付 宇 曹家月 趙 武 石 鵬 林為民 付忠國 解放軍第451醫(yī)院名老中醫(yī)工作室（西安710054）

腎小球腎炎血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)中的“尿血”、“溺血”范疇。它以反復(fù)發(fā)作肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿?yàn)樘卣鳌！额愖C治裁》曰：“溺血與血淋異，痛為血淋，不痛為溺血”。腎小球腎炎血尿和蛋白尿、水腫、高血壓為腎小球腎炎的常見臨床表現(xiàn)之一。尿沉渣化驗(yàn)多見管形，如紅細(xì)胞管形、顆粒管形，在電子顯微鏡下可見尿紅細(xì)胞形態(tài)多為畸形，占80%以上，并且大小不一，為腎小球腎炎的特征性血尿。目前西醫(yī)治療腎小球腎炎血尿主要采用免疫抑制劑、清除感染病灶及對癥治療等，療效一般，且副作用大，而中醫(yī)治療在取效上也頗感困惑。楊宗善主任治療腎小球腎炎血尿有其獨(dú)到之處，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，如有不妥請予指正。

1 病因病機(jī) 關(guān)于血尿的病因病機(jī)的描述，多部中醫(yī)經(jīng)典均有詳細(xì)介紹?！端貑枴庳收摗吩疲骸鞍茻嵊诎螂?，則癃溺血”。《太平圣惠方·治尿血諸方》云：“尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”?！吨T病原候論》玄：“勞而生客熱，血滲干胞故也，血得溫而妄行，故因熱流散，滲于胞而尿血也”。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“心主血，心氣熱，則移熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉，又肝主疏泄，肝火旺亦尿血也”。《類證治裁》曰：“脾虛不能攝血，久而滑脫”?！杜R證指南醫(yī)案·淋濁》曰：“尿血一癥，虛者居多……倘清之不愈，則專究乎虛，上則主于心脾，下則從乎肝腎，久則亦主于八脈”。

從以上文獻(xiàn)所論溺血的病因，因于熱者，如“胞移熱于膀胱”、“膀胱有客熱”、“心熱移于膀胱”、“肝火旺亦尿血”等不論是客熱，亦或內(nèi)熱，均可視為實(shí)熱；但因“勞而生客熱”可視為虛熱。不論實(shí)熱與虛熱，均可損傷腎與膀胱之血絡(luò)，而致“血熱妄行”的病機(jī)。在虛證方面，“脾虛不能統(tǒng)血”，奇經(jīng)八脈中的沖、帶不攝，而致血不歸經(jīng)而溺血者，在辨證施治應(yīng)有所屬和區(qū)別。劉興烈［1］將腎炎血尿病因病機(jī)分兩大類，血熱妄行與氣不攝血。血熱又分虛實(shí)，實(shí)熱多為外感或內(nèi)熱蘊(yùn)熱，致血絡(luò)損傷，血盜脈外；虛熱多為陰虛內(nèi)熱。氣不攝血，多為脾腎不足固攝無權(quán)而精血下泄所致，這與我們的論述不謀而合。

2 辨證施治 基于以上對病因病機(jī)的分析，通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，楊老總結(jié)出兩個(gè)基本方。在實(shí)熱方面設(shè)一基本方，名為“腎炎血尿1號方”；在氣虛方面設(shè)一基本，方名為“腎炎血尿2號方”。

2.1 腎炎血尿1號方 本方主要藥物包括大小薊、白茅根、生地、蒲黃、藕節(jié)、山梔、竹葉等，即以小薊飲子為基礎(chǔ)方，再結(jié)合臨床辨證進(jìn)行加減。若夾毒熱者：如皮膚癤腫，腰痛尿疼，尿赤澀少，脈弦數(shù)或滑數(shù)，舌質(zhì)紅赤苔黃。尿檢紅、白細(xì)胞增多，以白細(xì)胞為主。治以清熱解毒，涼血止血?？稍诨痉?號方基礎(chǔ)上加蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、金銀花、魚腥草、菝葜，用量在15～30g 左右。濕熱重者：如腰酸困痛，尿黃澀痛，或浮腫，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)，舌苔白或黃膩。尿檢紅、白細(xì)胞增多，以紅細(xì)胞為主。治以清熱利濕、涼血止血?？稍诨痉?號方基礎(chǔ)上去生地、藕節(jié)，加黃連、黃柏、土茯苓、石葦、滑石、薏仁、車前子、地龍等。陰虛型者：腰困酸痛，頭暈耳鳴，手足心熱，口微干，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅少苔或有苔剝?nèi)绲貓D樣。治以滋陰涼血止血?？稍诨痉?號方基礎(chǔ)上去山梔，加旱蓮草、女貞子、寄生、阿膠等?；蛞曰痉?號方合入知柏地黃湯，或合入豬苓湯。

