邊雪梅，于杭英，呂 玲

（浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)，浙江杭州 310018）

暴發(fā)性急性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）是指重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在發(fā)病72h內(nèi)出現(xiàn)難以控制的器官功能障礙綜合征（MODS）并迅速發(fā)展、加重，死亡率很高［1］。FAP患者手術(shù)治療后的存活率為77.1%［2］，如何治療及加強(qiáng)FAP患者的管理，降低其死亡率，是當(dāng)前胰腺外科的熱點(diǎn)之一。中西醫(yī)結(jié)合、中藥多途徑給藥方法治療SAP 比單用西藥治療更具優(yōu)勢(shì)［3］。2007年1月至2012年6月，本院外科收治9例FAP 患者，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證施治等治療及護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，均為男性；年齡28～48歲，平均年齡32.3歲；有嘔吐、劇烈腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀和彌漫性腹膜炎體征，均在發(fā)病72h內(nèi)入院。入院時(shí)患者煩躁不安，體溫38.5～39.5℃，心率130～150 次／min，呼吸30～40次／min，血壓160～175／90～100 mmHg，經(jīng)血常規(guī)、生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥超、腹部CT 等檢查確診為FAP，9 例均在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、腎功能衰竭、肝功能衰竭、腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）及休克表現(xiàn)，符合SAP 及其器官衰竭的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 患者入院后開通三路以上靜脈通路，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充血容量、機(jī)械通氣、抗生素、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持、中藥治療及穴位按摩、腹腔減壓術(shù)等措施。9例患者經(jīng)3～4月治療均痊愈出院。出院后均來院行腹膜后間隙沖洗每日1次，待B超檢查腹膜后膿腫消失停止沖洗，平均沖洗時(shí)間1.3月。出院3月后均從事輕體力勞動(dòng)。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 FAP起病迅猛，早期病情急劇惡化，最顯著特點(diǎn)是早期出現(xiàn)臟器功能障礙并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)MODS［5］，與組織細(xì)胞氧供不足和全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，F(xiàn)AP 早期生命體征及相關(guān)的監(jiān)測(cè)對(duì)病情進(jìn)展評(píng)估十分重要。本組9例患者在急性期均設(shè)專人護(hù)理，密切觀察及記錄意識(shí)、體溫、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率、尿量、腹圍、腹腔內(nèi)壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血?dú)夥治觥⒏文I功能、血糖、腸鳴音及肛門排氣等情況，均在72h 內(nèi)確診，為后續(xù)治療提供了重要的依據(jù)。

2.2 腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓通常采用膀胱測(cè)壓法，患者仰臥位，排空膀胱，夾閉引流袋，將測(cè)壓管通過三通與Foley導(dǎo)尿管相連，經(jīng)三通一腔向膀胱內(nèi)注入50ml等滲鹽水，連接測(cè)壓管，以恥骨聯(lián)合為零平面，在呼氣末測(cè)得的水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力。為保證數(shù)據(jù)的正確性，在患者大腿外側(cè)平恥骨聯(lián)合處做好標(biāo)識(shí)，每次測(cè)量均更換延長(zhǎng)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。腹圍是反映腹腔內(nèi)壓另一間接指標(biāo)，每天為患者測(cè)量腹圍，在患者腹部?jī)蓚?cè)做好測(cè)量固定部位的標(biāo)識(shí)，以保證測(cè)量數(shù)據(jù)正確。本組患者遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓、測(cè)腹圍，入院時(shí)腹腔內(nèi)壓8～18cmH2O，平均12.5cmH2O，入院72內(nèi)增高至31～48cmH2O，經(jīng)手術(shù)減壓后1～2d，腹腔內(nèi)壓開始下降，2～5 周降至正常參考值。

2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 早期給予持續(xù)正壓輔助通氣，糾正低氧血癥，對(duì)呼吸頻率仍快、低氧不能改善的患者，改行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)支持，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；做好氣道護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢；每天行肺部物理療法，如超聲霧化吸入q 8h、肺部叩擊q 4h、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，防止肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。本組9例均出現(xiàn)呼吸功能障礙和低氧血癥，給予持續(xù)正壓輔助通氣持續(xù)24h，3例患者SpO2＞95%，6例低氧情況未改善，行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣后SpO2＞95%。

2.4 血液凈化護(hù)理 血液凈化是治療FAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，目的是清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，阻斷機(jī)體的炎癥反應(yīng)，防止臟器進(jìn)一步損害，提高M(jìn)ODS搶救成功率［6］。根據(jù)患者的出入量情況，合理設(shè)定參數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各濾泵的壓力值，評(píng)估治療狀況；做好股靜脈置管的護(hù)理，確保置管不受壓、扭曲并妥善固定，治療過程側(cè)臥位容易引起血液濾過管道折壓，阻礙血液置換而引起血液凝泵，無法正常進(jìn)行治療，故給患者安置平臥位。本組患者均行血液凈化3～5d，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能恢復(fù)，全身炎癥反應(yīng)控制后停止。

