劉 勛

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東泰安 271000)

舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal neuralgia)以咽喉部短暫而強(qiáng)烈的疼痛并放射至口內(nèi)或耳部為主要特征［1］，疼痛的性質(zhì)為尖銳痛，針刺感或燒灼感，本病臨床少見，通?？上蚨?、舌根、扁桃體、下領(lǐng)三角等處放射，病情發(fā)作時雖然短暫，但其疼痛劇烈而頑固，少數(shù)患者可出現(xiàn)心源性昏厥、心臟停搏等嚴(yán)重意外，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為此，自2008年12月以來，我科采用咽部神經(jīng)阻滯配合牽正散加味治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛26例，取得較好治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

患者中女性11例，男性9例，年齡為46－75歲，病程8天～20年不等，確診為舌咽神經(jīng)痛并排除繼發(fā)性疼痛。

1．2 納入患者的診斷依據(jù)

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛系指在舌咽神經(jīng)感覺分布區(qū)域內(nèi)發(fā)生的劇烈疼痛，主要診斷依據(jù):(1)發(fā)作性的一側(cè)耳道、下頜角、舌根、咽喉部疼痛;(2)疼痛性質(zhì)為電擊樣、刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分，可自行緩解;(3)吞咽等可誘發(fā)疼痛;(4)疼痛發(fā)作時可伴有心動過緩、血壓下降、頭昏甚至?xí)炟?(5)咽部、舌根部、或扁桃體窩部有扳機(jī)點(diǎn)，行丁卡因噴霧后疼痛可暫時消失或明顯減輕;(6)行頭顱MRI掃描，未有異常發(fā)現(xiàn)。

1．3 治療方法

1．3．1 舌咽神經(jīng)阻滯療法 囑患者張大口，持壓舌板將舌體向前及中線方向移動，暴露軟腭、腭垂、舌腭弓、扁桃體、咽腭弓，并將舌腭弓和咽腭弓拉緊，將針從咽腭弓的中點(diǎn)后方刺入口咽部側(cè)壁，深度為1～1．5 cm，進(jìn)行回抽試驗(yàn)以防止誤入血管，在證實(shí)穿刺針處于正確位置后，注入利多卡因及曲安奈德混合注射液約2．5 ml，阻滯舌咽神經(jīng)扁桃體支，再從腭舌弓附近的舌外側(cè)表面進(jìn)針向舌根部刺入，回抽無血后注入利多卡因及曲安奈德混合注射液約2．5 ml，阻滯舌咽神經(jīng)的舌支，每次間隔時間為3天，注射3次。

1．3．2 中藥內(nèi)服 應(yīng)用牽正散加味。全蝎6 g，蜈蚣2條，白僵蠶12 g，天麻12 g，川芎15 g，赤芍12 g，桃仁12 g ，紅花 20 g，當(dāng)歸 15 g，葛根 30 g，白芷12 g，細(xì)辛3 g，甘草9 g，上方每日一劑，水煎分2次服用，5天為一療程，服用2個療程。

1．3 療效評定

(1)疼痛評估:采用視覺模擬評分法(VAS):0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～7分為中度疼痛;7分以上為重度疼痛。(2)緩解率及有效率評估［2］:完全緩解:治療后疼痛完全消失;部分緩解:疼痛明顯減輕，進(jìn)食及睡眠基本不受影響;無效:治療前后疼痛無變化或加重。有效率:完全緩解率+部分緩解率。(3)復(fù)發(fā)判斷:以VAS值上升80%為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

26例患者中女性16例，占61．5%，男性10例，占38．5%;年齡分布中＞60歲的患者占69．2%(18例)，病程＞3月的患者占80．7%(21例)。舌咽神經(jīng)痛患者中左側(cè)占73．1%(19例)，100%(26例)的患者均存在耳根部痛，其中23．1%(6例)的患者為單純耳根部痛，其余20例存在耳根部痛的患者中40%(8例)伴有咽后壁、舌根部及下頜角的疼痛;25%(5例)伴有咽后壁和舌根部的疼痛，20%(4例)伴咽后壁的疼痛，15%(3例)伴舌根部的疼痛。1例患者在疼痛發(fā)作時伴有頭昏、心悸，1例患者疼痛發(fā)作時心動過緩而暈厥。

