主診護理模式的實踐研究對深化優(yōu)質護理的啟迪

來 鳴，阮曉芬，邵 琴，馮迎兒，王惠琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

主診護理模式是基于對醫(yī)療機構變革過程中醫(yī)患矛盾的分析與判斷，在社會、護士、公民基本關系明確定位情況下倡導的以護理人文關懷理論為核心的新型護理模式［1，2］。由于其對護理本質回歸和護士角色轉變的表達、解決醫(yī)療文化倫理困境、護理專業(yè)發(fā)展等問題具有針對性和優(yōu)越性，已在西方護理界得到了發(fā)展與應用。本文通過對主診護理模式內涵歸納以及其在醫(yī)療衛(wèi)生領域實踐探索的梳理分析基礎上，提出了在我國醫(yī)療體制改革和優(yōu)質護理示范工程的背景下探討和實踐其適宜路徑的思考建議?，F(xiàn)將主診護理模式的實踐研究對深化優(yōu)質護理的啟迪作綜述，供護理同仁借鑒。

1 主診護理模式創(chuàng)立的背景和內涵

20世紀70年代，美國護理理論家Leininger和Watson提出“人文關懷是護理學的本質”，并將護理學拓展到以“關懷整體人的生命價值”為本的人性關懷的發(fā)展階段［3］。20世紀90年代，西方護理研究機構提出了實施以護理人文關懷理論為核心的主診護理模式（the attending nurse caring Model，ANCM），在這種護理模式中，按注冊護士的受教育程度、能力、臨床經(jīng)驗分層為臨床護士I～V 級，其中Ⅲ～Ⅳ級擔任主診護士、Ⅱ～Ⅲ級擔任責任護士、Ⅰ～Ⅱ級擔任輔助護士，不同層級的護士相互合作，履行各自的職責，實現(xiàn)全人照護的人性化醫(yī)療服務［4］。2003年，Watson和Foster［5］將主診護理模式表達為：主診護理模式是指主診護士以護理人文關懷理論為核心，以臨床路徑及護理專業(yè)判斷為指導，與醫(yī)療計劃及團隊合作協(xié)調，實現(xiàn)對患者全程、全人的持續(xù)醫(yī)療照護過程。它強調了護理科學服務和人文關懷服務的有機統(tǒng)一，將護理工作帶入全人照護的人性化醫(yī)療服務中［6］。因此主診護理模式能促進護理人文關懷實踐和護士的分層使用，從而更好地體現(xiàn)出護理專業(yè)性和價值，提高護士對工作的滿意度和患者對護理服務的滿意度［7］。

2 主診護理模式的特點

2.1 確立并實踐護理人文關懷為核心的護理理念 人文泛指人類社會的各種文化現(xiàn)象，關懷又被稱為關心、關愛、關懷照顧等，是護理的核心概念與中心任務［8］。護理人文關懷的特征表現(xiàn)在醫(yī)護關系的合作性、護患關系的超越性、護士關懷的專業(yè)性與患者生命的脆弱性等特征［9］。護理人文關懷由5個要素組成，即理解患者的文化背景、尊重患者的生命價值、表達護士的關愛情感、協(xié)調患者的人際關系、滿足患者的個性需要［9］。護理人文精神主要體現(xiàn)在對患者的生命與健康、患者的權利和需求、患者人格和尊嚴的關心與關注［10］。在主診護理模式中，人文精神的價值觀滲透到專業(yè)、系統(tǒng)和組織機構，護理人員將關愛和以治愈患者為目標的價值觀作為醫(yī)療護理服務的理論基礎、思想基礎和道德基礎，從而踐行全人照護的人性化醫(yī)療服務［11］。

2.2 架構于臨床路徑指導下協(xié)同一致的團隊醫(yī)療服務結構 臨床路徑是指醫(yī)療機構的一組多學科專業(yè)人員，包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者，針對某一特定疾病或手術共同制定的標準化照顧計劃［12］。在主診護理模式的架構中，護理工作在臨床路徑指引下，實現(xiàn)了從群體分工模式到高效團隊醫(yī)療模式的轉化。依托團隊醫(yī)療模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢與合力，從而為患者提供優(yōu)質、高效、全方位、全過程的人性化服務［5，13］。

