程 飛 韓傳平

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 271000)

大量臨床研究證實(shí)，有效預(yù)防控制感染的最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的措施是手衛(wèi)生，它能為醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量提供保障，因此對(duì)手衛(wèi)生已經(jīng)引起全球的重視。但作者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手的指證掌握不夠，尤其戴手套操作完畢摘手套后幾乎不洗手，不管戴手套實(shí)施的無(wú)菌操作還是污染操作，摘手套后醫(yī)務(wù)人員目前普遍存在的誤區(qū)，認(rèn)為戴上無(wú)菌手套，手就不被污染，操作完畢摘掉手套后就視為手仍是干凈的，所以摘手套后認(rèn)為不用洗手。事實(shí)上，手套的滲透性和手上常駐菌的移位已造成了手皮膚菌塵不同程度的污染，如果操作完畢摘手套后不洗手或不徹底洗手，仍然是直接導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生的重要途徑和原因，為此作者就醫(yī)用橡膠手套的滲漏與洗手依從性進(jìn)行如下綜述。

1 手衛(wèi)生的研究

正確的洗手是預(yù)防和控制病原體傳播，降低醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，對(duì)此引起全球的重視。1985年美國(guó)疾病與預(yù)防控制中心發(fā)布了《洗手與醫(yī)院環(huán)境控制指南》，1995年APIC(美國(guó)感染控制和流行病協(xié)會(huì))發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗手與手消毒指南》，2002年10月CDC又發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手部衛(wèi)生指南》。我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《手衛(wèi)生規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等對(duì)手部皮膚的清潔和消毒作了相關(guān)的介紹，已引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重視，洗手的依從性不斷提高。

我國(guó)手衛(wèi)生規(guī)范的洗手指征為:l)接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后。2)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3)接觸血液、體液和被污染的物品后。4)脫手套后。目前以上指征均引起重視，唯獨(dú)摘手套后洗手被忽略部分是因?yàn)椴僮鲿r(shí)要帶手套，認(rèn)為不必洗手，65%的人認(rèn)為戴手套就可避免手污染，而不重視洗手;45%的人不承認(rèn)手衛(wèi)生與臨床治療結(jié)果有直接相關(guān)性［1］。

1．1 手衛(wèi)生與醫(yī)院感染 國(guó)外學(xué)者在一項(xiàng)對(duì)日內(nèi)瓦醫(yī)務(wù)人員大樣本的調(diào)查分析中，通過(guò)手衛(wèi)生干預(yù)，洗手依從性從1994年的48%提高到1997年的66%并且含醇擦手劑的使用率顯著提高?？傮w醫(yī)院感染率由1994年的16．9%降至1998年9．9%。

醫(yī)院感染病例多數(shù)為接觸性傳染，并且經(jīng)手傳播途徑的醫(yī)院感染比空氣傳播更具危險(xiǎn)性［2］。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀點(diǎn)認(rèn)為，所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，無(wú)論其是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整性的皮膚與黏膜，均需進(jìn)行隔離［1］。

1．2 微生物學(xué)研究 根據(jù)細(xì)菌寄生深度的不同，通常將皮膚上的細(xì)菌分為皮膚暫住菌(transient skin flora)和皮膚常駐菌(resident skin flora)兩類。暫住菌，處于皮膚表面或角質(zhì)下表皮細(xì)胞上，無(wú)法在皮膚上繁殖，主要是皮膚接觸的一些污染物且滯留于皮膚表層，種類差異較大，可出現(xiàn)高致病性微生物，大部分與宿主皮膚結(jié)合并不緊密，可用機(jī)械方法清洗或化學(xué)消毒及消除，當(dāng)直接接觸患者或者污染物時(shí)，雙手成為交叉感染的媒介，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。

