賴 勇，徐海霞，喬軍選

先天性心臟病（先心?。┌l(fā)病率0.108%~1.38%，我國每年有數(shù)十萬先心病患者出生[1]，很大部分先心病患者需手術(shù)治療。隨著經(jīng)驗的積累、介入材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)，使介入治療得到廣泛開展[2]。2005—2011年筆者所在醫(yī)院共完成經(jīng)導(dǎo)管封堵治療先心病158例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005—2011年經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療158 例，其中室間隔缺損（ventricular septal defect）37 例，動脈導(dǎo)管未閉 （patent ductus arteriosus）58例，房間隔缺損（atrial septal defect）63 例。男 97 例，女 61 例；年齡 4~42 歲，平均8.5歲。動脈導(dǎo)管未閉直徑無限制，房間隔缺損患者均為中央型，缺損直徑<30 mm，室間隔缺損直徑<12 mm，無反向分流，且室間隔缺損局部解剖需滿足以下條件：①室間隔缺損位于膜部；②缺損上緣距主動脈瓣2 mm以上；③室間隔膜部瘤形成未影響右室流出道。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵患者選擇主要經(jīng)心臟超聲篩選，主要觀察以下心臟切面：①左室長軸切面；②主動脈短軸切面；③心尖四腔切面；④劍突下四腔切面；⑤大血管短軸切面。重點觀察室間隔、房間隔缺損邊緣情況，動脈導(dǎo)管未閉大小，形狀。所有158例均應(yīng)用國產(chǎn)Amplatzer封堵器。

1.2 方法 所有158例治療均在全身肝素化（1 mg/kg）下進(jìn)行，超過1 h追加肝素0.1 mg/kg，全程心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。<12歲不能配合的患者給予氯胺酮靜脈麻醉，≥12歲者給予利多卡因局部麻醉。室間隔缺損封堵先穿刺股動靜脈，分別置入動脈鞘保護(hù)血管，豬尾導(dǎo)管送至左室，選擇左室長軸斜位造影，觀察室間隔缺損形態(tài)并測量基底、出口大小及距主動脈瓣距離。用改良豬尾導(dǎo)管或右冠狀動脈導(dǎo)管從左室側(cè)通過室間隔缺損到右室，將超滑軟導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送至肺動脈或上腔靜脈，然后用抓捕器從股靜脈端拉出，建立動靜脈軌道，根據(jù)造影顯示室間隔缺損形態(tài)、分流束直徑、是否有膜部瘤、膜部瘤牢固程度、室間隔缺損基底大小及距主動脈瓣距離等選擇合適的封堵器；選擇對應(yīng)的輸送系統(tǒng)，將輸送鞘從股靜脈側(cè)沿動靜脈軌道送入左室心尖部，沿輸送鞘管將雙盤狀封堵器用推送桿送至左心室釋放前傘，緩慢回撤長鞘和輸送推桿直至前傘直立緊貼室間隔的左心室面，將封堵器腰部卡到缺損部位或膜部瘤破口，經(jīng) TTE及X線觀察，確認(rèn)前傘位置合適，固定輸送推桿后撤長鞘，使后傘在右室面釋放，并且不影響主動脈瓣功能，完成封堵。撤出導(dǎo)管和鞘管壓迫止血。房間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉患者不建軌道，房間隔缺損封堵時將長導(dǎo)管放入左上肺靜脈，然后換加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入輸送鞘管；動脈導(dǎo)管未閉時將長導(dǎo)管絲放于胸主動脈而后送入輸送鞘管。釋放封堵器的方法類似室間隔缺損操作。1.3 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)2 d，口服阿司匹林 3～5 mg/kg·d 抗凝 6 個月。術(shù)后 24 h 及 1、3、6、12 個月，常規(guī)復(fù)查心電圖、胸片及心臟B超，觀察心臟影像大小，肺血多少，封堵器位置形態(tài)，是否有血栓形成，左室舒張末內(nèi)徑變化，以后每年均復(fù)查心電圖及心臟B超。

