中國人民解放軍海軍總醫(yī)院（100048）蔡清宇 周思 譚海龍

中藥處方作為中醫(yī)診療行為的醫(yī)療文書，具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟性等重要意義，中藥處方的規(guī)范化程度體現(xiàn)了各醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理水平。中藥處方的評價工作日益成為臨床中藥學(xué)研究的重要內(nèi)容，現(xiàn)將目前的中藥處方評價狀況進行文獻整理并加以總結(jié)分析，以期為相關(guān)崗位的工作人員提供一個參考。

1 中藥處方評價的主要內(nèi)容

1.1 處方用名 眾多文獻記錄中藥處方用名混亂。左志燕隨機抽取1萬張?zhí)幏竭M行分析統(tǒng)計[1]，結(jié)果顯示，不規(guī)范處方989張，占9.89%，其中處方藥名不規(guī)范為484張，占4.84%，分析其產(chǎn)生原因：主要是由于產(chǎn)地情況不同和加工炮制等導(dǎo)致，中藥大多數(shù)都有別名。此外，漢字簡化趨勢中出現(xiàn)的諧音字、錯別字及簡體字，也造成中藥處方藥名的混亂。嚴敢意收集2002～2006年該院的中藥處方[2]，對中藥處方藥名進行分析、歸納，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處方中藥名對同種藥材不同藥用部分省略，但不同藥用部位功效不一樣，省略不妥。王蕾認為[3]，在中藥處方藥物名稱的書寫中，常常出現(xiàn)同物異名、同名異物、生僻古名、潦草等問題，給處方調(diào)配帶來諸多不便。別名的出現(xiàn)由來已久，但卻給藥劑人員審方增加難度，同時也容易引起醫(yī)患、藥患和藥醫(yī)之間的矛盾和糾紛，影響患者用藥安全。

1.2 藥物劑量 多篇文獻統(tǒng)計結(jié)果顯示，中藥處方用量與藥典不符現(xiàn)象普遍存在，并且有較高比率。張國良抽取其醫(yī)院門診中藥處方10253張[4]，對中藥用藥及劑量進行統(tǒng)計，并與《中國藥典》規(guī)定的劑量范圍作比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有33味藥有超劑量使用現(xiàn)象，超劑量處方比例大于50%的中藥有12味。范麗霞的研究統(tǒng)計結(jié)果表明[5]，50種中藥的臨床實際用量與藥典規(guī)定劑量相并甚遠，完全符合率只有26%，這說明藥典規(guī)定的常用量與臨床實際用量是不完全一致的。牛凱云對其醫(yī)院3774張中藥處方中單味藥劑量進行了調(diào)查分析[6]，共涉及中藥357種，選擇其中的356種藥典收錄藥品作為考察對象。將每張?zhí)幏缴系拿课端幍膭┝颗c2005版藥典作對照，其中，5次以上超出藥典規(guī)定劑量使用的中藥有52種，占14.6%；至少有1味藥超劑量使用的處方為1484張，占42.6%。蘆柏震等認為[7]，《中國藥典》、《中藥大辭典》、《中華本草》均屬中藥權(quán)威性著作，對臨床常用中藥的常規(guī)用量均規(guī)定了一個大致相同的衡定標準，但當(dāng)今中醫(yī)臨床處方用量卻與其存在較大偏差，說明其實用性、指導(dǎo)性不強，建議取消用量在法定的《中國藥典》一部中出現(xiàn)，同時增設(shè)《中國藥典》之《中藥臨床指南》一書，并在該書藥味項下設(shè)急毒、慢毒、半數(shù)致死量、臨床毒副反應(yīng)相關(guān)資料信息[8]。這些相關(guān)資料信息需要由臨床、科研院所等相關(guān)部門廣泛收集、專門負責(zé)、及時更新、權(quán)威發(fā)布、長期跟蹤，這樣可減少中藥不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生，并可促進處方藥味劑量大小的討論。張有新認為[9]，中藥材質(zhì)量下降常規(guī)用量會影響療效，主要是由于《中國藥典》規(guī)定的用量，一般都按以前的野生藥物而定，但現(xiàn)在使用的幾乎都是人工種植和養(yǎng)殖的藥物，因而其有效成分比野生藥物有所下降，且由于用藥質(zhì)量的改變，其用量也應(yīng)有相應(yīng)的增加。但處方藥味用量超出《中國藥典》規(guī)定劑量存在毒副反應(yīng)增大等弊端。

