李春洞，高連冬，張 森（.北京市昌平區(qū)醫(yī)院放射科，北京 02200；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 00044）

·診斷技術(shù)·

侵襲性淋巴瘤骨髓侵潤MRI與病理活檢的比較觀察

李春洞1，高連冬1，張 森2*
（1.北京市昌平區(qū)醫(yī)院放射科，北京 102200；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044）

目的原發(fā)性淋巴瘤在分期時常規(guī)需要對骨髓浸潤情況進(jìn)行評估，骨髓活檢被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究利用MRI進(jìn)行骨髓浸潤分析與骨髓活檢的對比。方法對已經(jīng)診斷為侵襲性淋巴瘤的患者進(jìn)行骨髓活檢和MRI評估，兩名放射科醫(yī)生及一名病理科醫(yī)生獨(dú)立分析檢查結(jié)果，當(dāng)骨髓活檢呈陽性或MRI檢查出現(xiàn)陽性表現(xiàn)時認(rèn)為骨髓受浸潤。結(jié)果臨床確診淋巴瘤患者48例，其中39例患者進(jìn)行了MRI檢查和病理學(xué)檢查，MRI檢查顯示其中11例患者骨髓受浸潤：其中3例患者髂棘病理活檢呈陽性，為大B細(xì)胞淋巴瘤浸潤；另8例患者髂棘骨髓活檢為陰性，但此8例患者M(jìn)RI檢查均發(fā)現(xiàn)髂棘以外的病變，其中1例骨髓活檢顯示為小細(xì)胞型淋巴瘤。對所有病例進(jìn)行針對淋巴瘤治療后，病理活檢和MRI檢查均顯示病變有好轉(zhuǎn)。結(jié)論無創(chuàng)性MRI形態(tài)學(xué)檢查對評價侵襲性淋巴瘤比骨髓活檢更有優(yōu)勢。

磁共振成像；骨淋巴瘤；病理

目前CT和骨髓活檢仍然是對侵襲性淋巴瘤原始分期進(jìn)行評估的主要手段。這種分期評估對于確定尚無不良預(yù)后因素（如骨髓浸潤）出現(xiàn)的年輕患者，并為他們選擇造血干細(xì)胞治療非常必要[1]。然而在進(jìn)行骨髓浸潤分析時，CT掃描的作用很有限，因?yàn)槠渲灰蕾囉诓∽兊拇笮?、密度等，而盲穿骨髓活檢也因?yàn)榍忠u性淋巴瘤骨髓浸潤的多樣性而常常無法獲得滿意結(jié)果[1-5]。雙側(cè)髂棘骨髓活檢相對于單側(cè)骨髓活檢，骨髓浸潤的發(fā)現(xiàn)率提高為10%～20%[6]。但因?yàn)榇驜細(xì)胞淋巴瘤在骨髓中的檢出率很低，所以在進(jìn)行侵襲性淋巴瘤分期時經(jīng)常被忽略。近年來影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤骨髓浸潤可以局限于髂棘區(qū)域，也可以在髂棘外[7-12]，但MRI與病理活檢進(jìn)行對比分析的報道很少。本研究對MRI及骨髓活檢在侵襲性淋巴瘤骨髓浸潤評估中的表現(xiàn)進(jìn)行對比分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

臨床確診淋巴瘤患者48例，年齡22～78歲，平均年齡52歲。所有患者均通過切除病灶或活檢的方式獲得病理學(xué)結(jié)果，治療前評估包括查體、一般狀況分析、全血細(xì)胞記數(shù)、肝腎功能分析、血清乳酸脫氫酶水平測定、胸腹盆CT掃描等，所有患者都接受CHOP或加強(qiáng)CHOP化療。對于大B細(xì)胞淋巴瘤患者需要Rituximab及CHOP或加強(qiáng)CHOP聯(lián)合用藥，骨髓浸潤的評估包括髂棘穿活檢及MRI。骨髓活檢樣品均進(jìn)行脫鈣和蘇木精及依紅染色。同時進(jìn)行免疫分型。