典型病例 李某，女，78 歲，2011年11 月23 日首診。自訴突然出現(xiàn)血尿8d。其中肉眼血2 次，無痛，色鮮，伴尿頻、尿急。尿常規(guī)：潛血：4＋，紅細(xì)胞：40～66個(gè)／HP，多形占76%，細(xì)胞顆粒管型：2～4個(gè)／HP，舌紅苔黃，脈弦滑。既往患高血壓病、2 型糖尿病。診斷：血尿（腎性）。治以清熱利濕、涼血止血。治療以基本方1號方加減：小薊、生地、白茅根、烏賊骨各30g，焦蒲黃、焦地榆、地骨皮、桑葉、焦杜仲各12g，炒茜草、決明子各15g。處方6劑，水煎服。6d后復(fù)診：自述尿清亮已3d，尿頻，無尿痛，脈弦滑，舌質(zhì)紅苔白厚。遵前方繼進(jìn)6劑，1周后來診述：再無血尿出現(xiàn)，尿感正常，轉(zhuǎn)入高血病和糖尿病之治療。

2.2 腎炎血尿2號方 本方的藥物主要有茜草根、海螵蛸、黨參、黃芪、阿膠、白術(shù)、茯苓、炮姜、蒲黃、仙鶴草，即以烏賊骨蘆藘?nèi)阃杓游?，再結(jié)合臨床證型進(jìn)行加減。氣虛型：病程長久，身疲無力，腰困腿軟，面色淡白，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)或滑無力，尿檢有紅細(xì)胞。治以益氣收澀止血。用藥基本2號方加側(cè)柏葉、棕炭、鹿角霜、黃土等。亦可用補(bǔ)中益氣湯加黃柏、知母，以治清陽下陷之血尿。沖帶不固型：合入龜鹿二仙膠。血瘀者：久病必瘀，腰部刺痛，面色晦暗，尿感不利，舌質(zhì)暗紅或瘀色斑點(diǎn)，脈弦或細(xì)或澀。治以活血化瘀止血，可用基本方2 號方去藕節(jié)、山梔、竹葉，選加益母草、琥珀、三七、生蒲黃、水蛭等。

典型病例 某女，36歲，2012年4月17日初診，自述今年4月初體檢查尿隱血4＋、紅細(xì)胞2＋，故來診治。自覺腰酸困，身無力，時(shí)有尿熱，無尿頻、尿痛，舌質(zhì)尖、紅苔白，脈沉滑。西京醫(yī)院查：尿紅細(xì)胞形態(tài)：多形為88%。診斷：腎小球腎炎。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛，濕熱下注。治宜補(bǔ)腎益氣，滋陰斂血，清泄瘀濁。治以腎炎血尿2號方加減：黨參、黃芪、仙鶴草、白茅根各30g，石葦、焦地榆、山藥、蓮子各15g，茯苓、麥冬、黃芩、車前子、川斷、茜草炭、焦杜仲、桑寄生各12g，海螵蛸24g，甘草6g。水煎，1日1劑，分兩次服。1周服6劑，從無間斷至6月19日無不適，脈舌正常。復(fù)查尿常規(guī)：隱血（±），紅細(xì)胞0～2個(gè)／HP。

總之，腎性血尿尤其是鏡下血尿治之不易，實(shí)為臨床一大難題。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜，在立法處方時(shí)，要標(biāo)本同治，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，分清主次靈活權(quán)變，切不可拘泥于原方，貽誤病情。

［1］ 劉興烈，劉敏雯，劉旭生.中醫(yī)藥治療原發(fā)性腎小球性血尿的研究思路探討［J］.陜西中醫(yī)，2007，27（12）：1538－1541.