綜上分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示，在絕大多數(shù)涉及到中藥處方劑量分析的文獻中，均以《中國藥典》為參考標準。有較多相關(guān)人士建議在下一版《中國藥典》的修訂中，藥物的用量應(yīng)考慮品種、臨床習(xí)慣用量、劑量與功效之間的關(guān)系來規(guī)定藥物更合理的使用量，使《中國藥典》更加全面實用。

1.3 有毒藥物劑量 鐘燕珠等分析中藥處方中有毒藥物的用藥情況，規(guī)范有毒藥物用藥劑量[10]。參照2005年版《中國藥典》規(guī)定中藥用量范圍，隨機抽取1042張中藥處方，對處方中含有19種常用有毒藥物的實際用量進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，在1042張中藥處方中，涉及有毒藥物的處方有544張。19種有毒藥物實際用量與《中國藥典》規(guī)定劑量比較，其中16種有毒藥物存在著超劑量用藥的現(xiàn)象，因此而得出結(jié)論為有毒藥物超量用藥較為普遍。

由于《中國藥典》中，每味中藥均有一個劑量范圍，在常規(guī)劑量下使用較安全，不良反應(yīng)很少，如果超出《中國藥典》規(guī)定的劑量，一旦發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛或醫(yī)療事故，就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，經(jīng)驗或某份醫(yī)案決定藥量是不受法律保護的。

1.4 特殊用法 中藥飲片的特殊用法主要有：“先煎”、“后下”、“沖服”、“烊化”、“包煎”、“另煎兌服”等，在開具處方時應(yīng)該以腳注的方式標注清楚。楊發(fā)成對1949張不合格中藥處方進行了分析[11]，其中，腳注不明842張，占不合格處方率42.61%，占總處方率9.30%，位列第一。按照《處方管理辦法》，藥物調(diào)配、煎煮的特殊要求應(yīng)注明在藥品名右上方，并加括號，但有些醫(yī)師在開方時不注明腳注，其后果是不僅會影響療效，還容易造成醫(yī)患糾紛。

1.5 配伍禁忌 中藥處方配伍禁忌原則主要為“十八反”和“十九畏”。王兵娥等檢查該院門診中藥房2008年1月～12月患者處方共計75436張[12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，違背配伍禁忌的處方占1.53%，主要表現(xiàn)在丁香與郁金、法半夏與制附子。對于這種情況必須要求醫(yī)生雙簽字。范欣生等認為[13]，“十八反”是中藥配伍禁忌的主要內(nèi)容，但一直存在爭議。整理歷代方劑96529首，其中含“十八反”同方配伍的方劑共1406首，占總量的1.457%，附子類尤其是附子與半夏組合應(yīng)用較多?！笆朔础蓖脚湮橹饕糜谥委熌承蠹?、險癥和急癥，反映了某些難治性病證可能從“十八反”中尋找治療方法，對此應(yīng)當(dāng)深入研究。

王斌等認為[14]，HIS（hospital information system，醫(yī)院信息系統(tǒng)）作為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分而越來越受到社會的重視，已經(jīng)進入一個高速發(fā)展的階段。但是作為診療過程的一個重要組成部分—藥物處方治療，在HIS中卻缺少必要的監(jiān)控與指導(dǎo)。在HIS標準化推進的同時，更應(yīng)該對其深度和廣度進行研究，結(jié)合軟件工程的設(shè)計思想，基于面向?qū)ο蟮拈_發(fā)方法，設(shè)計開發(fā)了“中藥處方配伍”監(jiān)控系統(tǒng)，提供了臨床用藥指導(dǎo)功能，使其作為HIS的一個子系統(tǒng)能夠?qū)崟r的對醫(yī)生處方進行監(jiān)控，使臨床醫(yī)藥人員記得更多、更準、更細，更加合理的用藥，以降低藥源性疾病，提高用藥質(zhì)量，加強用藥管理，避免醫(yī)療糾紛。其功能主要是針對中成藥之間及中西藥合用，涵蓋部分中藥飲片處方。