2.3 實現(xiàn)護理角色由責任制護士到主診護士的轉化 責任制護理是一種臨床護理工作制度，是由責任護士對患者的身心健康負有責任和義務的護理實施方式，責任護士對其所負責的患者做到8h工作、24h負責制［14］。而主診護士作為以臨床護理評估和教育為主體功能的高級臨床護理新角色［4，5，15，16］，是獨立的又與其他責任護士、輔助護士相互合作組成主診護理小組［4，5］，主診護士擔負起責任護士、輔助護士的教學、培養(yǎng)、臨床指導等任務，并踐行“關懷整體人的生命價值”為本的護理人文關懷理論，運用專業(yè)化護理標準，與醫(yī)生和其他學科團隊成員相互協(xié)作，進行護理教育與臨床實踐，建立和維持一個持續(xù)的關懷患者和家屬的專業(yè)照護關系，這種關系包涵在患者入院前、入院時及出院后繼續(xù)隨訪［5］。與責任護士相比，主診護士在責任護士的基礎上實現(xiàn)了更高層次的轉化，使富有經(jīng)驗的護理人員更加以主診的角色，帶動護理小組主動、自信的采取跨學科的團隊形式與患者及其家屬進行每天的日常交流，從而提高了護士的職業(yè)價值和歸屬感［5，15－18］。

2.4 構建了平等主體意識下的新型護患關系 主診護理模式中，護理人員與患者平等相待，虛心聽取患者的意見和要求，讓患者參與診療過程，耐心向患者提供和解釋診療中的有關問題，并在更高層次上肯定人的生命的神圣性，同時順應人們的心理需求，重視人性化醫(yī)療服務的大力推進，從而構建了平等主體意識下相互尊重、參與合作的、和諧的、信任的新型護患關系［5］。

3 主診護理模式的實踐與效果

主診護理模式的實踐最早起源于美國。1993年，Moreau和Niemela［7］為了提高護士自主性和工作滿意度，將富有經(jīng)驗的臨床護士設為主診護士，與多學科的醫(yī)療團隊組合成專職小組，共同參與青少年發(fā)育障礙的研究實踐。1995年，Vivien與Elizabeth［4］為了適應精神病護理的快速發(fā)展，提出必須創(chuàng)建以護理人文關懷為核心的主診護理模式，以確?；颊叩臉藴驶o理，并確定了主診護士和患者的治療效果是積極的。2003年，Watson和Foster［5］將主診護理模式在兒童疼痛治療領域進行實踐，探索新的護理方法解決關懷和安全體制的醫(yī)療文化困境，以適應西方醫(yī)療機構新的改革和整合模式，實踐證實主診護理模式下護士的職責大幅轉化，責任延伸到了保健服務方面。2007年，Katherine等［16］在急診護理與青少年患者的精神科實施主診護理模式，加強了與患者家屬的溝通，患者與家屬對主診護士的滿意度普遍上升。2011年，Terry等［19］在紐約大學醫(yī)學中心進行了主診護士的臨床實踐，證實該模式有利于增加醫(yī)生和患者的滿意度，并加強了不同學科之間的對話，有助于確保資深護士從事臨床護理實踐，促進護理專業(yè)的發(fā)展。

4 對深化我國優(yōu)質護理的啟迪

隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療模式的變革促進了新護理模式［20－22］的形成，在一定程度上促進了整體護理的發(fā)展及護理質量的提高，但對護理的本質、護理角色、護理專業(yè)化發(fā)展的內涵建設與探討仍尚存研究空間。在我國衛(wèi)生部提出開展優(yōu)質護理服務工程示范活動和我國?？谱o理迅猛發(fā)展的背景下，借鑒國外主診護理模式的研究與實踐，評判性地將主診護理模式引入護理實踐是勢在必行的。該模式的應用為解決當前?？谱o士培養(yǎng)后的臨床定位和使用提供了一條可行的途徑，同時該模式的實踐能促進護士分層管理真正落實，留住高學歷、高職稱、有豐富臨床經(jīng)驗的優(yōu)秀護士，因此主診護理模式的使用對深化我國優(yōu)質護理服務示范工程活動具有十分重要的意義。借此，就如何在我國推行主診護理模式提出一些建議。

4.1 推進護理專業(yè)體系建設

4.1.1 護理人文關懷教育培訓體系建設 人文關懷的核心價值觀轉變，是醫(yī)療服務體系能保持可持續(xù)發(fā)展的最重要影響因素之一。然而，由于各種原因，我國護理人員的人文基礎比較薄弱，人文修養(yǎng)相對不足，這在很大程度上制約了護理質量的提高［23］。因此，在護理教育培訓體系的建設中，應創(chuàng)建良好的護理人文教育平臺，在護理繼續(xù)教育培訓中滲透人文素質教育內涵，構建適合我國文化背景的護理人文關懷教育培訓體系［24］，進一步提高護理群體的人文修養(yǎng)。