2 結(jié)果

左室造影提示37例室間隔缺損患者左室造影測量室間隔缺損直徑4~9 mm，平均6.5 mm，其中有膜部瘤形成2例，共用36只雙盤傘封堵器，在降主動脈起始部造影顯示導(dǎo)管直徑在5~12 mm，平均7.5 mm，其中管型51例，漏斗型7例，共用封堵器58個，全部封堵成功。TEE檢查結(jié)果63例房間隔缺損均為中央型，直徑5~20 mm，所有房間隔缺損直徑均由術(shù)前TTE確定。全部158例置入封堵器后未影響二、三尖瓣及主動脈瓣功能，無封堵器脫落等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪復(fù)查，全部158例均閉合良好，無殘余分流。術(shù)后心電圖提示1例室間隔缺損封堵患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3個月隨訪恢復(fù)室性心律，其余患者均為竇性心律。

3 討論

先天性心臟病介入治療有30余年歷史，至1997年Amplazter封堵器問世后，取得快速發(fā)展。目前國產(chǎn)Amplazter封堵器性能可靠，價格相對較低，已為大多數(shù)先天性心臟病患者使用。

動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)是最早采用封堵術(shù)的先天性心臟病，技術(shù)操作簡單并發(fā)癥少。目前對于年齡較大，肺動脈壓較高患者可行試封堵，待肺動脈壓明顯下降后再釋放封堵器。

對于房間隔缺損，介入封堵術(shù)可治療直徑<30 mm缺損，并有房間隔缺損直徑>40 mm封堵成功的報道。主要并發(fā)癥有心臟穿孔致心臟壓塞、封堵器脫落等，由于左心耳壁薄，易被損傷，要注意防止，一旦發(fā)生須立即行心包穿刺引流或開胸手術(shù)；由于房間隔缺損相對較大，特別是在缺損上、下緣較短、較軟時易發(fā)生封堵器脫落，如臨床上懷疑封堵器脫落，須立即開胸手術(shù)。隨著術(shù)前超聲檢查對房間隔缺損的全面了解及封堵技術(shù)不斷改進(jìn)、病例的嚴(yán)格選擇，封堵成功率已明顯提高，封堵器脫落已少見。

室間隔缺損封堵術(shù)近年已廣泛開展，主要適應(yīng)于直徑<10 mm的膜部室間隔缺損；室間隔缺損封堵技術(shù)難度較大，主要操作難點是建立左室—室間隔缺損—右室動靜脈軌道；由于缺損靠近主動脈瓣，封堵器置入后可能影響主動脈瓣關(guān)閉功能；封堵器壓迫致局部組織水腫可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥。室間隔缺損封堵近期療效滿意，但還需要長期的隨訪和觀察，隨著介入治療技術(shù)和裝置的不斷改進(jìn)和成熟，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范操作、密切隨訪，相信并發(fā)癥的發(fā)生將進(jìn)一步降低。

綜合文獻(xiàn)報道及實際操作過程筆者體會，在先天性心臟病介入封堵治療過程中有以下幾點值得注意：①經(jīng)導(dǎo)管介入封堵患者年齡最好>3歲，體重>10 kg，房間隔缺損殘緣>5 mm且邊緣硬度足夠支撐封堵器，室間隔缺損邊緣距主動脈瓣距離要>2 mm；②術(shù)前心臟超聲診斷尤其重要，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該掌握超聲診斷的基本常識，在術(shù)前應(yīng)該親自觀察超聲圖像，明確缺損大小、部位及缺損與臨近組織的關(guān)系；③按導(dǎo)管操作規(guī)范有序進(jìn)行，不急躁，動作輕柔可靠，勿暴力操作，尤其是鞘管進(jìn)入缺損過程中要緩慢推進(jìn)；④及時補(bǔ)充肝素，防止血管及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；排盡鞘管內(nèi)氣體，防止氣栓形成；⑤室間隔缺損膜部瘤有多個開口時應(yīng)注意封堵入口，從較大的開口處建立導(dǎo)絲軌道，以免輸送系統(tǒng)進(jìn)入困難。

綜上所述，先天性心臟病介入治療創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、療效確切、不輸血、術(shù)后恢復(fù)快、價格適中，已成為一種成熟的介入技術(shù)，適應(yīng)于大部分簡單先天性心臟病患者，隨著技術(shù)不斷提高，理想介入器材的國產(chǎn)化及新材料的研制，將使更多的 CHD患者受益。

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