血?dú)馑釅A分析的質(zhì)量控制

黃麗英，覃海燕，梁勇彪

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧530031)

·質(zhì)量控制·

血?dú)馑釅A分析的質(zhì)量控制

黃麗英，覃海燕，梁勇彪

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧530031)

血?dú)馑釅A分析是當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)不可缺少的檢驗(yàn)之一,對(duì)患者的診療監(jiān)護(hù)具有重要作用,其結(jié)果的準(zhǔn)確性關(guān)系重大。要獲得準(zhǔn)確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,需有高精密度儀器;做好室內(nèi)質(zhì)控并參加外部室間質(zhì)評(píng);血樣的采集、處理和運(yùn)輸也是分析結(jié)果正確與否的關(guān)鍵因素,因此,做好分析前、中、后的質(zhì)量控制才能確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

血?dú)?；酸堿分析；質(zhì)量控制

血?dú)馑釅A分析是當(dāng)今臨床急救醫(yī)學(xué)中不可缺少的檢驗(yàn)之一,對(duì)臨床的診斷和治療、危重病人的搶救和監(jiān)護(hù),都具有重要的指導(dǎo)作用,故結(jié)果的準(zhǔn)確性對(duì)臨床準(zhǔn)確的判斷和治療顯得舉足輕重[1]。然而,血?dú)夥治鼋Y(jié)果影響因素眾多,要獲得準(zhǔn)確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,需有高精密度的儀器;作好室內(nèi)質(zhì)控參與室間質(zhì)評(píng);血標(biāo)本的采集處理和運(yùn)輸也是關(guān)鍵因素之一。據(jù)資料研究表明,分析前階段是造成血?dú)夥治鼋Y(jié)果發(fā)生偏差的最大原因,是最薄弱的環(huán)節(jié),錯(cuò)誤的采血和處理會(huì)引起血?dú)饨Y(jié)果決定性的錯(cuò)誤[2，3]。正如美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)所描述的“一個(gè)不正確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)患者的診斷和治療比沒有檢測(cè)結(jié)果更糟糕”。臨床上由于標(biāo)本采集與保存不當(dāng)而造成的誤差并不罕見。現(xiàn)將影響血?dú)夥治龅囊蛩丶捌滟|(zhì)量控制綜述如下。

1 分析前的質(zhì)量控制

1.1 病人的準(zhǔn)備病人應(yīng)處于安靜、呼吸穩(wěn)定的狀態(tài),穿刺時(shí)應(yīng)盡量減少病人的疼痛感,避免各種因素導(dǎo)致呼吸過度或屏氣而引起的血?dú)庹`差[4]。血液中pH、PO2、PCO2特別是PO2均為不穩(wěn)定性參數(shù),易受外部因素影響而發(fā)生迅速變化,這種變化有些并非疾病引起,病人緊張焦慮可引起呼吸和心率的變化,呼吸急促可使pH和PO2增加、PCO2減少;反之,如果患者瞬間屏氣,會(huì)使pH和PO2下降,PCO2增加。

1.2 動(dòng)脈血與靜脈血的選擇動(dòng)靜脈血在酸堿度及各種氣體含量方面存在很大的差異,靜脈血的血?dú)鈪⒖贾狄膊蝗鐒?dòng)脈血穩(wěn)定,因此臨床上進(jìn)行血?dú)夥治鰴z驗(yàn)時(shí)多采用動(dòng)脈血[5]。靜脈血經(jīng)過身體的代謝,血?dú)庵笜?biāo)差異較大,一旦誤取靜脈血,結(jié)果會(huì)出現(xiàn)很大誤差,甚至?xí)霈F(xiàn)對(duì)病情的錯(cuò)誤判斷。

1.3 采血部位目前臨床上做血?dú)夥治鐾ǔＴ跇飫?dòng)脈處采集血液。如橈動(dòng)脈穿刺不成功,則可選擇肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。采血時(shí)血液最好是自動(dòng)流入注射器內(nèi),不要用力抽取,以免注射器負(fù)壓太大引起氣泡產(chǎn)生?？諝庵械腜O2高于血液,PCO2低于血液,根據(jù)氣體運(yùn)動(dòng)規(guī)律,高壓流向低壓,血液中氣體與空氣進(jìn)行平衡,而使血液中PO2升高, PCO2下降。采血時(shí)如產(chǎn)生氣泡,先排氣泡后封口混勻,這樣處理對(duì)結(jié)果影響較小。