4.1.2 護理臨床路徑體系建設 護理臨床路徑是現(xiàn)代護理工作的標準化指引，在推進護理臨床路徑體系建設中，應在制定詳細計劃及路徑選擇的基礎上，加強醫(yī)院內各部門人員的參與及溝通，成立多元化組織，共同設定臨床路徑的目標，并擬定教育策略，全力推行護理臨床路徑下的護理專業(yè)判斷。

4.1.3 護理健康教育評估與健康促進體系建設 健康教育評估與健康促進是現(xiàn)代護理工作的重要內容與手段，在構建教育體系建設中，應逐步推進個體與整體、院內與院外、評估與促進相結合的健康教育資源、標準、網(wǎng)絡體系的建設。

4.2 明確主診護士角色定位 角色定位理論是指服務人員為服務對象提供服務之前，必須確定雙方當時各自所扮演的特定角色，提供的服務才能比較到位和符合服務對象的要求［25］。主診護士作為新型的護理角色，在護理實踐中應思考及明確其角色定位。

4.2.1 主診護士的角色功能 主診護理模式下的主診護士，發(fā)揮的護理角色功能應包涵護理關愛服務、護理教育、護理科研、健康教育與健康促進、組織管理及合作協(xié)調。

4.2.2 主診護士的工作模式 患者入院時即指定主診護士，主診護士實行首問負責制；主診護士全程（住院、出院后隨訪、復診等）負責患者的健康評估、健康教育與健康促進工作；住院患者24h備喚到場處理；主診護士與科室責任護士或責任小組合作組成主診護理小組，對責任護士或責任小組負責，并自然擔負起對主診護理小組成員的培養(yǎng)、指導等教學工作；主診護士參與醫(yī)療組的合作醫(yī)療，參加醫(yī)療團隊組織的病例討論，對重大、疑難、復雜手術等患者開展護理評估及制定臨床護理路徑。主診護士全面負責組內的護理服務質量、護理安全等，對本組護理質量、投訴率、滿意率等全面負責。通過建立系統(tǒng)、連續(xù)、完善的工作服務鏈及服務標準，實現(xiàn)對患者人性化的全程照護，改善患者體驗。

4.3 主診護士崗位管理

4.3.1 主診護士的組織管理與設置 組織管理上醫(yī)院一般可實行護士長領導下的主診護士負責制。在科室運作中，實行主診護士—護理責任小組或責任護士的指導合作模式。主診護士的職數(shù)設定要根據(jù)科室工作量、專業(yè)要求、床位數(shù)確定，運行初期可實行“以床定崗”的方式，從而形成相對穩(wěn)定的護理合作團隊，發(fā)揮主診護士指導教學的功能。

4.3.2 主診護士的資質與鱗選 主診護士的鱗選應體現(xiàn)能級對應，真正意義上實現(xiàn)護理人員的分層使用及管理。主診護士一般由從事臨床工作一定年限的主管護師以上職稱人員擔任，科室高職人員不足，則可視情況由高年資護師擔任。通?？山?jīng)過本人申請、護士長提名、專家組和醫(yī)院職能部門的綜合權重考核確定，主診護士競聘上崗，一般1～2年一聘。此外，醫(yī)院按照每年績效考評結果，對排名靠后者進行滾動進出式的重新遴選。

4.3.3 主診護士的教育與培訓 主診護士除了接受護理學科專業(yè)知識的教育培訓外，必須接受護理人文關懷知識的系統(tǒng)培訓。通過護理人文教育，重新認識人的價值，理解生命的意義，充分冶煉人文關懷的內涵；通過護理人文教育，培養(yǎng)護士強烈的社會責任意識與神圣的職業(yè)使命感，使之在掌握扎實專業(yè)知識的同時，還具有較深厚的人文底蘊，從而能勝任現(xiàn)代醫(yī)學模式下的主診護理工作［24］。

4.3.4 主診護士的考核與評價 基于團隊合作醫(yī)療及人性化服務的本質，對主診護士的考核與評價除圍繞護理質量、護理安全的指標外，仍需把滿意率做為衡量的重要標準。分別建立圍繞主診護理模式下的醫(yī)生、護士、患者滿意率測評標準，在整個醫(yī)療過程中對三方的滿意率進行動態(tài)監(jiān)測及評價。

4.3.5 主診護士的地位與待遇 與普通護士相比，較高的地位與待遇能激發(fā)主診護士的積極性。建議在主診護士的選用和待遇方面設立完善的績效考核體系，使獎勵分配由福利型向激勵型轉變，從而體現(xiàn)知識和專業(yè)的價值，體現(xiàn)主診護士在護理隊伍中應有的價值，提高主診護士的工作積極性。