常駐菌又稱固有性細(xì)菌，或皮膚定植的正常菌群，常寄居在皮膚毛囊和皮脂腺開(kāi)口處，它們藏身于皮膚縫隙深處，并在其繁殖。常駐菌很難被機(jī)械的方式清除，用肥皂和水洗手，皮膚細(xì)菌的減少每分鐘只有50%。常駐菌的種類及數(shù)量經(jīng)常保持恒定狀態(tài)，致病潛力低，在一定條件下能引起導(dǎo)管相關(guān)感染和手術(shù)部位感染等。1990年Boyce J．M．等人報(bào)道心臟手術(shù)后表皮葡萄球菌感染暴發(fā)，證實(shí)是由一位外科醫(yī)生的手?jǐn)y帶引起的。調(diào)查表明，醫(yī)務(wù)人員中10%-78%的手被金黃色葡萄球菌污染。研究發(fā)現(xiàn)，在ICU67%的醫(yī)務(wù)人員手上定植有真菌，最常見(jiàn)的是念珠菌屬和紅酵母屬，呼吸科醫(yī)生手中也發(fā)現(xiàn)較高的定植率［3］。

醫(yī)院感染致病菌從醫(yī)務(wù)人員的手傳播至患者，通常包括五個(gè)重要的步驟［4］。第一步:微生物附著于患者的皮膚或者病員服、床單以及患者其他周圍環(huán)境。第二步:微生物由病原體到達(dá)醫(yī)務(wù)人員的手。第三步:微生物至少在醫(yī)務(wù)人員的手上至少存活數(shù)分鐘。第四步:由于忽略手衛(wèi)生或手衛(wèi)生不到位，手部微生物一直存在。第五步:受污染的醫(yī)務(wù)人員的手又直接接觸另一名患者，或是接觸患者需要接觸到的周圍物品或相關(guān)醫(yī)療用品。

2 醫(yī)用橡膠手套的研究

2．1 醫(yī)務(wù)人員目前操作時(shí)戴橡膠手套的現(xiàn)狀 我國(guó)目前使用的部分教科書(shū)在動(dòng)、靜脈采血法和靜脈留置輸液法的操作步驟中規(guī)定了戴手套［5］。諶安君對(duì)一所綜合型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院18個(gè)科室320名護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理操作戴手套情況問(wèn)卷調(diào)查顯示:護(hù)士在晨晚間護(hù)理時(shí)戴手套率高達(dá)89．1%，而注射時(shí)最低，僅為1．9%。通過(guò)調(diào)查得出，護(hù)士戴著手套進(jìn)行所有的操作，直到操作完畢摘手套，并且摘手套后基本上不洗手，因此護(hù)士在操作時(shí)只注重了單向的對(duì)自身的保護(hù)，忽視了護(hù)士和患者之間的雙向保護(hù)和交叉感染。

2．2 橡膠手套滲漏性的研究 1987年CDC(美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心)頒布對(duì)血液性疾病普遍預(yù)防的措施，包括通過(guò)戴手套避免接觸患者的血液和體液。無(wú)菌橡膠手套使用的主要目的是預(yù)防手術(shù)人員和患者之間病原體的交叉感染，比如 HIV或細(xì)菌［6］。

2．3 國(guó)際規(guī)定橡膠手套合格標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ASTM(美國(guó)材料與試驗(yàn)協(xié)會(huì))規(guī)定的AQL(合格質(zhì)量水平)，外科手套的滲漏率低于2．5%，檢查手套的滲漏率低于4%［7］，審查為ASTM的測(cè)試。

2．4 橡膠手套的材質(zhì)研究 LotharW．認(rèn)為橡膠手套的滲漏性進(jìn)一步分類為材質(zhì)本身缺陷造成的滲漏和外界機(jī)械作用(如外科手術(shù)、儀器等)導(dǎo)致的穿孔。分析得出，手術(shù)中機(jī)械壓力導(dǎo)致的穿孔高于材質(zhì)本身造成的滲漏性。通過(guò)大量研究得出因材質(zhì)缺陷而導(dǎo)致的橡膠手套的滲漏性為0．2%-3．27%。當(dāng)機(jī)械作用和化學(xué)作用施加于橡膠的材質(zhì)時(shí)，橡膠本身的脆弱性就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)［8］。由于各種病毒分子的大小結(jié)構(gòu)，如果乳膠手套的材質(zhì)孔隙大于這些分子結(jié)構(gòu)，就會(huì)穿透手套，菌塵污染到醫(yī)務(wù)人員的皮膚上。如果醫(yī)務(wù)人員戴手套操作后摘手套雙手未潔凈或消毒，就會(huì)繼續(xù)污染診療環(huán)境和致其他病人交叉感染［9］。