2．1 VAS 評分

治療前患者VAS平均值為6．7±2．1，其中中度疼痛14例，重度疼痛12例;治療后VAS平均值2．3±1．8，其中疼痛完全消失者20例，輕度疼痛者3例，中度疼痛者2例，重度疼痛者一例。

2．2 治療效果

舌咽部神經(jīng)阻滯配合牽正散加味治療十天后，20例患者疼痛完全消失，5例患者疼痛緩解，有效率96．1%，有1例患者行舌咽神經(jīng)阻滯過程中出現(xiàn)竇性心動過緩(HR 45～55次/分)，給予阿托品后癥狀逐漸緩解。

2．3 隨訪結(jié)果

26例患者通過門診和電話進(jìn)行了隨訪，患者隨訪時間為1～3年，6例患者因?yàn)楦鼡Q住址或電話更改失訪。20例患者中15例至今未復(fù)發(fā)，3例半年后復(fù)發(fā)，2例患者1年后復(fù)發(fā)，1例患者自治療到隨訪一直無效，所有復(fù)發(fā)患者疼痛程度均較原來有所減輕。

3 討論

舌咽神經(jīng)痛(glossopharvngeal neuralgia)是一種在舌咽部及耳深部出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。20世紀(jì)初以前，本病常和三叉神經(jīng)痛混為一談。1910年Weisenburg首先報(bào)導(dǎo)了本病的臨床表現(xiàn)，1921年Harris提出舌咽神經(jīng)痛是一種獨(dú)立的顱神經(jīng)痛，從此引起了人們的注意。本疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但發(fā)病率僅相當(dāng)于三叉神經(jīng)痛的1%～2．8%。好發(fā)于40歲以后，疼痛多發(fā)于一側(cè)，雙側(cè)疼痛者僅占1%～2% ，原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛病因尚不十分明確，日前多認(rèn)為緣于舌咽神經(jīng)的脫髓鞘變性。另外，老年人神經(jīng)細(xì)胞減少，軸突營養(yǎng)異常和粗短纖維減少，使中樞神經(jīng)抑制作用降低，也是導(dǎo)致發(fā)病的因素之一。近來發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者的近腦干處舌咽神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根受異常走行血管壓迫，引起壓迫的血管多為小腦后下動脈、椎動脈及其分支等，發(fā)病機(jī)制與三叉神經(jīng)痛相似，主要表現(xiàn)在舌根部、扁桃體窩、咽部等神經(jīng)支配內(nèi)區(qū)突發(fā)性、短暫性、劇烈的撕裂樣疼痛，常向內(nèi)耳、下頜角及頸部放射，可因吞咽、打哈欠、清理咽喉及講話而誘發(fā)［3］，咽部、舌根部、或扁桃體窩部有扳機(jī)點(diǎn)，行丁卡因噴霧后疼痛可暫時消失或明顯減輕。

舌咽神經(jīng)系混合神經(jīng)，內(nèi)含運(yùn)動、感覺和副交感神經(jīng)纖維。此神經(jīng)起自延髓，由延髓橄欖體與小腦下腳之間的橄欖后溝出腦，位于而神經(jīng)、位聽神經(jīng)根的下方和迷走神經(jīng)根的上方。舌咽神經(jīng)大部分是感覺纖維，來自頸靜脈孔處的上神經(jīng)節(jié)和巖神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。這些細(xì)胞的中樞突進(jìn)入延髓的孤束核。另一小部分傳導(dǎo)外耳部的痛、溫度覺纖維，終止于三叉神經(jīng)脊髓束核。周圍突一部分至舌咽部，傳導(dǎo)咽壁、軟腭、懸雍垂、舌后部扁桃體的感覺以及舌后1/3味覺;一部分經(jīng)鼓室神經(jīng)至鼓室，傳導(dǎo)鼓室、鼓膜內(nèi)側(cè)而、乳突氣房及咽鼓管的感覺;另有少量纖維加入迷走神經(jīng)耳支而達(dá)外耳道，傳導(dǎo)外耳道和鼓膜后側(cè)的痛、溫覺，另有舌咽神經(jīng)一小分支至頸動脈竇和頸動脈體，即竇神經(jīng)，傳導(dǎo)頸動脈竇的特殊感受器沖動，參與調(diào)節(jié)心跳、血壓和呼吸的活動。舌咽神經(jīng)為混合性神經(jīng)，含有四種纖維成份。司舌后1/3、軟腭、腭扁桃體、咽、頸內(nèi)動脈竇和頸動脈球、鼓室等部位的感覺沖動，是舌咽部的重要痛覺傳入神經(jīng)。

