唐欣元 劉化俠

(1．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 271000;2．泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東泰安 271016)

1 支持性心理治療的概念、發(fā)展歷史及特點

1．1 概念

支持性心理治療(supportive psychotherapy，SP)又稱支持療法、一般性心理治療，旨在加強患者對精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理的平衡［3］。它是一種集合了精神動力學(xué)、認知－行為、人際關(guān)系概念模式與技術(shù)的心理治療方法［4］。

1．2 發(fā)展歷史

1950年，Thorne首先提出支持性心理治療，最初它像心理治療界的"灰姑娘"［5］，僅是對比較少用的一種精神動力學(xué)治療方法的描述，未被重視［6］?，F(xiàn)在日益增多的文獻表明支持性心理治療越來越被大家關(guān)注，美國一項國立調(diào)查結(jié)果表明36%的患者接受支持性心理治療，19%的患者接受洞察－導(dǎo)向治療(insight－oriented therapy)，6%的患者接受認知 － 行為治療(cognitive － behavioral therapy)［7］;劉健指出國內(nèi)心理治療方法主要集中在支持性心理治療(18．25%)、認知治療(19．39%)、行為治療(16．35%)、團體治療(13．3%)、森田治療(6．46%)和放松訓(xùn)練(15．97%)等［8］。然而現(xiàn)在仍沒有足夠的臨床實驗和成形的手冊來成為支持性心理治療的循證基礎(chǔ)知識，現(xiàn)在可能是建立支持性心理治療循證醫(yī)學(xué)的時期［2］。

1．3 特點

主要特點是:①運用治療者和患者之間的良好的關(guān)系，積極發(fā)揮治療者的權(quán)威和知識來支持患者。②該方法操作簡單，無需特殊的治療設(shè)備，一般醫(yī)療工作者經(jīng)過短期訓(xùn)練即可在實際中應(yīng)用，容易掌握和使用。③干預(yù)者不用很長時間了解患者的早年經(jīng)歷，也不必去分析患者的潛意識內(nèi)容，主要是運用各種方法幫助患者去適應(yīng)目前所面臨的情況，給患者不同形式的支持，使其順利渡過難關(guān)，維持心理平衡。④支持性心理治療的目的不僅是幫助患者處理好一件事，而是指導(dǎo)患者學(xué)會處理其他問題的必要技能，使患者知道如何認知和評價生活中的難題，并知道如何應(yīng)對和解決這些應(yīng)激事件，獨立而妥善的解決問題［9－12］。

2 支持性心理治療的理論基礎(chǔ)

支持性心理治療是建立在"應(yīng)激與適應(yīng)"的理論基礎(chǔ)之上的。Cannon［10］提出當個體面對應(yīng)激事件時可引起軀體及心理的反應(yīng)，個體需要額外的精力去應(yīng)對和適應(yīng)。對應(yīng)激事件的應(yīng)對方式取決于個體對事件的認識和評價，只有那些被個體認為是負性的應(yīng)激事件才可以引起嚴重的反應(yīng)。研究表明個體如果處在支持性因素較多的環(huán)境中，即使是應(yīng)激事件很嚴重，個體往往也能順利渡過心理危機，很好的適應(yīng)所面臨的各種應(yīng)激事件。

3 支持性心理治療的方法［9－13］

3．1 傾聽與解釋

首先與患者建立融洽的關(guān)系，同情患者的處境，然后讓患者敞開心扉盡情的傾訴，可以起到疏泄郁悶情緒的作用。在傾聽的基礎(chǔ)上充分了解患者的實際情況，然后提出切合實際的、真誠的解釋和勸告，幫助患者認識事情的實質(zhì)，端正對困難和挫折的看法。

3．2 支持與鼓勵

當一個人面對困境時會膽怯和絕望，他人的幫助、關(guān)注和支持會讓其鼓起戰(zhàn)勝困難的勇氣，積極尋找克服困難的辦法，走出困境。積極的、正面情緒體驗的支持性語言和行為能使患者感到安全，符合當事人實際情況的鼓勵也可以增強其信心。

3．3 說明與指導(dǎo)

有些患者因缺少知識或者受不正確觀念的影響，產(chǎn)生無謂的苦惱。說明就是治療者針對相關(guān)問題進行解釋，跟患者一起分析，尋求應(yīng)付困難或處理問題的恰當方法，同時對患者進行知識教育，或者是先糾正錯誤的觀念，并以正確的觀念指導(dǎo)行為;指導(dǎo)就是對患者提出行動建議，采取適當?shù)姆椒ń鉀Q問題。