1.2 MRI掃描

MRI檢查使用1.5T掃描儀（Signa，GE），患者取仰臥位，使用體線圈。掃描序列為STIR（反轉(zhuǎn)時間為150 ms，重復(fù)時間為4775 ms，回波時間為42 ms)和自旋回波T1（TR575 ms，TE12.3 ms）。掃描起點(diǎn)為下頜骨，掃描層厚為8 mm，層間距為2 mm，F(xiàn)OV 48，矩陣384×384，不使用呼吸門控。骨髓評估和MRI檢查均在1周內(nèi)完成，兩名放射科醫(yī)師盲法分析MRI影像。對所有MRI病灶進(jìn)行評估，同時對造血活躍區(qū)域如（脊椎、盆腔、胸骨、股骨及肱骨）的MRI影像進(jìn)行分析，MRI發(fā)現(xiàn)病灶在治療后消失或減??；骨髓活檢或骨穿發(fā)現(xiàn)大B細(xì)胞浸潤，認(rèn)為骨髓受侵。

2 結(jié)果

臨床確診淋巴瘤患者48例，其中9例患者沒有進(jìn)行MRI檢查，其他39例患者均進(jìn)行了MRI檢查和病理學(xué)檢查，11例患者M(jìn)RI顯示局灶性骨髓信號異常，共發(fā)現(xiàn)18處病變，1例患者的單發(fā)病變位于造血活躍區(qū)域之外（脛骨），其余10例患者至少發(fā)現(xiàn)一處造血活躍區(qū)域病變。28例患者M(jìn)RI檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常信號，其中27例骨髓活檢為陰性。11例MRI檢查陽性患者中，髂棘骨髓活檢3例患者檢出大B細(xì)胞浸潤；7例MRI檢查發(fā)現(xiàn)髂棘以外病變的患者，髂棘骨髓活檢為陰性；1例MRI檢查發(fā)現(xiàn)髂棘以外病變的患者，骨髓活檢顯示為小細(xì)胞型淋巴瘤。

11例MRI檢查陽性患者在治療中期（4例）和治療結(jié)束之后（7例）進(jìn)行MRI檢查隨訪，結(jié)果顯示陽性病灶均消失，骨髓活檢顯示均為陰性。以患者個體為分析對象，MRI檢查的敏感性是100%，病理活檢為36%（P=0.03）；以病變?yōu)榉治鰧ο螅琈RI檢查敏感性為97%。見圖1～2。

圖1 MRI檢查顯示左側(cè)脛骨多發(fā)長T1長T2信號

3 討論

侵襲性骨淋巴瘤是非常罕見的結(jié)外淋巴瘤，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，由于該病發(fā)病率低，文獻(xiàn)報道相對較少。臨床表現(xiàn)依腫瘤發(fā)生部位和病變程度不同而異，常表現(xiàn)為輕至中度骨痛，常持續(xù)數(shù)月，其他癥狀包括局部腫脹，可觸及腫塊，全身癥狀如體質(zhì)量減輕和發(fā)熱。本病男性發(fā)病多于女性，好發(fā)部位為骨盆、脊柱、股骨等。病變多為單發(fā)病灶，也可表現(xiàn)為多發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率較高，確診需骨髓活檢檢查。

