王順,徐紅,指導(dǎo) 張仁

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預(yù)防處理針刺所致眼部血腫經(jīng)驗(yàn)淺述

王順1,徐紅2,指導(dǎo) 張仁1

(1.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

針刺療法;針刺以為;眼部血腫

張仁主任醫(yī)師,在他40多年的針灸生涯中,有30多年從事針刺治療難治性眼病的臨床和研究。對(duì)視網(wǎng)膜色素變性、年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)挫傷、正常眼壓性青光眼、眼肌痙攣或麻痹等,他都有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)且治療有明顯的療效。然而,在長期進(jìn)行眼區(qū)穴位針刺時(shí),有一個(gè)繞不過的問題,由于眼部血管分布極為豐富,而眼瞼部的皮下組織又十分疏松,針刺時(shí)稍有不慎就容易刺破血管引起出血,血液積聚皮下,形成血腫和瘀斑,即所謂的“熊貓眼”。其實(shí),早在宋代《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》就已提及眼區(qū)的承泣穴“針之令人目烏色”。所以在之后的針灸典籍中,一直將該穴列為禁針穴。盡管由于針刺意外造成的眼部血腫和瘀斑都可以在短期內(nèi)消退,不會(huì)造成后遺癥狀。最近還有報(bào)道認(rèn)為眼部血腫,類似于自血療法,反而有利于眼部病癥的康復(fù)。但是它畢竟是一種針刺意外,會(huì)出現(xiàn)眼區(qū)局部不適和一定程度上影響容貌,給患者帶來一定的生理和心理上的痛苦。所以,張老師認(rèn)為,要杜絕其發(fā)生似乎還不可能,但盡量減少其發(fā)生和減輕其程度是可能的也是十分重要的。在他的長期實(shí)踐中也表明,隨著對(duì)針刺所致的眼部血腫認(rèn)識(shí)的深入,其發(fā)生率已經(jīng)從初期的10%以上下降至目前0.5%左右。為了使眼區(qū)針刺不成為針灸工作者的畏途,現(xiàn)將張老師這方面的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 發(fā)生原因

1.1 穴位原因

由于眼睛是人體最重要的器官之一,幾乎所有眼區(qū)穴位下方均分布極為豐富的血管。針刺稍有不慎,即可導(dǎo)致眼部血腫。經(jīng)張老師多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)睛明穴最易發(fā)生。該穴淺部有內(nèi)眥動(dòng)、靜脈和滑車上、下動(dòng)靜脈,深層上方有眼動(dòng)、靜脈主干。不論深刺還是淺刺,稍不當(dāng)心,即可出血。其次為承泣穴和球后穴,其深部有眶下動(dòng)、靜脈,一般不易發(fā)生出血。即使出血,較之睛明穴為輕。但用該穴作穴位注射,如操作不當(dāng),刺之過深,易引起眼部血腫,且不易吸收。另外,上睛明穴(該穴位于睛明上2分,張老師多取上5分)發(fā)生出血的概率要比睛明穴低,而上明穴(眼眶上緣下方眶壁之中點(diǎn))和下睛明(睛明穴下2分)發(fā)生率更低。所以張老師多取用上睛明代替睛明穴?？魠^(qū)穴位中,攢竹穴有額動(dòng)、靜脈分布,此穴淺刺不易出血,深刺不當(dāng)則可引起嚴(yán)重出血。

1.2 操作原因

選用針具較粗(如用直徑為0.35～0.40 mm毫針),是引起眼周圍出血的一個(gè)十分重要的原因。而針刺不當(dāng),出血往往也特別嚴(yán)重,表現(xiàn)在進(jìn)針過急過猛,針刺過深,不恰當(dāng)?shù)厥褂锰岵寤蚰磙D(zhuǎn)之法。另外,穴位注射操作不當(dāng)也可引起。

1.3 其他原因

值得一提的是,患者的自身原因也不容忽視。如長期服用腸溶阿司匹林、丹參等具有活血作用的藥物或有某些血液病(如血友病凝血功能差)的患者,應(yīng)慎用眼區(qū)穴。張老師曾碰到過一位視神經(jīng)萎縮患者,針后出現(xiàn)眼區(qū)重度血腫,急用冰敷才控制出血,原來患者因接受化療,血小板已降低。張老師還發(fā)現(xiàn),兒童眼部針刺很少發(fā)現(xiàn)出血瘀斑現(xiàn)象。原因待查。