2．5 檢測(cè)橡膠手套滲漏性試驗(yàn) 國(guó)外對(duì)手套滲漏性檢測(cè)的相關(guān)測(cè)試為充氣試驗(yàn)和水泄露試驗(yàn)。充氣測(cè)試為把橡膠手套充氣后密封手套的袖口，然后把手套放進(jìn)水中觀察是否有氣泡溢出，如果有氣泡溢出，就意味著在氣泡出現(xiàn)的部位存在滲漏［10，11］。水泄露試驗(yàn)，根據(jù)EN455-1，將1升水倒入手套中，2分鐘后觀察，在滲漏的部位做好標(biāo)記［12］。

2．6 國(guó)外橡膠手套滲漏性的現(xiàn)狀研究 國(guó)外相關(guān)調(diào)查表明日常工作時(shí)的洗手率(實(shí)際洗手次數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)洗手次數(shù))一般波動(dòng)在17% ～75%［13］。在美國(guó)西弗吉尼亞健康科學(xué)中心對(duì)221名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行單盲觀察，研究顯示洗手率為41%［14］。關(guān)于手套滲漏導(dǎo)致醫(yī)生和操作人員發(fā)生感染的情況已有大量報(bào)道［15，16］。Pinholes曾經(jīng)報(bào)道，橡膠手套的滲漏率為1．7%-9%。

2．7 國(guó)內(nèi)橡膠手套滲漏性的現(xiàn)狀研究 陳杰等回顧性調(diào)查了武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院同仁醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員兩年的洗手質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士洗手質(zhì)量相差較大，醫(yī)生洗手合格率為68．8%，護(hù)士為89．61%，差異有顯著意義。尹相毅調(diào)查醫(yī)生衛(wèi)生洗手合格率為5．63%，護(hù)士衛(wèi)生洗手合格率為71．8%，衛(wèi)生員洗手合格率為3．52%。外科組衛(wèi)生洗手的清潔程度比內(nèi)科組高，洗手的合格率也較內(nèi)科組高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間有顯著性差異P＜0．01。

李小燕在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員工作年限3～5年和＞5年兩組之間戴手套前后手衛(wèi)生執(zhí)行率看，3～5年的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率為75．0%，＞5年的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率15．7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。戴手套工作的醫(yī)務(wù)人員多數(shù)為檢驗(yàn)人員，占總數(shù)的76．7%，工作＜3年和＞5年人員戴手套接觸患者前后的手衛(wèi)生執(zhí)行率只有16．7%和15．7%。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員是在進(jìn)行抽血或吸痰等污染較強(qiáng)的操作，護(hù)理人員多數(shù)為吸痰時(shí)戴手套，雖然在更換患者時(shí)更換手套，但其間不做任何手部衛(wèi)生清潔;調(diào)查發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)人員在手衛(wèi)生方面的意識(shí)更薄弱。劉治清在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，口腔醫(yī)務(wù)人員普遍誤認(rèn)為可以用戴手套來(lái)代替洗手，即使是洗手，也僅僅留于形式，因此戴手套時(shí)的洗手合格率低于不戴手套時(shí)的合格率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用戴手套代替洗手的現(xiàn)象在口腔臨床比較普遍，但僅僅起到單向保護(hù)的作用，卻容易把病原體交叉?zhèn)鞑ソo其他患者，并且還可能污染公共場(chǎng)所的環(huán)境，形成醫(yī)院感染的隱患。

隨著我國(guó)醫(yī)院感染相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的普及，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀雖有改善，但仍不樂(lè)觀。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只是局限于對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)識(shí)，但實(shí)際操作中正確洗手率較低。一項(xiàng)調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員在工作中有近50%的人是在不洗手情況下從事醫(yī)療活動(dòng)，因而實(shí)際洗手次數(shù)往往較應(yīng)該洗手的次數(shù)少［17］。我國(guó)各大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員只有三分之一做到必要的洗手次數(shù)［18］，有資料顯示護(hù)士平均洗手率僅為(16．36±12．95)%［19］。