1.6 用藥合理性 中藥處方應(yīng)遵循方劑學(xué)的組方原則，有一定的規(guī)律可循。劉家平等認為[15]，如果不按照“君、臣、佐、使”的配伍原則，只是單純的羅列一大堆中藥，就不能起到真正治療疾病的作用。在隨機抽取的1000張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范處方130張，其中不符合組方原則的10例，占調(diào)查處方比例的1.0%，占不規(guī)范處方比例的7.6%。因此，藥師應(yīng)將處方不規(guī)范情況及時反饋給醫(yī)生，減少中藥不良反應(yīng)發(fā)生，促進合理用藥。

1.7 藥味數(shù)量 有些文獻資料提到中藥處方藥味偏多的情況。劉紹喜認為[16]，處方藥味越多，出現(xiàn)不合格處方的現(xiàn)象越多，通過對其醫(yī)院2005年隨機抽取的處方進行分析發(fā)現(xiàn)，處方藥味在22味以上者占6.86%。

1.8 劑量單位 有較多的文獻顯示，中藥處方的劑量單位存在不科學(xué)現(xiàn)象。楊發(fā)成抽取該院2009年門診中藥處方3658張[17]，對不規(guī)范處方進行分析評價。分析結(jié)果顯示，不規(guī)范處方共計1215張，也就是說大約1/3處方存在問題，其中尤以計量單位不規(guī)范現(xiàn)象最普遍。具體分析其原因發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)師受傳統(tǒng)習(xí)慣影響，至今在處方中仍出現(xiàn)如大棗“枚”、生姜“片”等，這是不科學(xué)的劑量單位，因此應(yīng)按要求，應(yīng)以更科學(xué)的“克”作計量單位。

1.9 用藥方法 有文獻認為，中藥處方存在用藥方法交代不清的問題。李蕾認為[18]，中藥處方用法存在如下問題。

1.9.1 需要進行特殊處理的藥物，如搗碎、另包、先入、后下、烊化等沒有注明，因此形成了無論其物理特性或化學(xué)成份如何，均“一鍋煮”的簡單方式。

1.9.2 煎法，只用“水煎服”三字概括，至于用何種水，用量多少，煎取多少，是否是需急火，慢火，均無一字提及。因此而導(dǎo)致解表之劑與補益之劑，以及利氣、祛瘀等劑全都用相同火候煎煮。

1.9.3 只標注了服用次數(shù)而未標示服用時間，諸如飯前或飯后之類。

1.9.4 無論病人需要丸劑還是散劑，均開以湯劑，水煎服成了諸方劑統(tǒng)用的制作加工方法。

1.10 醫(yī)保要求 王斌等認為[14]，構(gòu)建完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)非常必要。由于醫(yī)療體制改革的逐步普及，醫(yī)療保險患者的就診比例在逐漸增長，已經(jīng)成為醫(yī)院的一個非常大的就診患者來源，因此，此系統(tǒng)新增加了一個功能，即為當(dāng)病人的費用類別是醫(yī)療保險時，則判斷處方中是否含有“醫(yī)保用藥目錄”以外的藥品，同時生成日志文件，生成的日志文件可以結(jié)構(gòu)化的形式保存在數(shù)據(jù)庫中，也可以打印輸出，以便于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門隨時的調(diào)取查詢。

醫(yī)保的分類較多，就北京市而言，設(shè)有基本醫(yī)保、特殊病醫(yī)保、離休醫(yī)保、兒童醫(yī)保、其他醫(yī)保等，每類醫(yī)保對患者的用藥天數(shù)，用藥品種的限制等不盡相同，因此應(yīng)在醫(yī)院信息化系統(tǒng)中加以分類設(shè)定。

