徐金女，林美愛

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江玉環(huán) 317600）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，已成為危重病患者的主要死亡原因之一［1］。膿毒癥休克患者毛細(xì)血管滲透性增高，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失、組織水腫、肺水腫，早期有效的液體復(fù)蘇有利于提高患者生存率，但在改善組織灌注同時(shí)可增加血管外肺水（EVLW），導(dǎo)致呼吸功能惡化［2］。血容量監(jiān)測(cè)是膿毒癥患者病情評(píng)估及搶救治療的重要手段，傳統(tǒng)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等監(jiān)測(cè)手段很難判斷補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse indicate continuous cardiac output，PiCCO）是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，采用熱稀釋法測(cè)得單次心排出量，并通過動(dòng)脈壓力型曲線分析技術(shù)測(cè)得連續(xù)心排出量、容量指標(biāo)及血管阻力、EVLW［3］，能可靠評(píng)估患者容量狀況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。由于PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)多，都是英文縮寫，質(zhì)量要求高，用物準(zhǔn)備及置管配合等對(duì)護(hù)士提出了更高要求，任何疏忽都會(huì)導(dǎo)致測(cè)得的數(shù)據(jù)偏差甚至對(duì)患者造成危害。2009年12月至2012年6月，本院ICU對(duì)23例膿毒癥休克患者進(jìn)行PiCCO 監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23 例，其中男15 例、女8例；年齡24～79歲，平均年齡53.6歲；重型顱腦外傷3例，嚴(yán)重多發(fā)傷5例，腸穿孔6例，重癥膽管炎2例，重癥胰腺炎2例，重癥肺炎5例；患者表現(xiàn)為寒顫、高熱、收縮壓＜90 mmHg或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg、尿少、外周循環(huán)衰竭，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查顯示血乳酸水平增加，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，符合2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，確診膿毒癥休克［4］。行PiCCO 監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行液體管理，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、利尿劑等用量，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導(dǎo)管主控接溫度傳感器和換能器測(cè)中心靜脈壓，股動(dòng)脈穿刺置入PiCCO 導(dǎo)管，將導(dǎo)管接到PiCCO 模塊監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血溫。監(jiān)護(hù)儀菜單上選擇心排出量，輸入患者體重和身高，進(jìn)入血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算界面，再采樣生命體征，進(jìn)行計(jì)算獲得全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、心排出量（CO）、心臟功能指數(shù)（CFI）、胸腔血容積指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）和每搏變異度（SVV）等。定標(biāo)后行PiCCO 監(jiān)測(cè)。

1.3 結(jié)果 23例PiCCO 監(jiān)測(cè)3～7d，局部穿刺點(diǎn)滲血4例，未發(fā)生意外拔管、感染、栓塞等。經(jīng)疾病對(duì)癥治療，治愈18例，1例重型顱腦外傷和1例嚴(yán)重多發(fā)傷患者因病情嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄搶救治療自動(dòng)出院，1例重型胰腺炎轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，1 例重型顱腦外傷、1 例重型肺炎因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

2 護(hù) 理

2.1 PiCCO 監(jiān)測(cè)

2.1.1 PiCCO 定標(biāo) 監(jiān)測(cè)前先行PiCCO 定標(biāo)，定標(biāo)前中心靜脈通路停止輸液30s以上，將10～15ml冷鹽水（溫度＜8℃）快速注入（＜4s）中心靜脈置管中，量要正確，重復(fù)3次，取其平均值，得出PiCCO 定標(biāo)，如有病情變化或數(shù)值突然變化需重做PiCCO 定標(biāo)。定標(biāo)時(shí)注意注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者體重和胸腔內(nèi)液體量選擇［5］，注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān)，一般情況下每8h定標(biāo)1次，避免反復(fù)頻繁測(cè)定，增加心臟負(fù)荷。

2.1.2 正確測(cè)中心靜脈壓 每次測(cè)中心靜脈壓前調(diào)整零點(diǎn)，中心靜脈壓力傳感器在調(diào)整零點(diǎn)時(shí)置于腋中線第4 肋間或右心房水平。患者安靜15min以后進(jìn)行測(cè)壓，因?yàn)閲I吐、咳嗽、躁動(dòng)和體位變化均會(huì)影響測(cè)壓值的正確性。測(cè)量時(shí)患者保持平臥位，置管處肢體避免彎曲，翻身時(shí)保持置管側(cè)下肢與身體呈一直線，測(cè)量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管，避免手溫影響測(cè)量的正確性，血管活性藥物勿從中心靜脈輸入［6］。