2．8 橡膠手套術(shù)后破損的研究 手術(shù)結(jié)束以后立即檢查操作過(guò)程中的所有手套有否破損:在手套中裝滿水，稍用力擠壓，檢查若發(fā)現(xiàn)有水滲漏，則定為破損。一副手套中任何一只破損，則定為此副手套破損［20］。在手術(shù)操作中，手套破損是一個(gè)普遍現(xiàn)象［21］。有文獻(xiàn)報(bào)道［22］，手術(shù)中手套的破損率在 13．3%-44．8%之間，在難產(chǎn)手術(shù)中手套的破損率為20．7%，在縫合中破損率為50%。Serrano等報(bào)道，有54%的手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有注意到手套的破損。

有研究表明［23］:只需0．004 ml帶有 HBV 的血液足以使受傷者感染HBV，如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套可能接觸到血量少50%以上。護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員中最容易接觸血液、體液的人群，且多為高危險(xiǎn)性接觸，如經(jīng)皮膚接觸。研究報(bào)道［24］，手套如有一針孔大小的破損，20 min內(nèi)可逸出18960個(gè)金黃色葡萄球菌。手術(shù)人員的手雖已經(jīng)洗凈消毒，但手術(shù)一段時(shí)間后仍可能有細(xì)菌繁殖，故保持術(shù)中手套完好非常重要。明確手套破損原因中以銳性器械(針、剪刀)為多，它不僅損傷手套也容易傷及醫(yī)護(hù)人員身體，造成醫(yī)患間的相互感染。

王巖［25］在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后組(手術(shù)結(jié)束脫手套時(shí))發(fā)現(xiàn)手套破損人數(shù)最少，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)手套破損時(shí)間為術(shù)后檢查組(術(shù)后手套注水加壓后)。手術(shù)時(shí)間＞3 h(15．3%)的手套破損明顯多于﹤3 h(7．2%)的手套破損(P﹤0．05)。452人中破損率為10．6%，共50只手套破損，多為術(shù)后手套注水加壓檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(33只)，因而手套破損原因大多為原因不明(35只，占70%)。明確原因的15只中，依次為針誤刺傷8只;剪刀損傷5只;持針器、鑷子、鉗子損傷各1只。因此為了最大程度上減少因手套破損而導(dǎo)致的交叉感染，應(yīng)選產(chǎn)品質(zhì)量好的手套;手套一旦破損應(yīng)及時(shí)重新刷手、更換手套;手套未發(fā)現(xiàn)破損但手術(shù)時(shí)間＞3h，也應(yīng)重新刷手、更換手套。手套在使用過(guò)程中由于銳器傷可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)小而不被發(fā)覺(jué)的破損，細(xì)菌和病毒可以通過(guò)手套滲透到手上或手套表面迅速繁殖造成污染。

2．9 操作時(shí)戴手套不能代替洗手 手套是必要的接觸傳播預(yù)防措施，可以防止通過(guò)與感染者或污染環(huán)境的直接或間接接觸引起病原體的傳播，但目前部分醫(yī)務(wù)人員存在誤區(qū)，認(rèn)為戴手套可以替代洗手。有研究表明，在戴手套前和摘手套后不進(jìn)行手部的清潔，多達(dá)30%的醫(yī)護(hù)人員會(huì)將手上的細(xì)菌傳播給他人［26］。

香港 Chau J．P．等［27］采用盲法觀察病房醫(yī)務(wù)人員手套使用情況，分層比較發(fā)現(xiàn)手套能將感染物從感染部位傳給同一患者的健康部位、其他患者和周圍環(huán)境;戴三層手套的醫(yī)務(wù)人員完成一項(xiàng)工作后脫去外層手套，第二層手套仍會(huì)由于外出手套細(xì)小的滲漏或脫去外層手套時(shí)而被感染，因此，不能省略或簡(jiǎn)化清洗和重復(fù)使用手套，摘除手套后仍需洗手，戴手套前也應(yīng)洗手。美國(guó)Olsen等［28］測(cè)試得出戴手套的醫(yī)務(wù)人員的手微生物污染發(fā)生率為13%(11/86)，其中使用乙烯手套者手污染率23．8%(10/42)明顯高于使用乳膠手套者2．2%(1/44);通過(guò)防水測(cè)試、細(xì)菌穿透力、染色排除等評(píng)價(jià)聚乙烯或乳膠手套的完整性發(fā)現(xiàn)，使用乙烯手套者［42．6%(26/61)］手泄漏率也較使用乳膠手套者［8．5%(6/70)］高?；羝战鹚勾髮W(xué)護(hù)理學(xué)院Korniewicz D．M．等［29］對(duì)使用中的聚乙烯或乳膠手套的完整性進(jìn)行了進(jìn)一步評(píng)價(jià)，包含防水測(cè)試(645例)、細(xì)菌穿透力(50例)、染色排除(90例);防水測(cè)試中，聚乙烯手套可視缺陷為4．1%，而乳膠手套為2．7%;20%的乳膠手套和34%聚乙烯手套通過(guò)了防水測(cè)試，但允許黏質(zhì)沙雷菌穿透;使用染色穿透力測(cè)試，聚乙烯和乳膠手套失敗率分別為55%和3%。