5 結 語

主診護理模式不僅僅是護理模式，而是整個護理管理體系的構建。新的護理模式建立是一個長期而漫長的過程，是一項極富挑戰(zhàn)性的事業(yè)。我國的護理管理者應學習和借鑒國外先進的護理模式理論，提高對主診護理模式的認識，并結合我國國情及圍繞醫(yī)療體制改革的總體宗旨，探索建立和完善新的護理服務模式轉變的管理制度和方法，從而推動變革，解決整體護理發(fā)展中的瓶頸問題，促進護理專業(yè)本質的回歸，實現(xiàn)優(yōu)質護理的持續(xù)發(fā)展和深化。

［1］Watson J.Post－h(huán)ospital nursing：shortage，shift，and scripts［J］.Nursing Administrative Quarterly，2001，25（3）：77－82.

［2］Mustard L.Caring and competency［J］.FONA’s Healthcare，Law，Ethics，and Regulation，2002，4（2）：36－43.

［3］計惠民，蔣鶴生.護理人文關懷影響因素與對策研究進展［J］.白求恩軍醫(yī)學報，2010，8（4）：281－283.

［4］Vivien Dee，Elizabeth C.Applying kanter＇s theory of innovative change：the transition from a primary to attending model of nursing care delivery［J］.Journal of the American Psychiatric Nurses Association August，1995，（1）：112－119.

［5］Watson J，F(xiàn)oster R.The attending nurse caring model：in－tegrating theory，evidence and advanced caring－h(huán)ealing therapeutics for transforming professional practice［J］.Journal of Clinical Nursing，2003，12（3）：360－365.

［6］Joyce J.Fitzpatrick，Meredith Wallace Kazer.Encyclopedia of Nursing Research［M］.Third Edition.New York：Springer Publishing Company，2011：270.

［7］Moreau D，Niemela K.Implementing and evaluating an attending nurse model［J］.Nurs Manage，1993，24（6）：56－58，60，64.

［8］鄧行愛，鄭耀珍.給予人文關懷 深化整體護理［J］.中華護理雜志，2003，38（9）：707.

［9］張秀偉，姜安麗.護理人文關懷概念的研究現(xiàn)狀與分析［J］.中華護理雜志，2008，43（6）：540－543.

［10］郭燕紅.衛(wèi)生改革與護理專業(yè)發(fā)展［J］.護理與康復，2005，4（1）：3－4.

［11］Watson J.Intentionality and caring－h(huán)ealing consciousness：a practice of transpersonal nursing［J］.Holistic Nursing Practice，2002，16（4）：12－19.

［12］袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：10.

［13］Chang WY，Ma JC，Chiu HT，et al.Job satisfaction and perceptions of quality of patient care，collaboration and teamwork in acute care hospitals［J］.J Adv Nurs，2009，65（9）：1946－1955.

［14］邱瑞娟.國內外護理工作模式進展［J］.現(xiàn)代護理，2001，7（4）：32－33.

［15］Niemela KE，Poster D.Moreau the attending nurse：a new role for the experienced clinician［J］.The Journal of Child and Adolescent Psychiatric and Mental Health Nursing，1992，5（3）：5－12.

［16］Katherine Niemela，Elizabeth C，Diane Moreau.The attending nurse：a New role for the advanced clinician［J］.Journal of Child and Adolescent Psychiatric nuring，2007，5（3）：5－12.

［17］Fulmer T.The attending model in nursing［J］.Appl Nurs Res，2000，13（3）：113－114.

［18］Miller KI.On the front lines of managed care：professional changes and communicative dilemmas of hospital nurses［J］.Nursing Outlook，2002，50：154－159.

［19］Terry Fulmer，Eloise Cathcart，Kimberly Glassman，et al.The attending nurse：an evolving model for integrating nursing education and practice［J］.Open Nurs J，2011，5：9－13.

［20］許亞平，張曉芳，張淑杰.首診責任護士的護理模式建立與實施［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，5（11）：108.

［21］馬偉平，許月嫦，禤杏華，等.首診全責護理模式對基層醫(yī)院血透病人護理效果評價［J］.護士進修雜志，2010，25（3）：223－224.

［22］駱惠玉，吳美華，柯熹.醫(yī)療體制改革中一種新型護理工作模式思考［J］.中國護理管理，2010，10（2）：47－49.

［23］梁立.提高護士人文修養(yǎng) 體現(xiàn)護理人文關懷［J］.護理與康復，2006，5（1）：3－5.

［24］高驥，劉訚訚.現(xiàn)代醫(yī)學模式下加強護理人文教育的思考［J］.醫(yī)學與社會，2009，22（10）：30－32.

［25］金正昆.服務禮儀教程［M］.3版.北京：中國人民大學出版社，2005：29－34.