江蘇省南京市大廠醫(yī)院（210044）王睿

廣東省東莞市莞城人民醫(yī)院（523000）楊誠(chéng) 鐘培聯(lián)

腎絞痛是一種常見的泌尿外科急診疾病，通常是由于腎結(jié)石、輸尿管等病因造成腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗塞而引起的，給患者帶來了極大的痛苦與困擾，以往對(duì)于不能用藥物治療的頑固性腎絞痛，缺少起效速度快、治療效果確切的方法。筆者選取我院采用輸尿管鏡治療的48例頑固性腎絞痛患者的臨床資料，旨在探討輸尿管鏡治療頑固性腎絞痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2012年12月來我院治療的頑固性腎絞痛患者48例，其中男性29例，女性19例，年齡為17～69歲，病程為3～20d，左側(cè)28例，右側(cè)20例，其特點(diǎn)是突發(fā)劇烈疼痛，疼痛從患側(cè)腰部開始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)不等，伴惡心嘔吐、肉眼或鏡下血尿、排尿困難等，所有患者均有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，經(jīng)解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等藥物保守治療，癥狀緩解不明顯或緩解后反復(fù)發(fā)作，形成頑固性腎絞痛。術(shù)前行B超、KUB、CT等檢查了解上尿路情況及結(jié)石位置，均有不同程度的輸尿管擴(kuò)張和/或腎積水，輸尿管下段結(jié)石25例，中段結(jié)石11例，上段結(jié)石8例，其余不能明確有無結(jié)石，結(jié)石大小為（0.5cm×0.3cm）～（1.3cm×0.9cm）。2例患者有早期腎結(jié)石手術(shù)史，1例患者有早期輸尿管結(jié)石手術(shù)史，7例患者有體外沖擊波碎石術(shù)史。

1.2 方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，F(xiàn)8/9.8Wolf的輸尿管硬鏡，瑞士四代EMS腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)。截石位，直視下將輸尿管鏡置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，先將斑馬導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管插入至輸尿管內(nèi)，灌注泵流量控制在5～10ml/s，在導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下進(jìn)鏡，輸尿管口狹窄者進(jìn)鏡困難先予以擴(kuò)張。進(jìn)鏡成功后迅速調(diào)低灌注壓力低壓沖洗，并同時(shí)采用頭高臀低位以免結(jié)石上移，直徑2～3mm結(jié)石異物鉗直接取出，＞3mm結(jié)石用氣壓彈道碎石后用異物鉗取出或擱置，結(jié)石處理后輸尿管鏡繼續(xù)向上對(duì)全段輸尿管進(jìn)行觀察，避免將病變遺漏。手術(shù)時(shí)間10～50min，平均28min鐘。治療后常規(guī)放置F5雙J管3～4周，導(dǎo)尿管留置1～2d，應(yīng)用常規(guī)的止血及抗感染藥物。術(shù)后3～4周復(fù)查B超和KUB。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后疼痛完全消失；有效：術(shù)后疼痛明顯緩解；無效：術(shù)后疼痛無明顯緩解或加重。

2 結(jié)果

輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石26例，中段結(jié)石11例，上段結(jié)石8例，絮狀物2例，血凝塊1例，其中輸尿管結(jié)石伴狹窄4例，輸尿管結(jié)石伴息肉3例，結(jié)石大小3～13mm，平均4.9mm。輸尿管上段結(jié)石3例滑入腎臟，2例在腎中盞，術(shù)后1周行ESWL治療1～2次，1月后復(fù)查B超和KUB結(jié)石消失，另1例滑入腎下盞，ESWL治療一次無效，患者無癥狀，未進(jìn)一步處理。術(shù)后無輸尿管穿孔、黏膜撕脫，無膿毒性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后疼痛完全消失42例，疼痛明顯緩解6例，可暫停使用鎮(zhèn)痛藥物，平均住院4.2d。除1例腎下盞結(jié)石外，余術(shù)后復(fù)查無腎積水及結(jié)石存在。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科的常見病，在頑固性腎絞痛的病因中尤以輸尿管結(jié)石梗阻多見。頑固性腎絞痛是十分常見的泌尿外科急癥，大部分患者在發(fā)作時(shí)十分痛苦，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成急性腎功能不全?；颊甙l(fā)病緊急，耐受性差，通常臨床上解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等藥物治療很難取得良好的解痙及止痛效果。輸尿管結(jié)石所造成的腎絞痛多是因結(jié)石活動(dòng)所引起的，而腎周積液主要是由于急性的輸尿管梗阻造成的，由于未能將輸尿管梗阻解除，患者在治療的過程中易反復(fù)發(fā)作腎絞痛，其治療原則為將梗阻解除、保護(hù)腎功能[1][2]。體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡技術(shù)都是目前治療輸尿管結(jié)石的常用微創(chuàng)治療方法。但體外沖擊波碎石術(shù)只是起到碎石的效果，并不能保證結(jié)石的立即完全排出，并且碎石后在殘石的排出過程中可能再次出現(xiàn)梗阻并發(fā)腎絞痛。20世紀(jì)末，輸尿管鏡手術(shù)開始在臨床應(yīng)用，這屬于腔內(nèi)泌尿外科中的一項(xiàng)技術(shù)，其治療設(shè)備簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，現(xiàn)已是治療輸尿管結(jié)石的普遍方法[3][4]。