多項(xiàng)研究表明，手套能減少手受病原菌的污染程度，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)手套并不能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的手免受細(xì)菌的污染。聚乙烯手套比乳手套更易受污染(10/42與1/44，P ＜0．01)，使用后手套滲漏也更頻繁(26/61與6/70，P＜0．001)。即使有滲漏，手套77%的情況下能防止手污染，手套內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)比手套外表面少2～4個(gè)log10值;32個(gè)滲漏中，知曉滲漏的醫(yī)務(wù)人員比率為22%，大多數(shù)僅繼發(fā)明顯滲漏時(shí)才會(huì)發(fā)覺(jué)，因此醫(yī)務(wù)人員無(wú)法確定有無(wú)滲漏，洗手仍應(yīng)推薦［30］。

2．10 橡膠手套常見(jiàn)穿孔部位 Guo［31］研究發(fā)現(xiàn)橡膠手套的穿孔部位最常見(jiàn)于左手中指，約占22．73%;其次是左手無(wú)名指，約占18．18%;第三位是左手或右手的食指，約占13．64%;沒(méi)有穿孔的地方是拇指和左手的小指。手套穿孔在手術(shù)操作中是個(gè)普遍存在的問(wèn)題，觀察發(fā)現(xiàn)穿孔率從15%-50%不等［32］。

根據(jù)手術(shù)的種類不同，橡膠手套的穿孔率不同。德國(guó)Harnoss等研究得出，建議手術(shù)第一醫(yī)生和第一助理更換手術(shù)手套時(shí)間為90分鐘，護(hù)士和第二助理更換時(shí)間為150分鐘。經(jīng)大量研究和文獻(xiàn)證實(shí)，橡膠手套穿孔的部位和手術(shù)的類型有關(guān)。手術(shù)中，醫(yī)生左手的拇指和食指部位的手套最容易被刺穿和撕裂。

相關(guān)研究的報(bào)道中，手套的使用者沒(méi)有及時(shí)關(guān)注手套在外科手術(shù)中刺破、撕裂的時(shí)間［33，34］。

2．11 橡膠手套的滲漏隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加

Andrew J．研究發(fā)現(xiàn)橡膠手套隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而滲漏性逐漸增加。使用時(shí)間少于15分鐘時(shí)，發(fā)現(xiàn)手套滲漏率為29．0%;使用時(shí)間超過(guò)15分鐘時(shí)，滲漏率為45．1%。無(wú)粉橡膠手套的使用時(shí)間超過(guò)15分鐘時(shí)，滲漏性比沒(méi)有在臨床使用過(guò)的手套存在差異性(P＜0．05)。并且Andrew J．研究得出無(wú)粉橡膠手套隨時(shí)用時(shí)間的增長(zhǎng)，滲漏性增加，手套的保護(hù)作用隨著使用和時(shí)間而降低。另外，無(wú)粉橡膠手套的病毒性滲漏低于帶粉橡膠手套的滲漏性。

2．12 操作后及時(shí)摘手套 香港Guo等［31］的前瞻性隨機(jī)研究認(rèn)為95．5%的手套滲漏未被醫(yī)務(wù)人員發(fā)覺(jué)，因此手套不能完全防止污染，摘除手套后手仍會(huì)被不同程度微生物污染。雙層手套中內(nèi)層手套的穿孔率(6/11486，0．5%)低于單層手套(76/1020，7．4%)，外層手套的穿孔率為 6．82%(6/88)［35-37］。因此，橡膠手套很大比例的滲漏沒(méi)有被醫(yī)務(wù)工作者觀察到，研究結(jié)果證實(shí)這一比例可以占到95．5%。