2.5 中醫(yī)治療護(hù)理

2.5.1 芒硝敷神闕穴 神闕穴歸任脈，溫補(bǔ)元陽，健運(yùn)脾胃，復(fù)蘇固脫，主治腹痛、久泄、脫肛、痢疾、水腫、虛脫。取芒硝250g，裝入干凈的兩層紗布袋內(nèi)，用抗過敏膠布固定在神闕穴，每日更換1～2次（芒硝干后及時(shí)更換）。本組患者均用芒硝外敷，腹腔內(nèi)壓恢復(fù)正常、無腹脹情況后停用。

2.5.2 大黃灌胃 大黃為通腑法的代表藥物，有促進(jìn)大腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道屏障功能、防治細(xì)菌易位、利膽、松弛Oddi括約肌、抑制胰液分泌、改善微循環(huán)防止微血栓等作用［6］。每次將大黃粉30g用50℃溫開水150 ml溶化，每天2 次經(jīng)胃管注入，夾管2h后開放胃腸減壓管。本組患者均大黃灌胃，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、拔除胃管后改中藥辨證調(diào)理。

2.5.3 中藥保留灌腸 FAP患者證屬陽明腑實(shí)、氣陰兩虛、氣滯血瘀、氣血兩虛等，治以泄熱通腑、活血行氣、滋陰益氣、清熱解毒、健脾化濕。中藥主要用紅藤、枳殼、芒硝、生大黃、陳皮、黃連、郁金等加減，每次取中藥湯劑200 ml保留灌腸，每日2次。本組患者均予中藥保留灌腸，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、正常排便后停止。

2.5.4 穴位按摩及注射 合谷為手陽明大腸經(jīng)之穴，主治腹痛及便秘；足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，有強(qiáng)壯保健、健脾強(qiáng)胃、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的功能。按摩合谷和足三里能促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)［7］，兩穴合用作用加倍。新斯的明足三里穴位注射能促進(jìn)小腸、大腸，尤其是結(jié)腸的蠕動(dòng)。本組患者均予按摩合谷、足三里穴，每日2次，每次10～15min，新斯的明0.5～1mg雙側(cè)足三里穴位注射，每日1次，穴位按摩在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后停止，穴位注射7d 為1療程，每例患者治療1療程。

2.6 腹腔減壓護(hù)理 早期手術(shù)減壓是治療FAP的重要措施。術(shù)中通常在小網(wǎng)膜腔和腹膜后間隙留置多根引流管，以備術(shù)后灌洗、引流，達(dá)到清理胰周和腹膜后間隙壞死組織目的。妥善固定各引流管，每根引流管均標(biāo)識(shí)明確，正確記錄引流液色、量的變化；腹腔沖洗時(shí)注意無菌操作；引流管周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。本組患者在入院72h 內(nèi)，腹腔內(nèi)壓＞30cmH2O 時(shí)行手術(shù)減壓，術(shù)后留置腹腔引流管10～12根，腹部切口開始采取開放處理，使用無菌3L 袋“臨時(shí)關(guān)腹”保護(hù)，根據(jù)腹腔感染情況及時(shí)調(diào)整引流管的數(shù)量和部位，有2例患者由于引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，固定引流管的縫線斷裂出現(xiàn)引流管脫管，9例患者均未出現(xiàn)引流管周圍皮膚潰瘍。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 疾病初期按醫(yī)囑采取腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和血糖的變化，病情許可，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。本組患者術(shù)中均放置空腸造瘺管，待腸道功能恢復(fù)后先用等滲鹽水250ml，以50ml／h經(jīng)空腸造瘺管試灌，灌注后患者無腹痛情況，次日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液200ml經(jīng)空腸造瘺管20 ml／h泵入，根據(jù)患者有無腹痛、腹脹及排便情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液至1 500ml，按100ml／h泵入，每8h 用溫開水脈沖式?jīng)_洗空腸造瘺管以防堵管，每天更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器，在近空腸端使用加溫器，以防冷營(yíng)養(yǎng)液刺激腸蠕動(dòng)，使患者不適。

3 小 結(jié)

FAP病情發(fā)展迅猛，早期實(shí)施中西結(jié)合治療，可降低死亡率。注意觀察患者生命體征及腹腔內(nèi)壓的變化，做好機(jī)械通氣及血液凈化護(hù)理，加強(qiáng)中藥灌胃、灌腸、敷神厥穴及穴位按摩、穴位注射等中醫(yī)治療護(hù)理，做好腹腔減壓護(hù)理，重視對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，是提高FAP搶救成功率的保障。

［1］姚成禮，龔平明，胡乃東，等.暴發(fā)性胰腺炎的個(gè)體化治療（附26例報(bào)告）［J］.中外醫(yī)療，2010，29（20）：63.

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［7］俞偉珍，王亞蓮，唐喜珍，等.足部按摩結(jié)合穴位按揉對(duì)胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)影響的研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（8）：507－509.