金 磊 劉喜明 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院糖尿病實(shí)驗(yàn)室（北京100053）

“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，原文載：黃帝問(wèn)曰：“婦人重身，毒之何如？”岐伯曰：“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也。”帝曰：“愿聞其故何謂也？”岐伯曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死。［1］”

1 “有故無(wú)殞”釋義

從字面意義看，“故”即緣故、緣由，《說(shuō)文》曰：“故，使為之也?！薄皻尅痹鉃椤八劳觥?，在此引申為“損傷、損害”［2，3］?！盁o(wú)”有兩個(gè)意思，其一為“沒(méi)有”，其二，“無(wú)”通“勿”，意為“不要”，如《列子·說(shuō)符》中有“子無(wú)撲矣，子亦猶是也”。又如《孟子·告子上》孟子曰：“無(wú)或乎王之不智”。

從上下文看，首先，此段文字之前，黃帝和岐伯著重討論了用寒遠(yuǎn)寒、用熱遠(yuǎn)熱的臨床用藥原則及違背此原則可能出現(xiàn)的后果，下文則主要談到五郁致病的治療原則。其次，岐伯在黃帝的追問(wèn)下，對(duì)“有故無(wú)殞亦無(wú)殞”做了進(jìn)一步的解釋?zhuān)捍缶鄞蠓e，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?？梢?jiàn)，“有故無(wú)殞”所講的是用藥原則問(wèn)題。

歷代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為“有故無(wú)殞”的“故”是指癥瘕積聚等病癥。唐代王冰注解云：故，謂有大堅(jiān)癥瘕，痛甚不堪，則治以破積愈癥之藥。是謂不救必乃盡死，救之蓋存其大也，雖服毒不死也。上無(wú)殞?zhuān)阅副厝?；亦無(wú)殞?zhuān)宰右嗖凰酪?。明代李中梓在《?nèi)經(jīng)知要》中認(rèn)為：故者，大積大聚之故。有是故而用是藥，所謂有病則病當(dāng)之，故孕婦不殘，胎亦不殘也。張景岳在《類(lèi)經(jīng)》指出：重身，孕婦也；毒之，謂峻利藥也；故，如下文大積大聚之故。有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無(wú)殞?zhuān)庖酂o(wú)殞也。清代汪昂在《素問(wèn)靈樞類(lèi)纂約注》中云：有故，大積大聚是也。內(nèi)既有故，則毒藥自病當(dāng)之，故母與胎，皆無(wú)患也。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：此言胎孕積聚，亦有陰陽(yáng)寒熱之分，所當(dāng)遠(yuǎn)寒而遠(yuǎn)熱者也；重身，謂妊娠而身重；毒者，大寒大熱之藥也……五行之氣各有盛有虛，有勝有郁，宜以寒熱溫涼順逆而調(diào)之，設(shè)或有病而欲不遠(yuǎn)寒，不遠(yuǎn)也無(wú)傷于胎氣，所謂有故無(wú)殞?zhuān)灰酂o(wú)過(guò)之而致殞也，即如大積大聚，乃屬藏腑之五行尚其可犯寒而犯熱者也，若過(guò)犯之則死，寒熱溫涼是謂四畏，可不順諸。

綜上所述，筆者認(rèn)為：“重身”為懷孕，“毒”指大寒大熱或峻猛的藥物。這段話主要是講婦女妊娠期的用藥原則問(wèn)題，“故”應(yīng)解釋為“疾病”或“（因?yàn)榧膊〉模┚壒省?，“無(wú)殞”意為“沒(méi)有損害”，第二個(gè)“無(wú)”通“勿”，“殞”意為“損害”（動(dòng)詞）。本段的大意為：妊娠婦女因?yàn)橛校ù蠓e大聚等）危重疾病，所以用大寒大熱或峻猛的藥物攻邪對(duì)孕婦（及胎兒）均沒(méi)有損害，但要中病即止，待邪祛大半時(shí)停止用藥，切勿過(guò)量用藥而損傷了孕婦及胎兒。