2．13 操作時(shí)不同患者間及時(shí)更換手套 1987年12月下旬至1988年1月，針對(duì)美國(guó)外科ICU和內(nèi)科ICU爆發(fā)無(wú)硝不動(dòng)桿菌傳播的研究認(rèn)為，在不同患者間不更換手套是其暴發(fā)重要原因［38］。美國(guó)Bobulsky G．S．等前瞻性研究27例難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)疾病的患者，認(rèn)為艱難梭菌容易污染胸部和腹部，很容易傳染給調(diào)查者，如果不及時(shí)更換手套，患者很容易有感染或定植的危險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員在戴手套操作時(shí)，從同一患者污染部位轉(zhuǎn)至清潔部位操作時(shí)要更換手套。當(dāng)接觸污染部位后、再次接觸清潔部位或周圍環(huán)境前要及時(shí)更換手套。Pessoa-SilvaC．L．等［39］在瑞士日內(nèi)瓦一所新生兒室，觀察了149次護(hù)理過(guò)程，皮膚定植菌占72．4%，其他的有腸桿菌科(n=55，13．8%)，金黃色葡萄球菌(n=10，2．5%)，真菌(n=7，1．8%)。皮膚接觸、呼吸道護(hù)理和換尿布是升高細(xì)菌計(jì)數(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素;使用手套并不能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員手免受細(xì)菌污染。有關(guān)研究報(bào)道，一些操作者使用一副手套完成對(duì)20名患者的操作，并且手套清洗后重復(fù)使用高達(dá)50次［40］。掃描電子顯微鏡顯示，用乙醇處理過(guò)的橡膠手套的樣品，15分鐘的時(shí)間足以導(dǎo)致橡膠手套的材質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。因此，結(jié)果表明，橡膠手套不能重復(fù)使用于多個(gè)患者，使用后必須合理處理，而不是用肥皂或水清洗后繼續(xù)用于其他患者。醫(yī)務(wù)人員在使用手套時(shí)不能局限于對(duì)自身的防護(hù)，而是重視防止對(duì)患者的交叉感染，降低醫(yī)院感染率。有的護(hù)士在操作中，由于任務(wù)繁重，不洗手，而是像洗手一樣洗手套這種做法是錯(cuò)誤的，因?yàn)橄催^(guò)的手套通透性增加，更利于細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，因此護(hù)士在接觸患者前后以及護(hù)理兩個(gè)不同患者之間應(yīng)更換手套并洗手。

如今，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施的積極開(kāi)展，特別是在手套的使用上顯著增加，但大量醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為戴手套操作起到了完全防護(hù)的作用，摘手套后也不用洗手，APIC調(diào)查，乙烯手套有4% ～63%，橡膠手套有3%～52%的不可見(jiàn)滲透性，也就是說(shuō)帶手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分地保護(hù)工作人員，也不能充分防止交叉感染［41］。并且，醫(yī)務(wù)人員在操作過(guò)程中可出現(xiàn)對(duì)手套的劃痕或穿刺傷，無(wú)意中產(chǎn)生對(duì)手部皮膚的污染。國(guó)外學(xué)者研究證明外科醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中手套的破損率高達(dá)18%［42］。因此，摘手套后要及時(shí)的清潔消毒雙手。

研究發(fā)現(xiàn)，由于工作繁忙，每天接診患者的數(shù)量大，醫(yī)務(wù)人員在接觸每位患者之間不更換手套現(xiàn)象很普遍。Thompson在一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在應(yīng)該帶手套時(shí)的實(shí)際帶手套率達(dá)到82%，但應(yīng)該換手套使按要求完成的卻只有16%。因此，正確、及時(shí)的使用和更換手套是阻止感染繼續(xù)蔓延的便利和經(jīng)濟(jì)的方式。德國(guó)Popp W．等人回顧性分析表明，許多發(fā)展中國(guó)家重復(fù)使用便宜的外科手術(shù)手套是常見(jiàn)的導(dǎo)致大量不安全的因素。