1.4 抗凝劑的選擇與用量現(xiàn)臨床多用肝素鈉抗凝,濃度為1000U/ml[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道濃度為1000U/ ml的肝素液pH為7.229,有比其它濃度肝素更接近正常人血液pH和良好抗凝效果等優(yōu)點(diǎn)。肝素用量的多少至關(guān)重要,有研究表明肝素用量過多可以造成所有項(xiàng)目的偏差,而且有的項(xiàng)目偏差非常大,肝素用量過少又可造成血液抗凝不全無法檢測(cè)。因此必須強(qiáng)調(diào)肝素用量的恰當(dāng),常規(guī)的做法是用2~5ml注射器抽取0.5ml肝素鈉溶液(肝素鈉濃度1000U/ml)上下推拉注射器活塞幾次充分濕潤注射器內(nèi)腔,然后推出多余肝素鈉,空針?biāo)狼恢辛粝碌母嗡?約0.1ml)足以抗凝5ml全血。在此還要強(qiáng)調(diào)采血量不能少于1.5ml,因?yàn)楦嗡亓恳欢?血液量少就意味著肝素比例增大,檢測(cè)結(jié)果會(huì)受到一定程度的影響。現(xiàn)在市場(chǎng)上有專門的血?dú)夥治鰳?biāo)本采集器,能減少由于個(gè)人技術(shù)不同導(dǎo)致的人為誤差,但成本較高。

1.5 確保密閉抽完血將離體的針頭立即刺入橡皮塞隔絕空氣,檢查注射器內(nèi)是否有氣泡,若有則立即排除,并將注射器在手中慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)混勻,充分抗凝防止血液凝固。凝血樣本會(huì)堵塞儀器管道,切忌分析。

1.6 標(biāo)本的運(yùn)轉(zhuǎn)與儲(chǔ)存抽血后立即送檢,不宜存放,如因特殊情況不能馬上送檢,應(yīng)將標(biāo)本置4℃冰箱中保存,但時(shí)間不應(yīng)超過2h[6]。血樣本送檢時(shí)間對(duì)其結(jié)果有較大影響,一般從采集標(biāo)本到完成測(cè)定,期間不超過30 min,大體上不會(huì)對(duì)臨床診斷造成太大影響。動(dòng)脈血?dú)夥治鰠⒖贾捣秶鷓H7.35~ 7.45,PCO235~45mmHg,PO280~100mmHg,血樣本放置時(shí)間越長,pH、PCO2、PO2等數(shù)值越會(huì)有不同程度的改變。pH值呈逐漸下降趨勢(shì),PCO2、PO2數(shù)值呈逐漸上升趨勢(shì)。造成pH值下降,PCO2、PO2上升的原因是:在與空氣隔絕條件下的血液中,細(xì)胞代謝仍在進(jìn)行,消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳及有機(jī)酸,而PO2上升可能是空氣中的氧分壓高于血液的氧分壓,空氣中氧擴(kuò)散入血液的程度大于細(xì)胞代謝消耗氧的程度。在室溫下,不同時(shí)間的檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響不同,對(duì)PO2影響最明顯,pH值次之,PCO2影響最小。