2 臨床表現(xiàn)

針刺不當(dāng)所致的眼部血腫,張老師根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為3型。

輕型,系刺破淺層血管所致。拔針后往往局部未見異常。數(shù)小時(shí)后,有的則要到第二天,穴區(qū)周圍才逐漸顯現(xiàn)青紫色的瘀斑。瘀斑面積一般不大,小如黃豆,大如蠶豆,多于7～10 d逐步消退。

中型,系損及較細(xì)小的動(dòng)靜脈分支所致。取針后不久,患者眼部會(huì)有異物硌著的不適感或睜眼時(shí)有異樣感覺,此時(shí),仔細(xì)觀察出血部的眼瞼略現(xiàn)腫脹,兩眼同一部位不對(duì)稱。至第二天,出血部的整個(gè)上或下眼瞼(多見于上眼瞼)出現(xiàn)青紫色的瘀斑,有時(shí)可蔓延至下或上眼瞼。按之略有疼痛,但無其他自覺癥狀。約需2～3星期逐步消退。

重型,為損傷深層血管和較重要的眼部動(dòng)靜脈所致。多數(shù)在取針后數(shù)秒鐘至半分鐘內(nèi)發(fā)生。但張老師也曾遇一例患者,在針刺承泣穴后約10 min,下眼瞼逐步出現(xiàn)明顯出血腫脹。重度者,其出血側(cè)眼瞼往往迅速腫脹閉合,無法睜開。如出血量較大,可造成眼球脹大突出。從第二天起,眼部腫脹可逐漸消退,眼睛能逐步睜開。但出現(xiàn)大面積的明顯的青紫色瘀斑,據(jù)出血量多少,可波及上下眼瞼,甚至于全部眼周圍區(qū)域。少數(shù)病例還可出現(xiàn)同側(cè)眼結(jié)膜大片出血。張老師還碰到過一例90多歲患黃斑變性的老年女患者。取針后,患者眼瞼出現(xiàn)明顯腫脹,但隔二日來針灸時(shí),眼區(qū)未出現(xiàn)青紫,而是整個(gè)結(jié)膜因出血而全部呈鮮紅色,患者除略有異物感外,并無其他不適。20多天后全部消退。重度出血,一般要20～30 d才可全部消退。

必須指出的是,不論何種程度出血,迄今為止,張老師還尚未發(fā)現(xiàn)有影響眼區(qū)的功能和視覺的情況,同時(shí)也不影響繼續(xù)針刺。

3 預(yù)防方法

張老師認(rèn)為要預(yù)防眼部出血,首先要熟悉眼和眼區(qū)穴位的局部解剖。其次是一定要熟練掌握眼部針刺之法。他在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出以下幾點(diǎn)。

3.1 慎選穴位

張老師在治療多種難治性眼病時(shí),多用距離眼部較遠(yuǎn)的、實(shí)踐證明有效的穴位為主穴,如上天柱、新明、翳明、風(fēng)池等穴及眼周穴,如攢竹、絲竹空、瞳子髎等,眼區(qū)穴一般只取二穴,且一般不取最易出血的睛明穴。

3.2 選用細(xì)針

張老師臨床上習(xí)慣使用0.30×25～40 mm毫針。他認(rèn)為針具過粗容易引發(fā)出血,過細(xì)則不易得氣;過短影響療效,過長可能傷及網(wǎng)膜。另外,要檢查一下,針尖有無鉤刺,以免在進(jìn)針或出針時(shí)鉤破血管引發(fā)出血。