3 影響手衛(wèi)生依從性因素

影響手部衛(wèi)生依從性的主要障礙包括:l)工作量太大，太忙(調(diào)查顯示，工作越忙，洗手率越低);2)沒(méi)有時(shí)間;3)醫(yī)院工作區(qū)域的洗手池太少;4)擔(dān)心頻繁洗手產(chǎn)生對(duì)皮膚的過(guò)度刺激;5)手看起來(lái)不臟;6)缺少個(gè)人責(zé)任感;7)不愿承認(rèn)手部衛(wèi)生對(duì)臨床治療結(jié)果有影響［43-45］。

而戴手套操作完畢摘手套不洗手除以上原因外，更重要的是摘手套后醫(yī)務(wù)人員目前普遍存在的誤區(qū)，認(rèn)為戴上無(wú)菌手套，手就不被污染，操作完畢摘掉手套后就視為手仍是干凈的，導(dǎo)致摘手套洗手依從性低。

4 提高手衛(wèi)生依從性的方法

4．1 行為教育與反饋 Comly通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為教育與反饋，使醫(yī)院的感染率有30%下降到12%。尚少梅等選擇兩所規(guī)模、條件基本相同的綜合醫(yī)院，對(duì)其中一所進(jìn)行歷時(shí)1個(gè)月的行為教育，采用集中講座培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料并要求護(hù)士長(zhǎng)參與監(jiān)督等形式，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組平均洗手率明顯高于對(duì)照組，證明多渠道多方位的宣傳教育可以促進(jìn)護(hù)理人員洗手行為的依從性，提高洗手率。操作完畢摘手套后洗手更需要觀念教育。

4．2 提供便捷的手部衛(wèi)生設(shè)施 越來(lái)越多的證據(jù)表明滿足醫(yī)務(wù)人員對(duì)便利設(shè)施要求也能促進(jìn)手部衛(wèi)生行為的改變［46］。Freeman的研究中，當(dāng)病人的床邊都設(shè)置了洗手池后，醫(yī)院的感染率將下降26%［47］。越來(lái)越多的研究顯示提供方便的手部衛(wèi)生產(chǎn)品，如無(wú)水洗手劑，可大大提高醫(yī)務(wù)人員在日常工作中洗手的依從性。

4．3 行政管理的重要性 Semmelweis總結(jié)得出:在開(kāi)展一項(xiàng)行為改變的運(yùn)動(dòng)前說(shuō)服領(lǐng)導(dǎo)者是最重要的。要使領(lǐng)導(dǎo)者參與到項(xiàng)目中這一觀點(diǎn)已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，它包含了組織文化和行為科學(xué)方面的內(nèi)容［48，49］，我們需要領(lǐng)導(dǎo)者樹(shù)立榜樣并且給予承諾。臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長(zhǎng)的洗手行為對(duì)臨床護(hù)士最能產(chǎn)生有益的影響。

4．4 酒精類無(wú)水快速手消毒劑的使用 相對(duì)于皂液，無(wú)水消毒洗手液具有以下優(yōu)勢(shì):1)無(wú)水洗手液使用快速、方便;2)使用無(wú)水洗手液可以節(jié)約工作時(shí)間、提高效益;3)無(wú)水洗手液具有出色的殺菌效果;4)無(wú)水洗手液對(duì)皮膚的刺激性較小;5)使用無(wú)水洗手液可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手規(guī)范的依從性。摘手套后醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為手是干凈的，而不用洗手，也主要是從肉眼看到手皮膚是干凈的，在此情況下也正是使用無(wú)水速干手消毒劑的指證。

大量研究及文獻(xiàn)得出醫(yī)務(wù)人員操作完畢摘掉手套后及時(shí)洗手是阻止和預(yù)防院內(nèi)感染的重要因素。但手衛(wèi)生的提高和理念的轉(zhuǎn)變是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要醫(yī)院及政府方面的積極干預(yù)。因此，及時(shí)有效的提高手衛(wèi)生的依從性，尤其解除醫(yī)護(hù)人員操作完畢摘手套后手是干凈的，不用洗手的錯(cuò)誤觀念，是逐步降低院內(nèi)感染的關(guān)鍵。

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