2 “有故無(wú)殞”的臨床意義

這段文字旨在提出妊娠期婦女的用藥原則。古代醫(yī)家在治療妊娠期婦女疾病的過(guò)程中，將具有損害胎兒的藥物加以總結(jié)，列為妊娠禁忌藥。在《神農(nóng)本草經(jīng)》、《婦人大全良方》、《本草綱目》中記載了相同妊娠禁忌藥物共計(jì)47種［4］。但“有故無(wú)殞”的理論提示我們，在臨床實(shí)踐中，可不必完全拘泥于此，在辨證準(zhǔn)確的前提下大膽、靈活地遣藥組方。

2.1 分清緩急，辨證施治

清代名醫(yī)周學(xué)霆所著《三指禪·胎前全憑脈論》曰：黃芩安胎者也，烏頭傷胎者也，而胎當(dāng)寒結(jié)，黃芩轉(zhuǎn)為傷胎之鴆血，烏頭又為安胎之靈丹；焦術(shù)安胎者也，芒硝傷胎者也，而胎當(dāng)熱結(jié)，焦術(shù)反為傷胎之砒霜，芒硝又為安胎之妙藥……無(wú)藥不可以安胎，無(wú)藥不可以傷胎，有何一定之方，有何一定之藥也乎！尤怡在《金匱要略心典》中亦說(shuō)：“以毒攻毒，非病盛氣實(shí)，非峻藥不能為功者，不可僥幸一試也，是在審其形之肥瘠，與病之緩急，而善其用焉?！笨梢?jiàn)，妊娠期婦女用藥并無(wú)一定之規(guī)，但需要辨明輕重、緩急，力求方證對(duì)應(yīng)為要。如張仲景用附子湯治療妊娠婦女因陽(yáng)虛寒甚、陰寒犯胎而致的脈弦發(fā)熱，腹痛惡寒者，少腹如扇。方中附子大辛大熱，有耗津液、損胎元之大弊，但因其又為扶陽(yáng)、散寒、止痛之佳品，故仲景有是證則用是藥，尊《素問(wèn)》“有故無(wú)殞”之旨無(wú)疑。唐代孫思邈《備急千金要方》載半夏茯苓湯治療妊娠惡阻，明代吳昆在《醫(yī)方考·婦人門(mén)·半夏茯苓湯》中對(duì)本方中使用半夏進(jìn)行了高度的評(píng)價(jià)：“或問(wèn)半夏為妊娠所忌，奈何用之？余日：昔人恐久用而燥陰液，故云忌爾；若有惡阻之證，則在所必用也，故孫真人方之圣者也，其養(yǎng)胎之劑，用半夏者蓋五方焉。”民國(guó)時(shí)期張錫純治天津周良坡夫人，懷孕月余，癥見(jiàn)嘔吐五六日不止，勺水不存，大便不通，凡藥入口即吐，病情危急，辨為上盛下虛，遂單用赭石四兩，又重羅出細(xì)末兩許，將余三兩煎湯，調(diào)細(xì)末服下，其結(jié)遂開(kāi)，大便亦通，自此安然無(wú)恙，至期方產(chǎn)［5］。

2.2 配伍用藥，增效減毒

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇治療妊娠病的眾多方劑中，均含有妊娠期間慎用或禁用的藥物，如附子湯中之附子，桂枝茯苓丸中之丹皮、桃仁，當(dāng)歸芍藥散中之川芎，干姜人參半夏丸中之半夏，葵子茯苓散中之葵子以及膠艾湯中之酒。妊娠病篇共載方九首，八方用到妊娠慎用藥或禁忌藥，卻均能祛病而不傷胎，可見(jiàn)組方配伍的重要性。如桂枝茯苓丸中，雖有破血消癥的桃仁，但正如清代徐忠可在《金匱要略論注·方論》中分析的：“桂枝、芍藥，一陽(yáng)一陰；茯苓、丹皮，一氣一血；調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎，所謂有病則病當(dāng)之……”半夏干姜人參丸中半夏、干姜雖俱為妊娠禁忌藥，但配以人參扶正補(bǔ)虛、益氣固胎，正如陳修園所說(shuō)，“半夏得人參，不惟不礙胎，且能固胎”。當(dāng)歸芍藥散中雖用了味辛走竄的川芎，但倍用芍藥，配伍了白術(shù)、茯苓，使其無(wú)動(dòng)胎之弊。