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能變化比較 兩組術(shù)后二尖瓣反流面積減小(P<0.05)，左室射血分數(shù)升高(P<0.05)。與A組比較，B組二尖瓣反流面積減小和左室射血分數(shù)升高更明顯(P<0.05)。兩組患者術(shù)后左心室舒張期末內(nèi)徑均有所減小，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3．4 給予適當?shù)谋ＷC

適當?shù)谋ＷC對患者是有益的。這種保證要建立在全面了解病史和對病情變化充分掌握的基礎(chǔ)上的，提出保證要有足夠的依據(jù)，使患者深信不疑。當患者過分擔心某一問題時，盡量用積極的語言給予回答。

3．5 控制與訓(xùn)練

有不少問題或者行為是源于缺乏適當?shù)淖晕铱刂?，隨心所欲，任性所為。給予適當?shù)目刂坪图s束，改變其行為。可以是自我約束也可以是強制性約束。

3．6 改善處事態(tài)度

幫助患者學(xué)習認識自己的性格特點，認識到哪些人生觀和態(tài)度利于身體、心理健康，哪些不利于身體、心理健康。改變放棄錯誤的人生態(tài)度。

3．7 改變外在環(huán)境

這里指的環(huán)境不單是活動的場所，更重要的是每個人面臨的人際環(huán)境。幫助患者認識自己的缺點，與周圍的人保持融洽的關(guān)系，選擇合適的工作和生活環(huán)境，以確保內(nèi)心的平靜。

4 支持性心理治療實施者的素質(zhì)［10］

4．1 知識

實施者應(yīng)該知道以下知識:①支持性心理治療的主要目標是改善患者的自尊、預(yù)防心理癥狀的發(fā)生、盡量提高患者的適應(yīng)能力。②通過治療座談會實施。③患者和治療師的關(guān)系是至關(guān)重要的。④適應(yīng)癥和禁忌癥。⑤給患者進行精神病藥物治療或者是其他心理治療的時機。⑥為了使支持性心理治療技術(shù)發(fā)展，必須進行繼續(xù)教育。

4．2 技能

支持性心理治療師要有以下技能:(1)可以制定綜合治療方案。(2)評估患者做出明確的診斷。(3)制定治療目標。(4)進行沒有風險的直接互動。(5)對患者有應(yīng)答，給予反饋和恰當建議。(6)確定哪項干預(yù)措施是患者最感興趣的，同時區(qū)分建立在醫(yī)生價值觀和信念基礎(chǔ)上的措施。(7)辨明患者和自己的情感。(8)沒有排斥合作者的態(tài)度和行為。(9)提供減輕癥狀的保證，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對疾病的適應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。(10)通過支持促進患者能力，達到治療目標，將能提高患者健康水平。(11)為患者提供處理影響情緒問題、思維障礙的措施。(12)提供患者心理問題治療的建議。(13)幫助患者發(fā)展自我?guī)椭募寄堋?14)給予患者恰當?shù)淖稍?、介紹?？浦委?。

4．3 情感、態(tài)度

(1)對患者產(chǎn)生移情、尊敬患者、求知欲強、開朗、不武斷、有合作精神、可容忍不明確的事情。(2)對支持性心理治療有信心。(3)敏銳察覺與患者治療關(guān)系中出現(xiàn)的社會文化和經(jīng)濟問題。(4)公開治療的錄像和錄音帶、治療期間可以讓他人直接觀察。

5 支持性心理治療的原則［9，11，12，14］

5．1 提供適當?shù)闹С?/h3>

施治者要考慮求治者所面臨的心理挫折的嚴重性、自身的性格及自我的成熟性，應(yīng)根據(jù)處理問題的方式及應(yīng)付困難的經(jīng)過而做適當?shù)闹С帧?/p>

協(xié)助求治者端正對困難或挫折的看法，調(diào)整對挫折的感受，常能改變自己對困難的態(tài)度，使自己用恰當?shù)姆绞饺ッ鎸щy，走出困境，調(diào)節(jié)并改善其心理問題。

5．3 善于利用各種"資源"

資源范圍相當廣泛，包括家人與親友的關(guān)心與支持、家庭的財源與背景、四周的生活環(huán)境及社會可供給的支持條件等等。當一個人面臨心理上的挫折時，往往會忘掉可用的資源，而不去充分利用，經(jīng)常低估自己的潛力，忽略別人可以提供的幫助。心理醫(yī)生應(yīng)在這方面予以指導(dǎo)，助其利用內(nèi)外資源來應(yīng)對面臨的心理困難和挫折。

