李蘭云，林 茹

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

紫杉醇是從鍛冶紅豆杉樹皮中分離得到的一種四環(huán)二萜化合物，是一種新型的抗微管藥物。1992年12月29日美國FDA正式批準(zhǔn)紫杉醇作為治療晚期卵巢癌的新抗癌藥物，被當(dāng)今世界上公認(rèn)為廣譜，活性最強的抗癌藥物，尤其是對子宮癌、卵巢癌、乳腺癌等惡性腫瘤具有特殊的療效，它的問世被譽為20世紀(jì)90年代國際上抗癌藥三大成就之一［1］。紫杉醇是抗腫瘤藥物，不良反應(yīng)有骨髓抑制、低血壓、肝臟毒性、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)。用藥同時極易發(fā)生過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者迅速死亡。相關(guān)文獻報道過敏反應(yīng)發(fā)生率為53%，其中嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率為2%。故其應(yīng)用過程中的預(yù)防與護理尤為重要。我科56例滴注紫杉醇的患者，其中15例患者出現(xiàn)輕度的過敏反應(yīng)，經(jīng)處理后繼續(xù)完成化療，1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的過敏性休克，經(jīng)積極搶救，病人脫離危險。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我科自2012年1月至2012年10月應(yīng)用紫杉醇治療惡性腫瘤患者56例，其中男20例，女36例，年齡34～72歲，全部病例均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，其中乳腺癌26例，肺癌20例，卵巢癌10例。本組病人均是第一次使用紫杉醇，在紫杉醇的治療過程中，15例出現(xiàn)輕度的過敏反應(yīng)，1例發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

1.2 過敏反應(yīng)的護理:過敏反應(yīng)是此藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，具有可致死性。表現(xiàn)為I型變態(tài)反應(yīng)，主要癥狀為輕者面色潮紅，蕁麻疹;重者可因氣管痙攣引起呼吸困難而危及生命。本組15例發(fā)生過敏反應(yīng)，用藥后10 min胸部、上肢出現(xiàn)蕁麻疹，未發(fā)現(xiàn)其它自覺癥狀。遵醫(yī)囑靜脈追加5 mg地塞米松后癥狀逐漸消失。在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)輸入，完成化療。1例患者在輸注5 min后主訴胸悶，出現(xiàn)煩躁，有窒息感，繼而出現(xiàn)呼吸困難，心電監(jiān)護示血壓下降90/50 mm Hg。立即停止輸注，更換生理鹽水及輸液器保持輸液通暢，給予半臥位，低流量鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，通知醫(yī)生，給予抗休克、抗過敏急救。靜脈注射腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg，肌肉注射非那根25 mg，同時將多巴胺40 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，30 min后患者血壓118/66 mm Hg，2 h后癥狀逐步消失，恢復(fù)正常。

1.3 原因分析

1.3.1 紫杉醇所致的過敏反應(yīng)可能與其溶媒聚氧己基代蓖麻油(CremophorEL)有關(guān)，因該溶媒可誘發(fā)組胺直接釋放。

1.3.2 過敏體質(zhì):15例患者有對花粉、塵螨過敏史，1例患者對青霉素，頭孢類等多種藥物過敏，16例患者均屬于過敏體質(zhì)，容易發(fā)生過敏反應(yīng)。所以在給有過敏史或過敏體質(zhì)的患者使用紫杉醇注射液時，尤其應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥前應(yīng)詳細詢問過敏史，使用時應(yīng)加強監(jiān)測，以確保患者用藥安全。

1.3.3 未重視輸液器具的選擇:紫杉醇與其它藥物不同之處在于不能接觸含聚氯乙烯的塑料制品，只能用玻璃容器或者玻璃注射器存放或抽取藥物。滴注時使用非聚氯乙烯的輸液瓶和輸液器，并通過連接的過濾器(配有0.22 μm孔徑)過濾，防止紫杉醇內(nèi)的細小微粒進入人體，增加致敏機會［5］。臨床通常使用的一次性輸液器和注射器多為聚氯乙烯制品，在輸注紫杉醇時均不可使用，應(yīng)引起足夠的重視。所以輸注紫杉醇注射液時必須使用專用的非聚氯乙烯材料或玻璃的輸液器。56例中，有20例使用普通的聚氯乙烯輸液器，其中16例發(fā)生了過敏性休克。

2 護理及觀察內(nèi)容

2.1 過敏反應(yīng)的預(yù)防

2.1.1 化療前詳細詢問患者過敏史:化療前詳細的詢問患者的既往用藥情況，有無青霉素、磺胺類、頭孢類等藥物過敏，是否屬于過敏體質(zhì)，接受紫杉醇的化療是首次還是再次。并做好記錄。

2.1.2 化療前的心理護理:化療前，護理人員應(yīng)耐心的向患者及家屬解釋化療的目的、方法以及可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，講解過敏反應(yīng)的發(fā)生率、表現(xiàn)及預(yù)防用藥的順序，同時應(yīng)填寫患者知情同意書。告知患者一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，醫(yī)護人員會及時、完善的采取應(yīng)對措施，使患者有安全感，消除其恐懼心理，同時創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，態(tài)度和藹，語言親切，使他們有足夠的心理準(zhǔn)備，保持心情愉快，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者及家屬的配合。