3.3 注意操作

按張老師的經(jīng)驗(yàn),可分為3步。①進(jìn)針,這是最關(guān)鍵的一步。針刺眼區(qū)穴位時(shí),宜先用指甲按切表皮,迅速點(diǎn)刺進(jìn)針。如欲刺深,多行垂直刺,應(yīng)緩慢送針,送針時(shí)醫(yī)生一定要屏聲斂息,全神貫注。眼球周圍組織較為疏松,進(jìn)針比較容易,如覺針尖遇到抵觸感阻力(即使是很小的阻力)或患者呼痛時(shí),應(yīng)略略退出,稍轉(zhuǎn)換方向后,再行刺入。直到出現(xiàn)滿意的得氣感為止。如得氣感不明顯,只可稍作提插探尋,或略作捻轉(zhuǎn),但注意二者的幅度必須極小,動(dòng)作絕不粗暴。如還不能獲得滿意的針感,宜停針待氣,不可強(qiáng)求。眼穴得氣感為擴(kuò)散至整個(gè)眼球的酸脹感。在留針期間,一般不運(yùn)針,如因治療需要,為加強(qiáng)針感,只可作輕微的捻轉(zhuǎn),但不能提插。②出針,張老師特別強(qiáng)調(diào)采用順勢拔針,即根據(jù)進(jìn)針角度應(yīng)緩慢從反方向退針。一般以分段退針為好,即退一段后略作停頓,再繼續(xù)外退。退針時(shí),以患者毫無感覺為佳。順勢出針,動(dòng)作較輕微,不會(huì)引起局部牽拉而造成出針時(shí)損及血管而出血。出針時(shí)不可行提插等手法。當(dāng)針體即將離開穴位時(shí),應(yīng)略作停頓再拔出。③按壓,張老師認(rèn)為正確掌握按壓的方法和時(shí)間,對(duì)避免和減輕出血的程度有著十分重要的作用。臨床發(fā)現(xiàn),一些初次針刺的患者容易發(fā)生眼部血腫,往往是由于不懂得正確的按壓方法所致。首先,醫(yī)生在取針時(shí)另一手應(yīng)持消毒好的干棉球,出針后即刻按壓針孔。棉球不宜太大,按壓部位必須準(zhǔn)確。囑患者按住后,要稍用力,持續(xù)按壓時(shí)間最好在2～3 min。不可移動(dòng)位置或半途松手。如有以往血腫史或易于出血者,更應(yīng)該延長按壓時(shí)間。經(jīng)驗(yàn)表明,延長按壓時(shí)間可減輕眼部出血的程度。

4 處理方法

對(duì)輕癥可不予以特殊處理,亦可局部予以濕熱敷,亦可每日1～2次,促進(jìn)瘀斑消退。

對(duì)中或重癥來說,有條件的診室最好備冰的消毒敷料,如無可以紗布蘸蒸餾水或冷開水代替。即刻在局部腫脹的部位實(shí)施冰敷或冷敷20～30 min,其間可替換敷料數(shù)次,有利于止血。囑患者回家后,繼續(xù)用同法冰敷或冷敷。對(duì)重度患者,敷的時(shí)間可長,次數(shù)可多些。一般來說,敷后眼睛可逐步張開。20 h后,局部青紫明顯,即囑患者用濕熱毛巾(溫度以患者可耐受為度)熱敷眼區(qū),每次20～30 min,每日2～3次。平時(shí),可戴上消毒眼罩,或太陽眼鏡,眼瞼腫脹和局部青紫有所消退后,改為每日熱敷1次,直到瘀斑完全消失。

張老師認(rèn)為眼部血腫,如能采取積極措施,不僅可以減少出血程度,而且能明顯加快瘀血消散時(shí)間。如果已出現(xiàn)皮下出血,形成瘀斑,眼瞼出現(xiàn)青紫,此時(shí)還能進(jìn)行針刺治療嗎?張老師的答案是完全可以。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果,而且還能促進(jìn)瘀血消散。

5 討論

以上是對(duì)張老師預(yù)防和處理針刺所致眼部血腫經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。從已有的臨床看,即使是有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)師,他可以最大限度地降低眼部血腫的發(fā)生率,但還是不可能完全杜絕這種情況的發(fā)生。這也成了當(dāng)前多數(shù)針灸醫(yī)生視眼穴為禁區(qū)的主要原因。對(duì)此,張老師強(qiáng)調(diào)要做到醫(yī)患相得,也就是說,要獲得患者理解、支持和配合。經(jīng)他針刺的患者都懂得去針后進(jìn)行按壓,萬一出血也能積極配合,按醫(yī)生要求進(jìn)行及時(shí)處理,從而減少血腫的發(fā)生、減輕血腫的程度。

2012-09-30

王順(1980 - ),女,主治醫(yī)師

1005-0957(2013)03-0218-02

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10.3969/j.issn.1005-0957.2013.03.218