對于侵襲性淋巴瘤，單側(cè)髂棘骨髓活檢診斷骨髓浸潤的比率為5%～34%，而進(jìn)行雙側(cè)髂棘骨髓活檢時，這種比率提高為10%～20%，這說明侵襲性淋巴瘤的骨髓浸潤是多種多樣。骨髓活檢具有一些缺陷，雙側(cè)骨髓活檢因?yàn)槠溆袆?chuàng)性和潛在的致病性并不能在所有臨床患者中進(jìn)行。本研究單側(cè)髂棘活檢在11例患者中確診3例大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓浸潤，MRI檢查也發(fā)現(xiàn)這3例患者的髂棘異常信號，其他8例髂棘活檢正常患者，MRI檢查在髂棘區(qū)域同樣未發(fā)現(xiàn)異常信號，治療后異常信號消失表明MRI檢查對于骨髓浸潤診斷的特異性。MRI檢查具有很高的敏感性，髂棘處未發(fā)現(xiàn)異常信號時，骨髓活檢也未發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道MRI發(fā)現(xiàn)65%的患者骨髓浸潤病灶呈結(jié)節(jié)狀[12]，可以解釋為什么髂棘骨髓活檢為陰性時，MRI檢查確可以發(fā)現(xiàn)病變，因此髂棘骨髓活檢檢查陰性無法除外骨髓浸潤。本研究1例患者確診小淋巴細(xì)胞骨髓浸潤但未發(fā)現(xiàn)大B細(xì)胞，MRI檢查同樣發(fā)現(xiàn)骨髓異常信號，證實(shí)了骨髓中小淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)，與局灶淋巴瘤浸潤相關(guān)聯(lián)的病理學(xué)結(jié)論。侵襲性淋巴瘤骨髓浸潤中組織學(xué)成份的不同，使組織學(xué)的解釋更為復(fù)雜，臨床研究顯示這種小淋巴細(xì)胞浸潤不具有預(yù)后指征，因此骨髓活檢具有局限性，這種公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法需要和其他方法進(jìn)行對比。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)MRI檢查與骨髓病理學(xué)檢查之間存在相關(guān)性，MRI檢查比骨髓活檢確診更多的骨髓浸潤患者，提示在明確侵襲性淋巴瘤骨髓浸潤時，MRI檢查比骨髓活檢更加敏感，并且是確定本病、病變范圍以及隨訪的主要手段，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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（本文編輯 李新剛）

Comparison between MRI Image of Invasion of Invasive Lymphoma into Bone Marrow and Its Pathological Biopsy

LI Chun-dong1,GAO Lian-Dong1,ZHANG Sen2*
(1.Radiology Department of Beijing Changing Hospital, Beijing, 102200, P.R. China;2.Radiology Department of Peking University People’s Hospital, Beijing, 100044, P.R. China.)

ObjectiveWhen determining its stage of progression, according to the routine requirements primary lymphoma should undergo estimation of its invasion into the bone marrow. Biopsy of the bone marrow has been considered as “the golden standard”. This study aims at comparing MRI analysis of invasion into the bone marrow with biopsy results of the bone marrow.MethodsBiopsy of the bone marrow and MRI analysis performed in those patients with invasive lymphoma which has been determined through clinical diagnosis. Two physicians in the radiology department and one physician in the pathology department analyzed the examination results independently. The result that the bone marrow was invaded by the lymphoma should be recognized when the biopsy of the bone marrow exhibits positive or the MRI image exhibits positive.Results48 patients with lymphoma, 39 patients performed MRI and Pathological examination. For MRI examination, 11 patients among all the subjects were determined to undergo invasion of the lymphoma into the bone marrow, wherein, biopsy of the iliac crest’s bone marrow exhibited positive in 3 patients and this can be diagnosed as invasion of B cell lymphoma; biopsy of the iliac crest’s bone marrow exhibited negative in the other 8 patients, who, however, were found to have other pathological changes apart from the iliac crest’s bone marrow, and one of whom was determined to have small cell lymphoma through the biopsy result of the bone marrow. After performing treatment of lymphoma for all the cases, all the patients were identified to alleviate through pathological biopsy and MRI examination.ConclusionNontraumatic morphological examination (MRI) has advantages over the bone marrow’s biopsy.

Magnetic Resonance Imaging (MRI); Bone lymphoma; Pathology

R730.4；R733.4

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李春洞（1970－），男，北京人， 副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷方面工作。

張 森 ，男，副主任醫(yī)師。