胡祝紅，羅 艷，葉會玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

危機管理是對危機進行預(yù)測、分析，以達到防止和回避危機，使組織或個人在危機中得以生存，并將危機所造成的損害限制在最低程度，包括危機前的預(yù)防和準備、危機爆發(fā)時的應(yīng)對及危機結(jié)束期的恢復(fù)［1］。危機管理作為一種新理念，為臨床護理風(fēng)險管理防范提供了新視角、新方法，也被越來越多護理管理者所認同［2］。老年糖尿病患者病史長，病情重，并發(fā)癥多，用藥復(fù)雜，易發(fā)生低血糖，且臨床癥狀不典型，常易誤診而不能得到及時救治，從而造成心腦等重要臟器的不同程度損害，并危及生命。因此重視老年糖尿病低血糖的防治對臨床有重要意義。2011年2月至8月，本院內(nèi)分泌科將危機管理理論用于住院老年糖尿病患者低血糖管理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組60例，其中男42例、女18例；年齡63～90歲，平均年齡（82±8）歲；均符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標準，糖尿病病史5～38年，平均（26±4）年；合并糖尿病腎病13例、糖尿病周圍神經(jīng)病變28例、糖尿病下肢動脈病變12例、糖尿病足部潰爛1例，同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病與糖尿病腎病4例，同時合并糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病腦血管病變2例；單用胰島素治療24例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療23例，單用口服降糖藥治療13例。60例發(fā)生低血糖均符合低血糖診斷標準［3］，其中22例（36.7%）1周內(nèi)發(fā)生低血糖2～3次；低血糖發(fā)生時無癥狀24例，有癥狀36例，表現(xiàn)為震顫、饑餓感、大汗、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀6例次，胸悶、心悸、憋氣等癥狀12例次，頭暈、精神差、乏力、嗜睡、煩躁不安及難以表達的不適9例次，惡心、嘔吐8例次，昏迷1例次。白天發(fā)生低血糖39例、夜間發(fā)生21例。

2 低血糖危機因素分析

2.1 疾病因素 老年人常合并多種慢性疾病，很多慢性疾病有頭暈、胸悶等癥狀，容易掩蓋低血糖的早期癥狀；老年糖尿病患者的胰高血糖素和生長激素對低血糖的反應(yīng)下降，存在抗低血糖激素調(diào)節(jié)，使血糖進一步降低，直至出現(xiàn)精神差、嗜睡、煩躁不安、癲癇發(fā)作甚至昏迷時才引起警覺［4］。部分患者低血糖癥狀表現(xiàn)不典型甚至無癥狀，增加了觀察難度。本組患者均有糖尿病并發(fā)癥，其中2種及以上者6例（10.0%）。

2.2 藥物因素 老年患者糖尿病病史相對長，病情重，單一應(yīng)用降糖藥效果不滿意，往往需要聯(lián)合應(yīng)用多種降糖藥或聯(lián)合應(yīng)用胰島素，容易出現(xiàn)藥源性低血糖癥；老年人存在不同程度的腎功能不全，藥物清除率慢，容易出現(xiàn)體內(nèi)蓄積時間延長，從而引發(fā)低血糖；部分患者經(jīng)治療高血糖得到緩解，胰島素敏感性增加，如未能及時減少藥量或Somgyi反應(yīng)未被察覺而繼續(xù)追加使用胰島素，可增加低血糖風(fēng)險。本組60 例患者均使用降糖藥物，其中使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物23 例（53.4%）。

2.3 患者因素 老年人生理機能衰退，認知能力差，反應(yīng)遲鈍，不能準確表達諸如饑餓感、胸悶、心悸、憋氣等癥狀，也容易發(fā)生服藥種類或劑量的錯誤以及胰島素注射時抽吸劑量不準確等；部分老年糖尿病患者懼怕血糖升高，過分限制食物攝入，導(dǎo)致機體總能量攝入不足［5］，或者患者注射胰島素或口服降糖藥物后未能及時進餐；部分患者為了控制血糖水平，盲目自服家中用的降糖藥物，甚至自行加大注射胰島素劑量；有時老年人運動后葡萄糖利用增加，或過度運動，這些都增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險。本組60例患者平均年齡（82±8）歲，12例有過分限制飲食行為，其中1例住院期間常將食物倒掉；2例患者空腹運動30 min后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

3 低血糖危機管理

3.1 危機發(fā)生前預(yù)防

3.1.1 提高患者對低血糖反應(yīng)的認知及識別能力 患者對疾病越重視、參加健康教育越多，會降低低血糖的發(fā)生［6］?；颊呷朐寒?dāng)天，責(zé)任護士應(yīng)用自制調(diào)查表對患者進行低血糖相關(guān)知識評估，了解患者的認知水平，對患者未能掌握的內(nèi)容進行教育。第2天，?？谱o士對患者進行考核，保證教育效果，使患者能夠自我判斷、自我識別，自覺規(guī)避可能引起低血糖的各種錯誤用藥方法和不良生活方式，從而避免不可逆的嚴重后果發(fā)生［7］。

