成后，將種植體在不接觸任何污染的情況下植入種植窩。根據(jù)患者骨質(zhì)條件和植入扭矩選擇潛入或非潛入的手術(shù)方式，前牙屬美學(xué)區(qū)，必要時可選擇臨時基臺即刻修復(fù)或過渡義齒修復(fù)，配合后期修復(fù)的牙齦誘導(dǎo)，均可獲得滿意的臨床效果。骨缺損處可采用GBR技術(shù)，無張力狀態(tài)下縫合切口。④種植術(shù)后處理:種植體植入術(shù)后術(shù)區(qū)冷敷72 h，常規(guī)口服抗生素5～7 d;每日三餐后漱口水含漱3 min，禁煙酒及辛辣刺激性食品，術(shù)后7～10 d拆線。⑤Ⅱ期手術(shù)及種植修復(fù):根據(jù)患者骨質(zhì)條件、種植體初期穩(wěn)定性及是否采用GBR等因素，上頜3～6個月、下頜2～4個月后行Ⅱ期手術(shù)，10～14 d后取模行上部結(jié)構(gòu)修復(fù);非潛入式植入者，則直接行永久修復(fù)。Ankylos選用具有5.7°莫氏錐度的 Banlance基臺，共87顆，預(yù)負荷15 N/cm2;3i選用具有內(nèi)六邊定位的平臺對接式GingiHue基臺，共99顆，預(yù)負荷20 N/cm2。⑥隨訪及觀察:種植體植入后1周復(fù)診拆線，常規(guī)術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)診，1年后常規(guī)半年復(fù)診1次。復(fù)診時拍攝X線片，行常規(guī)口腔檢查，對各項指標進行測量，觀察中央螺絲載荷情況、有無松動或折斷現(xiàn)象、修復(fù)體周圍軟組織情況。

2 結(jié)果

2.1 中央螺絲負載情況 186例患者中無中央螺絲折斷現(xiàn)象發(fā)生，5例中央螺絲分別在修復(fù)后7、13、14個月觀察期內(nèi)出現(xiàn)松動，牙冠頜面開洞暴露中央螺絲孔，2例為Banlance基臺修復(fù)，3例為GingiHue基臺修復(fù);其中3例為中央螺絲預(yù)負荷加力時患者疼痛不適，未達到標準預(yù)負荷值即粘冠修復(fù)，2例系牙冠應(yīng)力方向與基臺—種植體長軸不一致，產(chǎn)生側(cè)向力與旋轉(zhuǎn)力所致。取下冠—基臺修復(fù)體，清洗、消毒后重新緊固中央螺絲，觀察無松動后永久充填螺絲孔。另有1例在行牙齦誘導(dǎo)時唇側(cè)牙齦伴發(fā)牙齦膿腫，因臨時基臺松動，刺激牙齦而引起的。取下臨時基臺后，沖洗，行永久基臺修復(fù)，唇側(cè)牙齦炎癥消除，恢復(fù)健康?；颊咦杂X舒適，美學(xué)效果好，咀嚼效率高。

2.2 X線片檢查及種植體頸部軟組織情況 186顆種植體周圍骨結(jié)合較好，復(fù)診X線片檢查未見種植體周圍存在黑色透射區(qū)，種植體無松動脫落現(xiàn)象，種植成功率100%。永久基臺修復(fù)后，種植體頸部牙齦袖口成形較好，無炎癥表現(xiàn)。

3 討論

理想的基臺—種植體連接應(yīng)該具備基臺和(或)修復(fù)體的固位、抗旋轉(zhuǎn)、定位和應(yīng)力分散等功能設(shè)計，以維持種植體周圍和軟組織結(jié)合的長期穩(wěn)定。本文選用的3i種植體系統(tǒng)的GingiHue基臺和Ankylos種植體系統(tǒng)的Banlance基臺分別為內(nèi)六角設(shè)計和莫氏錐度設(shè)計。GingiHue基臺的內(nèi)六角連接的設(shè)計目的是將咬合力沿種植體長軸均衡分布直至根部，以減少中央螺絲的應(yīng)力集中和基臺潛在的微滲漏，這種內(nèi)連接形式大大提高了基臺—種植體的耐受強度。研究［2］表明，具有內(nèi)六角連接結(jié)構(gòu)的基臺—種植體連接面有良好的抗旋轉(zhuǎn)功能，這種旋轉(zhuǎn)度越小，潛在的界面相對微動度越小，有利于維持預(yù)負荷以及界面的長期穩(wěn)定性，從而減小了種植體頸部的骨吸收，并減少了中央螺絲的松動。Dibart等［3］的研究表明，具有內(nèi)六角結(jié)構(gòu)的基臺—種植體連接面比外六角結(jié)構(gòu)更能有效地分散應(yīng)力，防止中央螺絲松動、折斷。莫氏錐度即將錐形基臺與相同錐度的種植體非螺紋內(nèi)腔相連，主張該設(shè)計的學(xué)者認為莫氏錐度可以實現(xiàn)基臺—種植體的嚴密銜接，穩(wěn)定性更佳［4］。Banlance基臺所具有的 5.7°莫氏錐度使種植體與基臺連接達到冷焊接的效果，減少了種植體基臺連接處的微動，同時減少了細菌的定植以及基臺—種植體連接處炎癥細胞浸潤對牙槽嵴產(chǎn)生的骨吸收效應(yīng)［5］。Kitagawa 等［6］利用三維有限元分析對Ankylos和Branemark種植系統(tǒng)的基臺—種植體連接面的適合性進行比較發(fā)現(xiàn)，具有莫氏錐度連接(Ankylos)的基臺—種植體連接面在任一方向上的動度都小于具有外六角連接(Branemark)的基臺—種植體連接面，并且無旋轉(zhuǎn)，無中央螺絲折斷。