由于輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，使其成為治療中下段結(jié)石優(yōu)先選擇的方法，但上段結(jié)石易發(fā)生游走，因此成功率不高；氣壓彈道碎石利用了撞針的往返運(yùn)動(dòng)將結(jié)石擊碎，其運(yùn)動(dòng)幅度約為2～3mm，無熱量產(chǎn)生，很少損傷到周邊組織[5][6]。在輸尿管鏡下進(jìn)行碎石或者取石是安全有效的輸尿管結(jié)石的治療手段，特別是對(duì)于腎絞痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、藥物保守治療未能取得良好效果，且結(jié)石直徑不小于0.4cm、形態(tài)不規(guī)則的患者應(yīng)以輸尿管鏡下排石為首選方法[7]。近年來，輸尿管鈥激光碎石術(shù)也已廣泛應(yīng)用于臨床。鈥激光是以脈沖形式發(fā)射，發(fā)射時(shí)間極短（0.25ms），瞬時(shí)功率可達(dá)10～20kw，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，對(duì)合并輸尿管息肉或狹窄可同時(shí)進(jìn)行切除或內(nèi)切開[8]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的迅猛發(fā)展，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光也成為處理輸尿管上段結(jié)石的有效手段，即使輸尿管結(jié)石進(jìn)入腎內(nèi)，也可一期處理，避免額外的體外碎石操作[9]。隨著技術(shù)與設(shè)備的進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)將成為處理上尿路結(jié)石的主要治療手段。

為提高輸尿管鏡碎石的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，通過對(duì)48例患者的診療，得出以下幾點(diǎn)體會(huì)：①當(dāng)患者腎絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行藥物保守治療，如短時(shí)間內(nèi)疼痛得到緩解，且未出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，則暫不進(jìn)行侵入性操作，在進(jìn)行腹部平片檢查、KUB、B超或CT檢查之后再選擇治療方法，如保守治療不能取得理想效果，在3～5d內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或是治療后6h內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)性劇烈疼痛且無緩解征兆的頑固性腎絞痛，則需進(jìn)行輸尿管鏡檢查和治療；②患者如伴隨全身膿毒血癥或是中度到重度的腎積水，首先進(jìn)行腎造瘺術(shù)，在膿毒血癥出現(xiàn)好轉(zhuǎn)之后，再采取輸尿管鏡檢查和治療；③若患者因孤立腎或雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石而造成無尿現(xiàn)象，可先采取輸尿管鏡檢查和治療，如有需要再進(jìn)行血液透析治療；④手術(shù)前30min應(yīng)再次予以B超定位或者腹部平片檢查，進(jìn)一步確定結(jié)石位置或排出情況，為避免醫(yī)患糾紛，尤其輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)告知患者及家屬輸尿管鏡手術(shù)有可能無法碎石取石，只能行雙J管置入術(shù)內(nèi)引流，目的是解除輸尿管梗阻，緩解疼痛，改善腎功能，結(jié)石可后續(xù)處理；⑤輸尿管硬鏡插入的治療方法包括：直接進(jìn)鏡法及輸尿管擴(kuò)張后進(jìn)鏡法，在治療中若出現(xiàn)因狹窄、異位、水腫或炎癥等因素所導(dǎo)致的輸尿管口尋找困難時(shí)，應(yīng)將5ml的靛胭脂靜脈注射，即可在噴出藍(lán)色尿液處發(fā)現(xiàn)[10]；⑥為使碎石取石的成功率有所提高，可采取頭高臀低位，進(jìn)鏡成功后迅速調(diào)低灌注壓力低壓沖洗，防止高壓灌注所造成的結(jié)石上移或出現(xiàn)腎功能抑制；可使用取石鉗取出較小的結(jié)石，或者用碎石桿將結(jié)石頂住后進(jìn)行單脈沖碎石。對(duì)側(cè)有無癥狀輸尿管結(jié)石時(shí)，應(yīng)盡可能同期處理；⑦術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到引流、支撐、止痛作用，減少輸尿管狹窄；還有助于防止繼發(fā)性黏膜水腫，改善腎功能[11]；本組患者術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管3～4周；⑧如存在新贅生物，需在第一次進(jìn)行輸尿管鏡插入時(shí)做活檢；⑨若在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)輸尿管穿孔，應(yīng)即刻停止手術(shù)，將雙J管留置，若穿孔較大轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)[12]；⑩如有較大殘余結(jié)石或結(jié)石上移至腎內(nèi)，術(shù)后1周帶雙J管行體外沖擊波（ESWL）治療1～2次，4周后拔除雙J管；有條件的醫(yī)院，也可留置雙J管2周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

綜上所述，輸尿管鏡技術(shù)可行碎石術(shù)、取石術(shù)、輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）置入術(shù)，還可以探查輸尿管情況，在比較短的時(shí)間內(nèi)檢查出腎絞痛的病因，依照病因?qū)嵤┎煌闹委熓侄?，解除梗阻引流積液，改善腎功能，緩解頑固性腎絞痛，是一種治療頑固性腎絞痛安全、微創(chuàng)、便捷、有效的診斷及治療方法。