2.1.3 化療前對患者的預(yù)處理:預(yù)處理是預(yù)防過敏反應(yīng)的關(guān)鍵，紫杉醇在使用前必須給予預(yù)防性給藥，在用紫杉醇前12、6 h分別頓服地塞米松20 mg，使用紫杉醇前給予雷尼替丁150 mg、地塞米松10 mg靜滴，肌內(nèi)注射苯海拉明40 mg或者鹽酸異丙嗪25 mg。

2.1.4 化療前護士的準(zhǔn)備:準(zhǔn)備好搶救器材、物品、藥物。護士還應(yīng)詳細的閱讀紫杉醇的藥品說明書，掌握紫杉醇的作用、毒副作用、使用注意事項和預(yù)防處理的方法等知識。熟悉用藥的順序，熟練掌握各項急救藥品、器材的使用方法。

2.1.5 化療藥物的配置:由于紫杉醇不能接觸聚氯乙烯塑料的器械，只能用玻璃容器和玻璃注射器存放和抽取藥液，將所需紫杉醇用生理鹽水500 mL稀釋，用非聚氯乙烯材料的輸液袋和輸液管路，并連接過濾器過濾后靜脈滴注(藥物配制是在化療配置中心配制)。

2.2 化療時的護理

2.2.1 用藥時間應(yīng)合理:化療用藥應(yīng)避開中午或者晚上，選擇在醫(yī)護人員相對較多的時間段(上午或者下午)，以便發(fā)生異常時能迅速組織人員進行搶救。

2.2.2 控制補液滴速:紫杉醇的過敏反應(yīng)幾乎都發(fā)生在用藥的最初1～10 min［6］，所以開始的15 min，輸液速度應(yīng)控制在10～15滴/min，并加強觀察患者反應(yīng)，如無反應(yīng)再將輸液速度調(diào)至40～60滴/min，3～4 h輸完。

2.2.3 及時判斷過敏反應(yīng):紫杉醇的主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，通常在10 min內(nèi)發(fā)生，因此用藥時，床邊備氧氣，心電監(jiān)護儀，急救藥品等，醫(yī)護人員在床邊觀察15～20 min，同時給予心電監(jiān)護，測生命體征q30’×6次，并隨時詢問患者有無不適。用藥過程中加強巡視，密切觀察患者皮膚有無潮紅、皮疹、瘙癢、心悸、胸悶、呼吸困難、血壓下降等過敏反應(yīng)的表現(xiàn)與先兆，以利于及時發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，預(yù)防病情驟變，以免貽誤病情。

2.2.4 搶救時的護理:患者一旦診斷為過敏性休克，立即停止使用紫杉醇，更換輸液導(dǎo)管，并建立另外一條靜脈通道。遵醫(yī)囑從其中一條靜脈通道快速的滴注平衡液500 mL，及時補充有效循環(huán)血容量，從另一條靜脈通路給予腎上腺素、地塞米松、多巴胺等強心升壓抗過敏藥物，并觀察用藥后的反應(yīng)，以便進一步處理。有效靜脈通道的建立、及時而正確的用藥可以提高搶救的成功率。另外密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，直至病情緩解。觀察患者神志、意識、皮膚黏膜色澤和四肢末梢溫度，詢問患者自覺癥狀，及時匯報醫(yī)生，觀察尿量及腎功能的變化，防止發(fā)生腎功能衰竭，監(jiān)測血糖電解質(zhì)及血氣分析，維持水電解質(zhì)平衡。

2.2.5 心理護理:一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，患者會有恐懼、焦慮心理，并伴有瀕死感。因此，護理人員在積極有效搶救者的同時，應(yīng)及時安慰，關(guān)心患者，穩(wěn)定患者的情緒，減輕其緊張、恐懼的心理，調(diào)動患者與疾病抗衡的信心，讓患者感到他人與社會對自己的關(guān)心與支持，幫助患者及早擺脫恐懼等負(fù)性心理，積極配合治療。

3 小結(jié)

紫杉醇易引起變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏性休克，將危及患者生命，所以醫(yī)護人員應(yīng)高度重視其化療過程中的系統(tǒng)護理。在臨床用藥時護理人員應(yīng)重視紫杉醇注射液的過敏反應(yīng)，化療前規(guī)范預(yù)防，化療中嚴(yán)密監(jiān)測，化療后仔細觀察;應(yīng)詳細了解患者的藥物過敏史和過敏性疾病史，對存在過敏史或特異體質(zhì)的患者在用藥時應(yīng)格外謹(jǐn)慎;即使化療前已做常規(guī)預(yù)防，仍需注意過敏反應(yīng)的發(fā)生。其次須掌握藥物過敏反應(yīng)的預(yù)防、臨床表現(xiàn)、救治措施等。15例發(fā)生過敏反應(yīng)的患者中，通過護理人員的精心護理，順利完成化療，1例過敏性休克的患者通過積極搶救轉(zhuǎn)危為安，順利出院。

［1］ 于淼，李輝，劉衛(wèi)東.抗腫瘤藥紫杉醇的不良反應(yīng)及臨床合理用藥分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010(8):1022-1023.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:746.

［3］ 孫曉芙，楊利霞，蔡慧.紫杉醇在腫瘤化療中的應(yīng)用及護理［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(18):123.

［4］ 黃燕，黃潤.紫杉醇致過敏性休克1例急救護理［J］.上海護理，2007(6):71-72.

［5］ 趙更兄.紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療治療卵巢癌的護理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2010(1):47-48.

［6］ 丁有奕，黃渚，王延紅.紫杉醇治療肺癌48例不良反應(yīng)分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18(7):74-75.