王克志

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤27400）

主動脈夾層伴急性前壁心肌梗死1例

王克志

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤27400）

主動脈夾層/并發(fā)癥；急性心肌梗死/并發(fā)癥;病例報告

患者女，62歲，因胸骨后及劍突下持續(xù)疼痛3 h入院，疼痛呈壓榨性，多汗，向背部及雙上肢放射。入院查體：老年女性，一般情況尚可，Bp 110/70 mmHg,P 60n/分,R 20次/分，T 36.3℃，心界正常，心音低鈍，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，呈吹風(fēng)樣。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹平，觸軟，肝、脾肋緣下未觸及，上腹部壓痛，全腹無反跳痛，雙下肢指壓性凹陷陰性，心電圖顯示V1-4病理性Q波,ST段弓背向上型抬高＞0.2mv，T波終末部分淺倒。既往有高血壓病史十余年，間斷服藥治療，最高達(dá)170/ 100mmHg，血壓控制不理想。擬診為“高血壓病、冠心病、急性前壁心肌梗死”。給臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，抗凝，抗血小板等常規(guī)治療，考慮心率60次/分左右，未給β-R阻滯劑治療。胸骨后壓榨樣疼痛于住院24小時內(nèi)漸緩解，復(fù)查心電圖符合急性前壁心肌梗死心電圖動態(tài)演變，心肌酶學(xué)檢查顯示CK-MB 150 u/L(正常值0～25 u/L)，急性前壁心肌梗死診斷明確；但入院后一周，上腹部疼痛、不適呈持續(xù)性，且陣發(fā)性加重，較劇烈，持續(xù)約1 h左右，經(jīng)止痛等對癥處理后減輕，為明確上腹部疼痛性質(zhì)于住院第八天行經(jīng)心臟及主動脈血管超聲檢查，結(jié)果顯示腹主動脈肝后段內(nèi)徑2.45 cm，下端內(nèi)徑1.7 cm，自肝后段至距腹主動脈分叉1.5 cm處，全程見條狀漂浮強回聲，把腹主動脈分為真假腔，真腔最窄處0.34 cm，假腔最寬1.16 cm。診斷為腹主動脈Debakey III型夾層。給停用抗凝、抗血小板治療，加用β-R阻滯劑減弱心肌收縮力及對癥處理。上腹部不適疼痛逐漸減輕，未再出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部劇痛，住院四周，好轉(zhuǎn)出院。

2討論

主動脈夾層動脈瘤多有高血壓病致主動脈滋養(yǎng)血管玻璃樣變或遺傳因素導(dǎo)致主動脈中層平滑肌和彈性組織退行變，甚至發(fā)生主動脈壁中層囊性壞死。當(dāng)主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損時，血液經(jīng)破口進(jìn)入主動脈中層形成血腫并向遠(yuǎn)端撕裂延伸，可經(jīng)外膜破裂入胸、腹腔或引起心包填塞，導(dǎo)致病人迅速死亡；亦可在撕裂遠(yuǎn)端的任何部位再經(jīng)內(nèi)膜進(jìn)入主動脈真腔得以緩解。其起病急，在二級及以下基層醫(yī)院誤診率和死亡率高，死亡后醫(yī)患糾紛發(fā)生率高。早期診斷及時加強醫(yī)患溝通是減少病死率，化解醫(yī)患矛盾的有效方法。該病起病急，病情兇險多變，其常見的主要臨床表現(xiàn)包括：急性起病，多有高血壓病史多年，早期多伴有明顯的高血壓，一般收縮壓多在

150mmHg以上，疼痛特點為撕裂樣，胸、腹疼伴突出的背、腰部疼痛。其它多變的臨床表現(xiàn)，多與夾層進(jìn)展累及或壓迫不同血管有關(guān)。如累及主動脈根部的I型、II型夾層，可多由于病變波及冠狀動脈開口，亦或局部血栓栓塞冠狀動脈而合并急性心肌梗死使病情復(fù)雜化，國內(nèi)亦有相關(guān)報道，但Ⅲ型夾層合并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死者國內(nèi)未見報道。夾層延伸至主動脈分支如頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血損傷，引起神志模糊，肢體功能障礙，反射異常及大小便不能等。主動脈夾層壓迫腹腔動脈，腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，本例上腹部疼痛不適，陣發(fā)性加重的劇痛⑧考慮與夾層壓迫有關(guān)。盡管主動脈夾層表現(xiàn)復(fù)雜多變，但主動脈壁的撕裂樣疼痛伴突出的背部疼痛及明顯的血壓升高等常見表現(xiàn)是本病早期臨床診斷的重要線索，進(jìn)一步的血管超聲、CT、磁共振等影像學(xué)檢查可明確診斷。因此在臨床工作中提高認(rèn)識和診斷意識，是減少本病誤診，漏診的前提。

本例急性心肌梗死合并有腹主動脈夾層，其發(fā)病后一周內(nèi)血壓一直波動在100～110/60～70mmHg的正常水平，缺乏典型的撕裂樣疼痛和背部疼痛，是本例夾層延誤診斷的主要原因，當(dāng)然急性心梗早期須絕對臥床休息，也是沒能進(jìn)行影像學(xué)檢查的原因之一。對于血壓正常的主動脈夾層，在臨床工作中亦時可見到，應(yīng)注意，切不可因血壓的正常而排除或延誤主動脈夾層的診斷。主動脈夾層的治療以降低并穩(wěn)定血壓，同時聯(lián)合應(yīng)用β-R阻滯劑減弱心肌收縮力阻止夾層的延伸為主，禁用抗凝、抗血小板治療減少夾層破裂機會。該例以急性心肌梗死起病，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5000U iH抗凝及阿司匹林、波立維雙重抗血小板治療一周，未發(fā)生夾層進(jìn)展、破裂致病人死亡實屬幸運。同時也提醒我們在臨床工作中要強化急性心肌梗死可能合并主動脈夾層的診斷意識。同時對那些血壓正常、夾層疼痛癥狀不典型者，盡早行相關(guān)的影像學(xué)檢查明確診斷，避免漏診、誤診主動脈夾層患者。

R542.22;R543.1

：A

：1008-4118（2013）03-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.20

2013-05-22