2.1.3 認(rèn)真觀察PiCCO 監(jiān)測(cè)界面 認(rèn)真觀察監(jiān)測(cè)界面波形，發(fā)生波形異常時(shí)，查看導(dǎo)管內(nèi)有無氣泡、有無凝血而發(fā)生部分堵塞，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。本組1例房顫患者出現(xiàn)特殊的動(dòng)脈波形導(dǎo)致測(cè)量不正確，立即報(bào)告醫(yī)生，因患者心律不齊，測(cè)得的數(shù)值波動(dòng)大，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)估，調(diào)整用藥，病情好轉(zhuǎn)后停監(jiān)測(cè)。本組5例患者經(jīng)液體復(fù)蘇及應(yīng)用去甲腎上腺素?cái)U(kuò)容升壓，保證了重要臟器的灌注，但EVLWI、全心舒張末期容積（GEDV）等指標(biāo)明顯增高，同時(shí)心率增快、呼吸加快，經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)模式，增加呼吸末正壓值，調(diào)整膠體、晶體補(bǔ)液速度和順序，適當(dāng)用呋塞米和血管活性藥物，結(jié)合抗感染和連續(xù)血液凈化治療，EVLWI、GEDV等指標(biāo)下降，心率、呼吸減慢，血壓上升，氧合改善，減少去甲腎上腺素劑量；5例患者測(cè)得ITBVI＞1 000ml／m2，提示血容量過多，停止擴(kuò)容，根據(jù)病情予強(qiáng)心、利尿等治療后，尿量增加，全身癥狀改善；11例患者測(cè)得ITBVI＜800 ml／m2，提示血容量不足，繼續(xù)擴(kuò)容、應(yīng)用去甲腎上腺素等對(duì)癥治療后，血壓回升，心率減慢；2例患者測(cè)得全心射血分?jǐn)?shù)低，經(jīng)應(yīng)用多巴酚丁胺加強(qiáng)心肌收縮力，血壓、心率等指標(biāo)回到穩(wěn)定水平。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 患者體位不當(dāng)、置管側(cè)肢體過度彎曲可使導(dǎo)管受壓、折疊，沖管不及時(shí)致血栓形成，造成堵管。安置患者平臥位，置管側(cè)肢體避免彎曲，保持導(dǎo)管通暢；妥善固定管道，各接口連接緊密，避免導(dǎo)管脫開、漏血、空氣栓塞、血栓形成，注意監(jiān)護(hù)儀顯示波形，如波形不規(guī)則或不顯示，提示導(dǎo)管可能不暢［7］，采取正確封管方法，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg，使血液不會(huì)倒流至導(dǎo)管內(nèi)。用肝素等滲鹽水（肝素100mg加等滲鹽水500ml）每小時(shí)3ml沖洗管道，每小時(shí)手動(dòng)沖洗1次；護(hù)理操作時(shí)防止管道扭曲、折疊、受壓，保持管道通暢，防止血液逆流至導(dǎo)管內(nèi)，密切觀察置管處敷貼有無松動(dòng)、潮濕，如發(fā)現(xiàn)有污染或松動(dòng)要及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脂肪乳劑、血液等從導(dǎo)管輸入。PiCCO 導(dǎo)管一般留置10d，在患者病情穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常后盡早拔管，拔管后局部按壓15～30 min，用無菌敷料覆蓋，加壓包扎，并用1.0～1.5kg沙袋壓迫6～8h。本組患者均采用大張3 M 敷貼貼在穿刺處，上面覆蓋無菌紗布，導(dǎo)管留置3～7d，局部無感染發(fā)生，未發(fā)生意外脫管及堵管。

2.3 PiCCO 相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染 多因置管時(shí)無菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致管道污染；護(hù)理操作不當(dāng)，穿刺口周圍皮膚發(fā)生感染或經(jīng)導(dǎo)管發(fā)生血行感染。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫，穿刺處紅腫，有膿性分泌物。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止因操作不當(dāng)造成感染；保持導(dǎo)管穿刺部位清潔干燥，密切觀察穿刺處有無紅腫、滲出、硬結(jié)、血腫等現(xiàn)象；穿刺處局部用3 M 敷貼，每周更換2～3次，如有污染或滲血及時(shí)更換；連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，定期檢測(cè)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。本組2例患者出現(xiàn)寒顫，體溫39.0℃以上，疑為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，立即拔除導(dǎo)管，送檢導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.3.2 出血及血腫 股動(dòng)脈穿刺時(shí)損傷分支未處理，患者自身凝血功能差，躁動(dòng)，體外導(dǎo)管連接口松脫，導(dǎo)管拔除后局部壓迫不當(dāng)，均易引起出血。定時(shí)檢測(cè)凝血功能、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)等；嚴(yán)密觀察體外導(dǎo)管連接口有無松脫，穿刺置管部位有無滲血，局部有無淤斑、血腫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄淤斑的范圍、性質(zhì)，并用不易褪色筆在淤斑、血腫邊緣做好標(biāo)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大傾向并采取相應(yīng)措施控制出血；躁動(dòng)者根據(jù)病情適當(dāng)鎮(zhèn)靜與約束。本組2例患者由于穿刺不當(dāng)導(dǎo)致局部出血，用1.0～1.5kg沙袋壓迫6～8h后血止；2例患者由于凝血功能障礙導(dǎo)致局部滲血，經(jīng)靜脈輸入凝血因子10U、血小板10U 后滲血停止。

2.3.3 術(shù)側(cè)下肢動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)、抗凝治療不當(dāng)可引起動(dòng)脈導(dǎo)管周圍血栓形成，阻塞股動(dòng)脈或血栓脫落形成下肢動(dòng)脈栓塞。保持管道密封，嚴(yán)防空氣進(jìn)入；嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體活動(dòng)情況，每班測(cè)量雙下肢周徑，觀察有無腫脹，詢問患者有無下肢麻木、冰涼、疼痛等缺血癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后及早拔管。本組無下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

3 小 結(jié)

PiCCO 是一種損傷小、低危險(xiǎn)、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量的技術(shù)，可快速正確反映患者的動(dòng)脈血流變化。掌握PiCCO 定標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法，做好PiCCO 導(dǎo)管護(hù)理和并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，有利于為膿毒癥休克患者合理補(bǔ)液、調(diào)節(jié)血管活性藥物及應(yīng)用利尿劑提供治療依據(jù)。

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