影響中央螺絲固位的主要因素是基臺—種植體界面結(jié)構(gòu)的抗力型和中央螺絲的預(yù)負荷。合適的預(yù)負荷產(chǎn)生的壓力在基臺和螺絲的頸部之間、基臺和種植體之間、中央螺絲和種植體之間，使基臺—種植體連接面緊密連接。沒有預(yù)負荷，螺絲將獨自承受施加在連接部分上的全部負荷，而使中央螺絲壽命縮短;當外力過大，超過了螺絲的屈服強度時，螺絲發(fā)生塑形變，使預(yù)負荷喪失，加之咬合力的作用，最終也會導(dǎo)致中央螺絲松動、變形甚至折斷。所以，預(yù)負荷值必須是在材料的特性范圍內(nèi)才能有效地防止中央螺絲出現(xiàn)松動、折斷等問題［7～10］。不同種植體系統(tǒng)，螺絲材料的機械性能不同，預(yù)負荷值也不同。Banlance基臺中央螺絲的標準預(yù)負荷值為15 N/cm2，GingiHue 基臺(3i)為 20 N/cm2。對 3i種植系統(tǒng)的研究結(jié)果表明，實驗組中施加16 N/cm2的預(yù)負荷值，界面的微動度較大。功能狀態(tài)下，基臺—種植體界面的微動度會逐漸地削弱預(yù)負荷。

良好的種植修復(fù)冠設(shè)計應(yīng)遵循一定的生物力學(xué)原則，保持冠的受力方向與種植體長軸一致，使種植體在行使功能時較好地傳遞和分散合力，維護種植體長期穩(wěn)定。Clelland等［11］通過有限元分析表明，在垂直載荷下，應(yīng)力集中分布于種植體頸部骨皮質(zhì)內(nèi)，以壓應(yīng)力為主，應(yīng)力數(shù)值較小;當承受斜向載荷時，應(yīng)力數(shù)值明顯增大，壓應(yīng)力數(shù)值達到垂直分散載荷時的4～5倍，導(dǎo)致骨吸收。Aboyousswf等［12］實驗顯示，修復(fù)體旋轉(zhuǎn)或受到斜向壓力時明顯破壞基臺—種植體接觸界面，使預(yù)負荷喪失，導(dǎo)致中央螺絲松動。

相關(guān)研究［13，14］證實，基臺與種植體之間的連接方式是影響種植體頸部牙齦健康的一個重要因素;該連接面處的微動度以及細菌的繁殖與種植體頸部牙齦健康相關(guān)，常常導(dǎo)致基臺—種植體連接處牙齦組織發(fā)炎，進而引起種植體頸部的骨吸收。Banlance基臺［13］通過莫氏錐度與種植體接觸，提供機械連接的自鎖作用，配合其基臺的平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計，形成了對微生物的封閉作用，防止細菌的定植、繁殖，減少了基臺與種植體之間的微動度，較外連接形式更有利于形成健康的牙齦袖口和種植體頸部骨組織的改建。GingiHue基臺的內(nèi)六角連接有較好的機械抗旋轉(zhuǎn)性，同時，3i種植系統(tǒng)種植體上端平面擴大，形成一個平臺，基臺—種植體連接面位于此平臺內(nèi)［15］，與傳統(tǒng)的外連接相比，阻隔了平臺上方的炎性組織浸潤到平臺下方組織中，防止了種植體頸部周圍骨組織的吸收。種植體頸部骨量充足，有利于齦乳頭和齦袖口的形成，從而取得良好的美學(xué)效果。本文顯示，永久基臺修復(fù)后，種植體頸部牙齦袖口成形較好，無炎癥表現(xiàn)。提示莫氏錐度與內(nèi)六角設(shè)計的基臺—種植體連接結(jié)構(gòu)可以有效地促進種植體頸部軟組織成形，并減少炎癥的發(fā)生。

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