1.11 其他 尚有文獻記錄手寫處方前記不全、重復(fù)用藥、臨床診斷缺寫、處方修改無醫(yī)師簽名以及飲片超劑量使用未簽名等現(xiàn)象[19]。同時還有文獻將中藥處方按性別、年齡、診斷、藥味的使用頻次等進行分類統(tǒng)計[20]。此外，也有將不合格中藥處方的責(zé)任進行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)該組197例不合格處方中醫(yī)生責(zé)任191張，占96.95%，藥劑師責(zé)任6張，占3.05%。責(zé)任心不強和藥物作用掌握不全面是造成不合格處方的主要原因，因此，加大對處方書寫的監(jiān)督、考評力度和處罰力度是規(guī)范處方書寫的有效途徑[21]。

2 中藥處方評價標準

席萍等對萬張中藥處方進行統(tǒng)計[22]，總結(jié)了常用的中藥標準依據(jù)為《中國藥典》、地方《中藥志》及《中藥大辭典》。針對北京市的區(qū)域特征，對中藥飲片具有較強指導(dǎo)意義的依據(jù)標準應(yīng)為《中國藥典》（2010年版）、《中藥大辭典》、《北京中藥飲片炮制規(guī)范》（2008年版）。

3 中藥電子處方評價的優(yōu)勢及問題

所查文獻中應(yīng)用的處方評價方法均為手工評價，未見到應(yīng)用電子處方評價系統(tǒng)的相關(guān)報導(dǎo)。

電子處方的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在以下幾方面：①可以減少發(fā)藥錯誤；②保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)；③能夠提高藥師審核處方和調(diào)配藥物的效率，節(jié)省大量的時間，使藥師能有更充裕的時間配備藥品，提高工作效率；④便于留存醫(yī)療檔案；⑤便于處方評價和管理：采用電子處方系統(tǒng)后，能夠通過其強大的統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理功能，短時間內(nèi)就可以處理完所有量表，對醫(yī)院及醫(yī)生的處方動態(tài)、合理用藥情況、藥品費用控制情況及時作出分析；⑥能夠為醫(yī)院信息化和遠程醫(yī)療創(chuàng)造條件。張雷分析了中藥電子處方的優(yōu)勢及存在的問題[23]，并提出了完善中藥電子處方的相應(yīng)措施。有些建議對于實現(xiàn)電子處方分析大有益處，如對一些有配伍禁忌的藥物設(shè)立一些提醒式對話框，以促使醫(yī)生開具合格的處方，藥劑人員也要充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，遇到有疑問的地方要勤與醫(yī)生溝通，從而進一步減少患者就醫(yī)的不便，提高調(diào)配的準確性。張小平分析了中藥電子處方容易出現(xiàn)的問題[24]：掛號登記出錯、醫(yī)生開方出錯、電腦軟件系統(tǒng)存在不足。對中藥房來說，實施電子處方后，傳統(tǒng)的審方步驟發(fā)生了改變，病人往往是付費后再來中藥房，使藥房處在一個相對被動的地位，因此，電子處方審方的關(guān)鍵是如何避免重復(fù)發(fā)生一些低級及重復(fù)錯誤，將中藥電子處方的一次合格率提高。

4 小結(jié)

中藥處方評價工作越來越受到臨床中藥學(xué)人士的關(guān)注，并且日趨規(guī)范，但由于《中國藥典》收錄的品種有限以及中藥使用的地域性差異，使得評價的標準無法統(tǒng)一，還需要繼續(xù)完善具有普適性的指導(dǎo)標準。

中藥處方具有較強的靈活性和個性化特點，使得對于用藥合理性的判定成為難點，尚需進一步商榷。

中藥處方的手工評價工作耗時費力，且缺乏客觀準確性，應(yīng)進一步完善電子中藥處方評價系統(tǒng)，同時可以拓展其在處方開具環(huán)節(jié)的應(yīng)用，真正開發(fā)智能的軟件系統(tǒng)，界面友好，功能完備，使得醫(yī)療機構(gòu)能夠提供更加高效優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，合理化規(guī)范中藥處方的開具，使中藥的使用也更加合理，以適應(yīng)信息時代的高速發(fā)展。

總之，中藥處方的合理化需要醫(yī)生和藥師共同努力，同時研發(fā)更加科學(xué)的中藥處方評價系統(tǒng)，規(guī)范處方。