3.1.2 規(guī)范血糖監(jiān)測 為避免患者自帶血糖儀監(jiān)測血糖的誤差，規(guī)定患者住院期間血糖監(jiān)測采用科室血糖儀，血糖儀每天行質(zhì)控檢測，以保證監(jiān)測結(jié)果的準確性。對使用降糖藥物的患者，常規(guī)每天監(jiān)測7次指尖血糖，規(guī)范監(jiān)測時間為三餐前、三餐后及凌晨3點，以便根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物種類及劑量。對經(jīng)常出現(xiàn)低血糖患者，分析原因，加強易發(fā)時間段的監(jiān)測，直至患者出院。

3.1.3 加強監(jiān)督和管理 對容易引起低血糖因素加強監(jiān)督和管理。

3.1.3.1 做好飲食管理 患者住院期間由醫(yī)院提供三餐，供應(yīng)定時、定量。每月組織1次工休會，了解患者對飲食問題的反應(yīng)，護士長及時向營養(yǎng)科反饋結(jié)果，及時改進。責(zé)任護士在患者進餐時加強巡視，觀察患者進食情況，發(fā)現(xiàn)有食物遺留現(xiàn)象及時詢問原因，并加強餐后血糖監(jiān)測，必要時報告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。

3.1.3.2 指導(dǎo)適宜運動 觀察患者運動種類、時間、方法，及時糾正運動誤區(qū)，住院期間由糖尿病?？谱o士為患者擬定運動處方，或每日早、中、晚餐后1h 由護士帶領(lǐng)患者在科室陽光廳運動30min，做五禽戲、回春保健操等。運動后注意觀察患者有無心悸、出冷汗、手抖等低血糖癥狀。

3.1.3.3 規(guī)范執(zhí)行藥物治療 低血糖反應(yīng)是糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥，嚴重時可以導(dǎo)致患者死亡［8］。因此完善胰島素注射制度，住院患者胰島素注射由護士完成，嚴格核對劑型及劑量，規(guī)范注射，患者如需自我注射必須進行胰島素注射的教育及考核，考核合格后雙方簽字確認，并且在護士監(jiān)督下進行胰島素自我注射；規(guī)范執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格三查七對，口服降糖藥做到發(fā)藥到口，注射胰島素時避免在有硬結(jié)或皮下組織萎縮處，防止針尖刺入肌肉或血管而造成胰島素吸收過快，注射預(yù)混胰島素時必須搖勻；患者在強化胰島素治療期間不能隨意外出，如必須外出需征得主管醫(yī)生同意，并隨身攜帶糖尿病證明卡，卡上注明是糖尿病患者、正在接受胰島素治療、與醫(yī)院及家人聯(lián)系的信息，以便發(fā)生意外時使患者及時得到救助［9］。

3.2 危機發(fā)生時的應(yīng)對

3.2.1 應(yīng)急處置 當(dāng)患者血糖≤3.9mmol／L，無論是否出現(xiàn)低血糖交感神經(jīng)興奮和／或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都按低血糖反應(yīng)處理流程處理。意識清醒者口服50%GS 30ml；不能口服者靜脈注射50%GS 20 ml，15 min 后監(jiān)測血糖，血糖≤3.9 mmol／L，再予50%GS 30ml；血糖＞3.9mmol／L但距離下一次就餐時間在1h以上，給予科室自備的餅干3 塊，如血糖仍≤3.0 mmol／L，繼續(xù)給予50% GS 60ml。該流程處理低血糖反應(yīng)快速、高效，避免了患者自備食品處理低血糖反應(yīng)時低效及進食過多造成的血糖過高。

3.2.2 心理干預(yù) 多項研究結(jié)果顯示［10－13］，糖尿病患者存在焦慮、抑郁等心理問題，當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，更容易引起緊張、急躁、易怒等負性情緒。做好患者心理護理，對頻發(fā)低血糖患者由心理科醫(yī)生進行Zung 抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定，責(zé)任護士根據(jù)患者心理狀況進行心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，改善患者負性情緒，提高治療信心。

3.3 危機結(jié)束期的恢復(fù) 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖容易誘發(fā)心、腦血管事件，因此在發(fā)生低血糖后密切觀察低血糖造成的危害。責(zé)任護士或當(dāng)班護士加強巡視，觀察及詢問患者相關(guān)不適主訴，如有異常立即報告醫(yī)生，進一步檢查治療，將危機造成的不良后果減少到最低的程度。同時責(zé)任護士與患者一起尋找發(fā)生低血糖的原因，如藥物、飲食、運動等方面，如找到可能的原因后抓住時機進行相關(guān)健康教育，可取得更好的教育效果，對于藥物原因引起低血糖的患者，進行72h動態(tài)血糖監(jiān)測，每24h下載血糖圖譜，醫(yī)生根據(jù)血糖情況調(diào)整患者藥物治療，最大程度降低由藥物因素引發(fā)的低血糖風(fēng)險。

4 小 結(jié)

糖尿病低血糖反應(yīng)在老年糖尿病治療中雖然是無法避免的一種常見并發(fā)癥，但通過引入危機管理理念，實施危機發(fā)生前的預(yù)防、危機發(fā)生時的應(yīng)對及危機結(jié)束期的恢復(fù)，不僅規(guī)避了護理風(fēng)險，也將很多危機消滅在萌芽狀態(tài)，降低老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。

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