2.3 斟酌劑量，中病即止

當(dāng)孕婦出現(xiàn)大積大聚等比較頑固、危急的疾病時(shí)，需要使用大寒大熱或藥性駿猛的藥物才可能治愈，但又不宜過(guò)劑，應(yīng)掌握“衰其大半而止”的原則。即斟酌藥物毒性的大小，以及疾病的虛實(shí)、深淺來(lái)適當(dāng)選擇藥物和確定劑量，且應(yīng)中病即止，不宜久服。

歷代醫(yī)家均認(rèn)為針對(duì)孕婦積聚病可以酌情使用藥性駿猛的藥物，但同時(shí)應(yīng)衰其大半而止，不可過(guò)劑。如《金匱要略》桂枝茯苓丸，每次服“兔屎大”，每日食前服一丸，不知，加至三丸。從小量開(kāi)始服用，逐漸加量。藥力薄而不峻，旨在漸消緩散，有下痰而不傷胎之妙。又如當(dāng)歸芍藥散，囑“柞為散，取方寸匕”，意為用量宜小，以防礙胎。

王冰曰：“衰其大半，不足以害生，故衰其大半則止其藥。若過(guò)禁待盡，毒氣內(nèi)余，無(wú)病可攻，以當(dāng)毒藥，則敗損中和。故過(guò)則死。”宋代劉昉在《幼幼新書(shū)·卷第三》中曰：“有故無(wú)隕，衰其大半而止。蓋藥之性味本以藥疾，誠(chéng)能處以中庸，以疾適當(dāng)，且知半而止之，”認(rèn)為針對(duì)妊娠期婦女的治療應(yīng)在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上選擇與疾病本身相適合的藥物，且用量應(yīng)得當(dāng)。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·卷五》中指出：“蓋有病則病當(dāng)之，故毒藥無(wú)損乎胎氣。然必大積大聚，病勢(shì)堅(jiān)強(qiáng)，乃可投之，又須得半而止，不宜過(guò)劑?！鳖櫴莱巍动冡t(yī)大全》載：“言衰其大半而止者，假如發(fā)表，汗一半則止，不可過(guò)汗，其大下，下一半則止，不可過(guò)下，恐多汗過(guò)下，有傷陰血，胎氣亦損?！标愋迗@《女科要旨》曰：“大積大聚，病勢(shì)堅(jiān)強(qiáng)，乃可以投之；又須得半而止，不宜過(guò)劑，則慎之又慎矣?！?/p>

3 小結(jié) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出的“有故無(wú)殞亦無(wú)殞”的觀點(diǎn)明確了妊娠期婦女患有大積大聚等危急病癥時(shí)，醫(yī)生在辨證準(zhǔn)確且充分考慮藥物毒性與患者病情的基礎(chǔ)上，可以酌情使用大寒大熱或藥性駿猛的藥物進(jìn)行治療的指導(dǎo)思想。這些藥物不會(huì)對(duì)母子的健康造成危害，但同時(shí)也要掌握“中庸”的原則，遵循“衰其大半而止”的法度，切勿過(guò)量、長(zhǎng)時(shí)間用藥?？傊坝泄薀o(wú)殞亦無(wú)殞”豐富了中醫(yī)對(duì)疾病尤其是婦女妊娠期疾病的治療思想。實(shí)現(xiàn)“有故無(wú)殞”，既要堅(jiān)持辨證論治，又要注意藥物的雙重性，且不可囿于妊娠疾病的范疇，如此才能深刻理解“有故無(wú)殞”的思想本質(zhì)。

［1］張大生.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.天津：天津古籍出版社，2009：424.

［2］孫 誼，于智敏.“有故無(wú)殞”發(fā)微［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1418－1420.

［3］李會(huì)芳，邢小燕，金 城，等.淺論“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞”的內(nèi)涵及其在中藥安全性評(píng)價(jià)中的意義［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（3）：281－282.

［4］劉安龍，秦嬋娟，牛章杰.中藥妊娠禁忌藥物分析［J］.河南中醫(yī)，2011，31（11）：1303－1304.

［5］張錫純.醫(yī)學(xué)忠中參西錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：48.