譚金華（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529031）

溫經(jīng)湯治療女性青春期后痤瘡體會

譚金華
（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529031）

溫經(jīng)湯；痤瘡；青春期后

《金匱要略》溫經(jīng)湯為調(diào)經(jīng)之方，經(jīng)少能通，經(jīng)多能止，凡沖任虛寒而兼有瘀血阻滯的病證皆可用之，在婦科臨床中應(yīng)用甚廣。筆者將本方運用于痤瘡的臨床治療，療效良好，現(xiàn)結(jié)合典型案例來談體會。

1 臨床案例

覃某，女，36歲。門診號：20032717。患者因顏面粉刺、丘疹、膿皰3年余，伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，在外院及我院皮膚科及婦科診治1年余，效果不明顯，于2012年6月6日來診。刻下癥見：顏面色暗欠光澤，油膩，散見粉刺、暗色丘疹，少量丘疹頂部有小膿皰，有蟻走感，顴部可見暗黃色斑片。伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期每每十余天，量少，經(jīng)血色暗有淤塊，少腹冷痛，敷熱水袋可減緩疼痛，伴見四肢發(fā)冷，夜寐差。舌質(zhì)暗，邊尖有瘀點，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：痤瘡、黃褐斑；中醫(yī)診斷：粉刺、黧黑斑（沖任虛寒，淤血阻滯胞宮）。治法：溫經(jīng)散寒，祛瘀消痤。藥用：吳茱萸10 g，丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，甘草5 g，白芍10 g，法半夏10 g，川芎10 g，麥冬10 g，生曬參10 g，桂枝10 g，阿膠10 g（自備，烊化），生姜3片（自備），夏枯草20 g，昆布20 g，共7劑，日一劑，水煎服。14天后患者來復(fù)診（中間停藥7天，因為來月經(jīng)而停止服藥），訴痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但經(jīng)色仍暗，顏面丘疹自覺蟻走感減輕，信心大增，遂來復(fù)診。原方加紅花5 g，14劑。7月16日來復(fù)診，皮疹基本消失，原來抓破的皮損遺留炎癥后色素性丘疹，四肢溫暖，正值經(jīng)期，訴月經(jīng)無冷痛，經(jīng)血色紅無淤塊?；颊吆軡M意療效，但夜寐尚差，要求治療失眠，于是改方治療。

2 體會

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》，全方共由十二味藥物組成，這在經(jīng)方中實屬少見，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授論此方：“本方兼四物湯、當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸生姜湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝伏苓丸、麥門冬湯等方義。以藥測證，溫經(jīng)湯證當(dāng)有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的‘內(nèi)有久寒’證；當(dāng)有膠艾湯的下血證；當(dāng)有桂枝茯苓丸的瘀血證；當(dāng)有麥門冬湯的‘火逆上氣’證；也當(dāng)有當(dāng)歸芍藥散的血虛證而無水停證。病變在血分，既有血虛，又有血瘀，還有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之熱。既是錯雜之證當(dāng)然也離不開復(fù)合之方?！笨梢?，此方之精義。臨床主治虛寒性痛經(jīng)、不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，子宮發(fā)育不良、子宮萎縮，功能性子宮出血、慢性盆腔炎、卵巢囊腫、老年陰道下血，絕經(jīng)前后諸證、產(chǎn)后諸證（包括習(xí)慣性流產(chǎn)）等婦科疾病。在皮膚科臨床，也有用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、指掌角皮癥、手足皸裂、濕疹、蕁麻疹、黃褐斑等疾病的報道，但目前還沒有用于痤瘡臨床治療的報道。筆者臨證治療十余例，均收到滿意療效。

溫經(jīng)湯養(yǎng)沖任為主，故名溫經(jīng)，其功效為“溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血”，主治沖任虛寒，瘀血阻滯證。原文：“問曰：婦人年五十，所病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！薄啊嘀鲖D人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！庇纱丝芍痉竭m應(yīng)癥是虛寒、血瘀、氣滯，病位在于胞宮與沖任二脈，殃與此相關(guān)的系統(tǒng)與器官。