5．4 進行"適應(yīng)"方法指導(dǎo)

其重點之一就是跟求治者一起分析，尋求應(yīng)付困難或處理問題的恰當?shù)姆绞椒椒?，并指?dǎo)求治者正確選用。

5．5 治療要有針對性

就一次支持性心理治療而言，重要的是要防止含糊籠統(tǒng)的支持，也就是談話要有重點，要結(jié)合實際問題有針對性地交談。

5．6 對慢性患者治療要有計劃性

對于慢性患者，支持性心理治療要有計劃性。隔多久做－次治療，每次治療花多長時間，整個療程持續(xù)多久，都應(yīng)該有周密的計劃。在進行過程中要定期回顧總結(jié)，還要設(shè)法調(diào)動其他人的力量，如家屬或社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員。

5．7 確定患者執(zhí)行性

患者不合作很容易引起治療者的注意，但過于順從而掩蓋了的患者的依賴心理，卻往往被忽視。患者主觀上不努力，不按醫(yī)生的建議去做，而在心理治療交談中卻非常"聽話"，或?qū)︶t(yī)生的支持特別感興趣，都是依賴的常見指證。

6 應(yīng)用領(lǐng)域

6．1 各種心理障礙患者

適用于除發(fā)作期重癥精神病外的所有有自知力的精神疾病患者及各種神經(jīng)癥，能夠有效穩(wěn)定患者的情緒、緩解防御與戒備心態(tài)，為進一步接受進一步的心理治療創(chuàng)造條件［10］。一項關(guān)于邊緣人格的研究表明，支持性心理治療與辯證行為療法(dialectical behavioral therapy)、焦點轉(zhuǎn)移心理治療(transference－focused psychotherapy)方法都有較好的治療效果［16］。

6．2 各種軀體疾病患者

各種軀體疾病可以引發(fā)一系列心理問題，支持性心理治療的實施，可以幫助患者積極應(yīng)對。Sultan［17］對636例患有結(jié)腸、直腸癌患者進行了一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心理支持治療對患者生活質(zhì)量的提高有很大幫助。Markowitz［18］進行的臨床實驗研究表明支持性心理治療可以緩解HIV陽性患者的抑郁心理狀態(tài)。吳莉［19］通過臨床實驗研究證明支持性心理治療聯(lián)合放化療可以改善肺癌患者的焦慮、抑郁情緒，減輕心理反應(yīng)，提高近期療效。對于高血壓、冠心病及消化性潰瘍患者積極傾聽他們的傾訴，可以為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)［20］。

6．3 就醫(yī)的不同階段

對于初次就醫(yī)和新入院的患者，運用支持性心理治療的知識可以與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系;查房和會診時結(jié)合病情對患者給予鼓勵，可以充分調(diào)動其心理動力機制，促進機體康復(fù);對于長期住院患者協(xié)助其改變認知，尋求家庭及社會的幫助，可以促進其建立與疾病抗爭的信念［9］。

7 護理人員提供支持性心理治療的等級及時機［15］

7．1 等級

NICE(2004)指南通過引入心理評估和支持模型更明確區(qū)分了支持性干預(yù)的水平。希望所有的護士能提供1－2級的心理支持和評估。

等級 參與組群 評估 干預(yù)1 所有的社會衛(wèi)生工作者 認知心理的需要①移情患者②溝通交流和一般的心理支持2 醫(yī)院衛(wèi)生工作者尋找出心理應(yīng)激問題提供解決問題的心理治療

7．2 時機

Richard通過對癌癥患者的一項研究提出護士與患者的交流經(jīng)常與清洗、穿衣、整床等基礎(chǔ)護理活動混合在一起，這些活動過程可以認為是護士為患者提供心理支持的一個最佳時機。如果工作太忙，抽出15分鐘的時間給予患者支持性心理治療，就可以獲得好的效果。

綜上所述支持性心理治療在臨床中具有簡便易行的優(yōu)勢，可以改善不同個體、不同時期的心理問題;同時在自然災(zāi)害災(zāi)民心理援助中起到至關(guān)重要的作用［21］。越來越多的研究均表明支持性心理治療是積極的、有效的，具有深遠的意義。隨著生物醫(yī)學(xué)模式及護理模式的轉(zhuǎn)變，護理人員有必要掌握支持性心理治療的技能，以便在臨床工作中為患者提供心理治療，緩解其不良心理或情緒，從而提高治療疾病效果，促進患者的康復(fù)。

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