1.7 校正參數(shù)的影響儀器默認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài):溫度37℃、FIO221%、Hb 150 g/L。溫度會(huì)影響pH、PCO2和PO2的測(cè)定值。文獻(xiàn)資料表明患者體溫高于37℃,每增加1℃,PO2將增加7.2%,PCO2增加4.4%, pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí),對(duì)pH和PCO2影響不明顯,而對(duì)PO2影響較顯著。體溫每降低1℃, PO2將降低7.2%。FIO2的變化影響肺泡-動(dòng)脈氧分壓差［PO2(A-a)］及動(dòng)脈-肺泡氧分壓比值［PO2(a/ A)］,它們是一組計(jì)算值,是判斷肺換氣功能的重要依據(jù)。不同F(xiàn)IO2對(duì)PO2(A-a)和PO2(a/A)有顯著的影響。Hb與BE、O2CT有關(guān),其中對(duì)血氧含量(O2CT)影響較大。O2CT反映了循環(huán)血液的實(shí)際含氧量,其變量值為直接測(cè)量的pH、PCO2、PO2值與Hb的乘積進(jìn)行計(jì)算而得出結(jié)果,當(dāng)Hb升高時(shí),O2CT升高;反之則降低。所以,臨床送檢血?dú)鈽?biāo)本時(shí),申請(qǐng)單上要注明采血時(shí)患者體溫、Hb及FIO2,檢測(cè)時(shí)正確輸入這些參數(shù),才可得到準(zhǔn)確可靠的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2 分析中的質(zhì)量控制

2.1 儀器的正常維護(hù)、校準(zhǔn)儀器固定設(shè)定的定標(biāo)程序,不能隨意修改或取消,也不能以定標(biāo)取代質(zhì)控,儀器內(nèi)部設(shè)定的定標(biāo)是為了檢查儀器各部件的性能是否在設(shè)定的允許范圍內(nèi),是對(duì)其穩(wěn)定性、有效性的的評(píng)價(jià);而做質(zhì)控,則是對(duì)儀器系統(tǒng)穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性的考核。只有定標(biāo)通過,質(zhì)控才能有效進(jìn)行,也只有質(zhì)控在控,才能保證檢測(cè)結(jié)果的可靠性。

2.2 定時(shí)做好室內(nèi)質(zhì)控，按時(shí)參加衛(wèi)生部和省臨檢中心室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度,并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變,提高常規(guī)測(cè)定批內(nèi)或批間檢測(cè)結(jié)果的一致性[7]。參加室間質(zhì)評(píng)的主要目的是驗(yàn)證結(jié)果是否準(zhǔn)確,提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量,增加信心,避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛和法律訴訟。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)保證了檢驗(yàn)結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度。

2.3 做好儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)工作定期進(jìn)行管路的清潔、去蛋白和電極的清潔保養(yǎng)、電極膜更換和各種維護(hù)。保證儀器正常運(yùn)行。

2.4 分析過程中的注意事項(xiàng)樣本測(cè)試以急診方式完成,隨來隨測(cè),15min內(nèi)完成。收到樣本后先檢查標(biāo)本是否合格,觀察注射器針頭是否密封好;注射器內(nèi)是否有血凝塊或氣泡;抽血量是否合格;測(cè)定前標(biāo)本一定要充分混勻;吸樣前先排除注射器前頭少量血液,避免吸到微凝塊,堵塞管路系統(tǒng)。吸樣時(shí)使針口處在標(biāo)本中間位置,避免吸空或吸樣不暢。如特殊原因不能及時(shí)測(cè)定,應(yīng)放在4℃冰箱保存,儲(chǔ)存時(shí)間不超過2h,放在冰箱保存的標(biāo)本測(cè)定時(shí)應(yīng)在室溫放置一段時(shí)間,使其溫度升高,以免與pH電極溫差過大,影響測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性。準(zhǔn)確輸入病人采血時(shí)的體溫、FIO2及Hb濃度三個(gè)校正參數(shù)。

3 分析后的控制

血?dú)饨Y(jié)果出來后,檢驗(yàn)人員應(yīng)檢查各項(xiàng)指標(biāo),自己進(jìn)行合理的分析判斷,當(dāng)有明顯異常結(jié)果時(shí),及時(shí)和臨床取得聯(lián)系,排除標(biāo)本采集送檢過程中的非常規(guī)因素。

綜上,血?dú)馑釅A分析作為搶救治療監(jiān)護(hù)危重患者的重要檢測(cè)項(xiàng)目,影響因素較多,從標(biāo)本采集、抗凝、存放溫度、送檢時(shí)間及儀器本身的調(diào)校等,只要某一環(huán)節(jié)有所疏忽,就可影響到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。因此,全面的質(zhì)量控制工作十分重要,各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān),才能取得準(zhǔn)確可靠的結(jié)果。

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A

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