粉刺，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之痤瘡，古代對其病因病機(jī)與治療有很多論述，辨證論治主要從肺熱、血瘀入手?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，外感風(fēng)邪，邪熱犯于肌膚，上熏頭面而發(fā)；或因過食肥甘，脾胃受納運化失常，濕熱內(nèi)生，溢于肌膚；又或脾失健運，水濕內(nèi)停，郁久凝結(jié)成痰，氣血凝滯肌膚；臨床辯證多為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、氣血瘀滯、痰淤互結(jié)等證型；鑒于女性經(jīng)前發(fā)疹或皮疹加重，又與沖任不調(diào)、氣血失和有關(guān)，因此，也有皮膚專家主張從“腎”論治，在上述辯證的基礎(chǔ)上加二至丸以治“腎”，但此法雖然考慮了女性的生理特點，但是沒有細(xì)究其虛實寒熱，尚有不足。

在臨床上，女性青春期后痤瘡屬常見病多發(fā)病，經(jīng)上述治療，多能收效，但有少數(shù)病例，久治不效，西醫(yī)抗生素、維A酸制劑、激素療法等也往往在短期內(nèi)可以看到少許療效，但是很難取得明顯效果，西醫(yī)則以“難治性痤瘡”命名，殊不知難治的根源之所在，往往歸結(jié)為抗生素耐藥。這類患者多為女性，已婚女性多見，本例患者即是典型案例。女性痤瘡，初見于初潮之后，高峰期見于豆蔻與生育之年，也有初見于壯年，而終絕于七七之年，由此可見，其發(fā)病與“天癸”有著內(nèi)在聯(lián)系，而“天癸”有賴沖任氣血之充，故沖任二脈之病實為本病之根源，而抗生素等藥物只能治療表象，無論如何也治療不了沖任不調(diào)。“天癸”之亂，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為內(nèi)分泌紊亂。痤瘡的發(fā)病基礎(chǔ)為游離的雄性激素與雌性激素的比例失調(diào)，這個失調(diào)，主要有兩種情況：一種是雄性激素的絕對升高，而雌激素正常，一種是雄性激素不一定升高，而是雌激素的絕對不足。雄性激素屬陽，則雌性激素屬陰，第一種情況屬陽盛有熱，豆蔻之年所生痤瘡多屬于此，第二種情況屬陰不足之虛熱上越而至痤，青春期后痤瘡多屬此。因此，西醫(yī)的雌激素療法（如螺內(nèi)酯、達(dá)因-35）對于穩(wěn)定兩種性激素的動態(tài)平衡很難把握一個準(zhǔn)確的度。然而，臨床上還不止這么簡單，沖任不調(diào)，可虛可實，可熱可寒。寒從何來？從血室而來：或經(jīng)期血室洞開，或房事不慎，或平素喜飲冷食冰，或久居空調(diào)之室，寒邪均可乘虛而入。

由此，沖任為病而成之痤疿斑疹，寒熱虛實，錯綜復(fù)雜，寒在下，則表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、少腹冷痛、經(jīng)血夾淤塊、畏冷；虛陽在上，表現(xiàn)為氣血凝滯，生痤生斑。但其根本在下，即沖任虛寒的表現(xiàn)，這就是典型的“溫經(jīng)湯證”。

由于“辨證論治”的緣故，中醫(yī)臨證有“同病異治”及“異病同治”。然本例患者并不屬于“異病同治”。鑒于其癥狀，因于痤瘡而到皮膚科就診則為“皮膚科患者”，因于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)而到婦科就診則為“婦科患者”，患者還是這個患者，病癥還是這些病癥，“病”卻因患者的主觀訴求點的偏重而“異”。本例患者的病在于“胞宮”、“沖任”，而不在于“痤瘡”與“月經(jīng)”，因此，筆者將溫經(jīng)湯用于治療痤瘡，并非什么新創(chuàng)舉，而是抓住了中醫(yī)的另一個特點——“治病必求于本”。本例患者，無論以何種主訴求診，均需要把握溫經(jīng)湯的臨床應(yīng)用指征，即月經(jīng)不調(diào)、小腹冷痛、經(jīng)有瘀塊。

3 致謝

感謝暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院沈英森教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科歐柏生主任對本文提出寶貴的意見和建議。

Experience of Decoction for Warming Meridian in treatment of ance after female puberty

TAN Jin-hua
(Jiangmen Chinese Medicine Hospital Affiliated to School of Medicine of Jinan University,Jinan,Guangdong 529031,China)

Decoction for Warming Meridian;Ance;After puberty

R275

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譚金華（1974—），男，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)皮膚病的臨床與研究。