舌咽神經(jīng)阻滯療法是治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的有效療法，阻滯療法是在腭扁桃體最下端舌咽神經(jīng)扁桃體支、舌支進(jìn)行阻滯，此法稱作口內(nèi)阻滯法。另外還有側(cè)頸部阻滯法。由于舌咽神經(jīng)從頸靜脈孔到莖突咽喉肌，所以在莖突前外側(cè)進(jìn)行阻滯。口內(nèi)阻滯法是耳鼻喉科手術(shù)的麻醉法，因周圍沒有重要的神經(jīng)和血管，故較安全可行。側(cè)頸部阻滯法是疼痛科的常用方法，如果成功可完全控制疼痛的發(fā)作，但周圍有迷走神經(jīng)走行，常可影響許多重要器官，所以容易引起并發(fā)癥。

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，屬中醫(yī)喉痹范圍，因風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血經(jīng)絡(luò)閉阻不通，不通則痛，從而引發(fā)本病。根據(jù)"治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅"的理論，自擬牽正散加味取解痙、止痛、祛風(fēng)、活血化淤的原則。方用全蝎、蜈蚣、白僵蠶有祛風(fēng)、定驚、攻毒、散結(jié)、解痙之功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:"蜈蚣、走竄之功最速，內(nèi)而臟腑、外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。"此藥善于開淤，天麻熄風(fēng)通絡(luò)，通則不痛，川芎、赤芍為血中之氣藥，用之旨在疏通經(jīng)絡(luò)氣血的阻滯，配合桃仁、紅花、當(dāng)歸、活血化淤，使其氣血經(jīng)脈暢通而痛自止。葛根升陽止痛，白芷有祛風(fēng)、燥濕、消腫、止痛之功效，治頭痛、眉棱骨痛、齒痛。《本草經(jīng)疏》說白芷"辛香溫散，而入血止痛。"細(xì)辛具有祛風(fēng)、散寒、行水，開竅之功能，主治風(fēng)冷頭痛，齒痛、風(fēng)濕痹通、鼻淵、痰飲咳嗽等，甘草調(diào)和百藥，現(xiàn)代藥理研究也表明，天麻、全蝎有止神經(jīng)痛的作用，川芎、赤芍可擴(kuò)張痙攣動脈，增加腦血流量，延長血小板凝聚時間，對已聚集的血小板有解聚作用，對腦缺血有保護(hù)作用和明顯的止痛作用。

總結(jié)目前治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛主要方法有:(1)藥物;(2)局部神經(jīng)阻滯療法;(3)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù);(4)顱內(nèi)舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)(5)舌咽神經(jīng)顯微血管減壓術(shù);(6)CT介導(dǎo)下的三叉神經(jīng)束核損毀術(shù)等。前兩種方法對多數(shù)患者的癥狀難以緩解或短期復(fù)發(fā)，后四種方法操作復(fù)雜，且時有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。筆者采用舌咽部神經(jīng)阻滯配合牽正散加味治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛26例，取得較好的臨床療效，并發(fā)癥極少，但目前病例數(shù)量仍較少，仍需進(jìn)一步增大樣本量來實(shí)踐證明。

［1］ 李全波，鄭寶森．舌咽神經(jīng)痛與舌咽神經(jīng)阻滯［J］．實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3(4);292-301．

［2］ 陸海，張善春，賈亮，等．舌咽神經(jīng)痛阻滯治療入路的解剖學(xué)觀察［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25;1591．

［3］ 孔炳耀，李?。形麽t(yī)結(jié)合神經(jīng)痛治療學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:273-277．

［4］ 吳承遠(yuǎn)，劉玉光．臨床神經(jīng)外科學(xué)［J］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:720．