牛鳳英

(四川省江油市傳染病醫(yī)院，四川江油621700)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、免縫合、瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，深受患者認(rèn)可［1］，但仍然有8% ～10%的并發(fā)癥發(fā)生率［2］，如出血、膽漏、感染等，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響手術(shù)療效。我院2010年1月至2012年12月開(kāi)展LC術(shù)476例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:476例患者中，男256例，女220例;年齡25～72歲，平均45.5歲;膽囊結(jié)石412例，膽囊息肉43例，急性結(jié)石性膽囊炎21例。

1.2 手術(shù)方法:476例患者均在電子腹腔鏡下手術(shù)。手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，電子腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部3個(gè)或4個(gè)穿刺孔進(jìn)行，手術(shù)時(shí)腹內(nèi)氣壓保持在12～15 mm Hg。

1.3 結(jié)果:476例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中術(shù)后出血1例，膽漏1例，惡心、嘔吐5例，經(jīng)積極治療、護(hù)理，均痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 一般護(hù)理:術(shù)后病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min，保持血氧飽和度(SpO2)在95%以上，平臥6 h，可下床入廁，24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，6 h內(nèi)每隔15～30 min測(cè)生命體征1次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以預(yù)防手術(shù)后感染，給予補(bǔ)液，以維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后當(dāng)天禁食，第2天進(jìn)低脂流食或半流食。

2.2 腹腔內(nèi)出血:為腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，多為鈦夾脫落、膽囊床止血不佳等造成［3-4］。一旦發(fā)生，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需要密切觀察。術(shù)后每半小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄1次血壓、脈搏，6～8 h內(nèi)觀察患者有無(wú)出血表現(xiàn)，如腹部壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音、腹腔引流液性質(zhì)等。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生，給予及時(shí)處理。本組發(fā)生腹腔內(nèi)出血1例，為術(shù)后腹膜引流管引流出血性液體逐漸增加，術(shù)后2 h約引流200 mL，色深、質(zhì)稠，及時(shí)告知醫(yī)生，再次手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽囊床滲血，予以止血處理，術(shù)后1周痊愈出院。

2.3 疼痛:LC術(shù)后1～2 d可因二氧化碳(CO2)氣體導(dǎo)致皮下氣腫引起反射性肩背疼痛。一般2～3 d可自行緩解，術(shù)中盡量降低腹腔內(nèi)CO2壓力，縮短手術(shù)時(shí)間等可預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生［5］。腹腔鏡手術(shù)切口小，疼痛較輕，一般不需特殊處理。針對(duì)疼痛患者，護(hù)士要做好心理護(hù)理，向患者解釋引起疼痛的原因，緩解患者焦慮情緒，協(xié)助患者改變一下體位，均可減輕疼痛。本組患者術(shù)后疼痛均不明顯。

2.4 皮下氣腫:LC需用CO2建立人工氣腹，如果刺穿腹膜就注氣或氣壓過(guò)大、速度過(guò)快，氣體從針孔處彌散至皮下就有可能形成皮下氣腫。皮下積氣無(wú)需特殊處理，術(shù)中注意氣腹壓力，術(shù)后半臥位可預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生皮下氣腫，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者及家屬說(shuō)明這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及其可逆性，使患者消除顧慮，配合治療。本組患者均未發(fā)生皮下氣腫。

2.5 膽漏:膽漏是LC最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如未能及早發(fā)現(xiàn)并正確處理，將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果［6］。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛伴有惡心、嘔吐等。引流管是引流殘端的膽汁、滲出液，其性狀及量是診斷膽漏、出血的直接依據(jù)，護(hù)士應(yīng)了解腹腔引流管的放置部位，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓。密切觀察引流液的色、量、性狀，超過(guò)150 mL，且為膽汁性，考慮有膽漏，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。本組1例患者出現(xiàn)膽汁漏，是術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流管有少量膽汁流出，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)為膽汁漏，經(jīng)抗感染治療后痊愈出院。

2.6 惡心、嘔吐:術(shù)中CO2導(dǎo)致腹壓增高，刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，使傳入迷走神經(jīng)興奮性增高，催吐中樞興奮，引起惡心、嘔吐。此外，術(shù)中靜脈輸注的芬太尼、普魯卡因等均可刺激嘔吐中樞引起嘔吐，術(shù)后應(yīng)用哌替啶等鎮(zhèn)痛藥也可引起嘔吐，常在術(shù)后出現(xiàn)，持續(xù)1～3 h后自行消失。當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予心理護(hù)理，觀察嘔吐程度及嘔吐物的性狀，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給予止吐藥處理。本組有5例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，給予心理安慰，肌肉注射甲氧氯普胺等對(duì)癥治療均緩解。

3 小結(jié)

LC術(shù)具有微創(chuàng)、操作直觀簡(jiǎn)便、痛苦小以及術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被臨床上作為膽囊疾病治療的首選方案，但其尚存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥［7］，且并發(fā)癥種類呈多樣化趨勢(shì)。因此，對(duì)LC術(shù)后患者，護(hù)士要加強(qiáng)病情觀察，制定周密、細(xì)致的護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的反饋信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極防范并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 陳榮霞.134例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(10):1271.

［2］ 韋桂源.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(10B):44-45.

［3］ 張國(guó)虹，米衛(wèi)平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23(10B):2687.

［4］ 趙亞芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)96例患者圍術(shù)期的護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19(2):123-124.

［5］ 江躍華.腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:222-224.

［6］ 李洪偉，劉璐慶，肖丹宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷和治療［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6):557-558.

［7］ 桂芳頻.循證護(hù)理在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(23):120-123.